Анастомоз кишечнику: типи кишкових анастомозів, ускладнення

Зміст

• Які види анастомозів використовуються в хірургії?
• Яким має бути анастомоз?
• Опис і характеристика суті анастомозів
• Попередження ускладнень
• Сучасні способи захисту анастомозів
• Післяопераційний атонічний запор
• Раннє лікування анастомозита
• Якщо формується непрохідність кишечника
• Технічні причини

В анатомії природними анастомозами називаються протоки великих і дрібних судин з метою посилення кровопостачання органу або його підтримки при тромбозі одного з напрямків кровотоку. Анастомоз кишечнику — штучне з’єднання, створене хірургом, двох кінців кишкової трубки або кишки і порожнистого органа (шлунка).

Мета створення такої структури:

• забезпечення проходження харчової грудки в більш нижні відділи для безперервності травного процесу;
• формування обхідного шляху при механічній перешкоді і неможливості його видалення.

Операції дозволяють врятувати безліч пацієнтів, забезпечити їм досить гарне самопочуття або надати допомогу для продовження життя у разі неоперабельної пухлини.

Які види анастомозів використовуються в хірургії?

Сполученими частинами розрізняють анастомоз:

• пищеводнокишечный – між кінцем стравоходу та дванадцятипалої кишкою обминаючи шлунок;
• шлунковокишкових (гастроэнтероанастомоз) – між шлунком і кишкою;
• межкишечные.

Третій варіант – обов’язковий компонент більшості операцій на кишечнику. Серед цього виду виділяють анастомози:

• тонкотолстокишечный,
• тонкотонкокишечный,
• толстотолстокишечный.

Крім того, в абдомінальній хірургії (розділ пов’язаний з операціями на органах живота) прийнято в залежності від техніки виконання з’єднання приводить і відводить ділянок розрізняти певні види анастомозів:

• кінець у кінець;
• бік у бік;
• кінець у бік;
• пліч-в кінець.

Яким має бути анастомоз?

Створений анастомоз повинен відповідати очікуваним функціональним цілям інакше немає сенсу оперувати хворого. Основними вимогами є:

• забезпечення достатньої ширини просвіту, щоб звуження не перешкоджало проходження вмісту;
• відсутність або мінімальне втручання в механізм перистальтики (скорочення м’язів кишечника);
• повна герметичність швів, що забезпечують з’єднання.

Якщо один фахівець не може вирішити, як вчинити з пацієнтом, збирають консиліум

Хірургові важливо не тільки визначити, який вид анастомозу буде накладено, але і яким швом скріплювати кінці. При цьому враховуються:

• відділ кишечника і його анатомічні особливості;
• наявність запальних ознак в місці операції;
• кишкові анастомози вимагають попередньої оцінки життєздатності стінки, лікар уважно досліджує її за кольором, можливості скорочуватися.

Найбільш часто використовуються класичні шви:

• Гамбія або вузловий – проколи голки роблять через підслизовий і м’язовий шари не захоплюючи слизистий;
• Ламбера – зшивається серозна оболонка (зовнішня по відношенню до кишкової стінки) і м’язовий шар.

Опис і характеристика суті анастомозів

Формування анастомозу кишечника, як правило, передує видалення частини кишки (резекція). Далі виникає необхідність з’єднати приводить і відводить кінці.

Тип «кінець в кінець»

Використовується для зшивання двох однакових відрізків товстої кишки або тонкою. Виконується двох– або трехрядным швом. Вважається найбільш вигідним з точки зору дотримання анатомічних особливостей і функцій. Але технічно складний для виконання.

Умовою з’єднання є відсутність великої різниці в діаметрі подібних ділянок. Той кінець, який менше за просвіту, надрізається для повної відповідності. Спосіб використовується після резекції сигмовидної кишки, в лікуванні кишкової непрохідності.

Спочатку формується задня стінка анастомозу, потім — передня

Анастомоз «кінець у бік»

Метод застосовується для з’єднання ділянок тонкої кишки або з одного боку – тонким, з іншого – толстой. Зазвичай підшивається тонка кишка до бічній стороні стінки товстого кишечника. Передбачає 2 етапи:

На першому етапі утворюють щільну куксу з кінця відвідної кишки. Інший (відкритий) кінець прикладається до передбачуваного місця анастомозу збоку і підшивається по задній стінці швом Ламбера.

Потім робиться надріз уздовж відвідної кишки по довжині дорівнює діаметру приводить ділянки і прошивають безперервним швом передню стінку.

Застосовується при різних складних операціях, наприклад, після повного видалення (екстирпації) стравоходу з сусідніми лімфовузлами і жировою клітковиною.

Тип «бік у бік»

Відрізняється від попередніх варіантів попередніми «глухим» закриттям дворядним швом і формуванням кукс з з’єднуються кишкових петель. Кінець, вище розташованої кукси, бічною поверхнею з’єднується з нижніми ділянкою швом Ламбера, який за довжиною в 2 рази більше діаметра просвіту. Вважається, що технічно виконання такого анастомозу найбільш легке.

Може застосовуватися як між однорідними відділами кишечнику, так і для зв’язку різнорідних ділянок. Основні показання:

• необхідність резекції великого ділянки;
• небезпека перерозтягнення в зоні анастомозу;
• малий діаметр з’єднувальних ділянок;
• формування сполучення між тонкою кишкою і шлунком.

До переваг методу відносять:

• відсутність необхідності в зашиванні брыжеек різних ділянок;
• щільне з’єднання;
• гарантоване попередження утворення кишкового свища.

При анастомозе «бік у бік» попереднє створення кукс відноситься до недоліків методики

Тип «бік у кінець»
Якщо вибрано цей вид анастомозу, це означає, що хірург передбачає вшити кінець органу або кишечника після резекції у створений отвір на бічній поверхні приводить кишкової петлі. Частіше застосовують після резекції правої половини товстого кишечника для з’єднання тонкої і товстої кишки.

З’єднання може мати поздовжнє або поперечне (більш переважний) напрямок по відношенню до головної осі. У разі поперечного анастомозу перетинається менше м’язових волокон. Це не порушує хвилю перистальтики.

Попередження ускладнень

Ускладненнями анастомозів можуть бути:

• розбіжність швів;
• запалення в зоні анастомозу (анастомозу);
• кровотеча з пошкоджених судин;
• формування норицевих ходів;
• освіта звуження з кишковою непрохідністю.

Щоб уникнути спайок і попадання кишкового вмісту в черевну порожнину:

• ділянка операції обкладається серветками;
• розріз для зшивання кінців здійснюється після перетискання кишкової петлі спеціальними кишковими жомами і видавлювання вмісту;
• ушивається надріз брижових краю («вікна»);
• пальпаторно визначається прохідність створеного анастомозу до завершення операції;
• в післяопераційному періоді призначаються антибіотики широкого спектра;
• в курс реабілітації обов’язково входить дієта, лікувальна фізкультура і дихальна гімнастика.

Сучасні способи захисту анастомозів

В найближчому післяопераційному періоді можливий розвиток анастомозита. Його причиною вважають:

• запальну реакцію на шовний матеріал;
• активацію умовно патогенної флори кишечника.

Запалення в області анастомозу тягне за собою неспроможність швів, тому так важливо захистити область оперативного втручання.

Для подальшого лікування рубцевого звуження стравохідного анастомозу застосовують установку з допомогою ендоскопа поліестерових стентів (розширюються трубок, що підтримують стінки в розширеному стані).

З метою зміцнення швів в абдомінальній хірургії використовуються аутотрансплантаты (підшивання власних тканин):

• з очеревини;
• сальника;
• жирових підвісок;
• брижових клаптя;
• серозно-м’язового клаптя стінки шлунка.

Однак, багато хірурги обмежують використання сальника і очеревини на живильної ніжці з кровоснабжаемым посудиною тільки останнім етапом резекції товстої кишки, оскільки вважають наведені способи причиною післяопераційних гнійних та спайкових процесів.

Процес накладання анастомозу – копітка робота

Великим схваленням користуються різні протектори з лікарських наповненням для придушення місцевого запалення. До них відноситься клей з біосумісним антимікробну вмістом. У нього для захисної функції включені:

• колаген;
• ефіри целюлози;
• полівінілпіролідон (біополімер);
• Сангвиритрин.

А також антибіотики і антисептик:

• Канаміцин;
• Цефамезин;
• Діоксидин.

Хірургічний клей стає жорстким при твердінні, тому можливе звуження анастомозу. Більш перспективними вважаються гелі та розчини гіалуронової кислоти. Ця речовина являє собою природний полісахарид, виділяється органічними тканинами і деякими бактеріями. Входить до складу клітинної стінки кишечника, тому ідеально для прискорення регенерації тканин анастомозу, не викликає запалення.

Гіалуронова кислота включена в біосумісні саморассасывающиеся плівки. Пропонується модифікація її з’єднання з 5-аміносаліцилової кислоти (речовина відноситься до класу нестероїдних протизапальних засобів).

Незважаючи на захист і досить розроблену техніку хірургічних втручань, частина пацієнтів потребує лікування після операції з технікою анастомозірованія. Розглянемо заходи щодо терапії деяких з них.

Кишковий жом накладено по поздовжній осі, що дозволяє безпечно виділити необхідний для резекції ділянку

Післяопераційний атонічний запор

Особливо часто копростаз (застій калу) з’являється у літніх хворих. Навіть нетривалий постільний режим і дієта у них порушують функцію кишечника. Запор може носити характер спастичного або атонічного. Втрата тонусу знімається по мірі розширення дієти і підвищення фізичної активності.

Для стимуляції кишечника на 3-4 день призначають очисну клізму в невеликому обсязі з гіпертонічним сольовим розчином. Якщо пацієнтові необхідно тривале виключення прийому їжі, то застосовують всередину вазелінове масло або Мукофальк.

При спастичному запорі необхідно:

• зняти біль медикаментами з аналгетичну дію у вигляді ректальних свічок;
• знизити тонус сфінктерів прямої кишки за допомогою препаратів спазмолітичну групи (Но-шпи, Папаверину);
• для розм’якшення калових мас роблять мікроклізми з теплого вазелінового масла на розчині фурациліну.

Стимуляцію стільця можна проводити з дозволу лікаря проносними засобами різного механізму дії.

Секреторно-противовсасывающими вважаються:

• листя сени,
• кора крушини,
• корінь ревеню,
• Бісакодил,
• рицинова олія,
• Гуталакс.

Осмотичним дією володіють:

• глауберова і карловарська сіль;
• сульфат магнію;
• лактоза і лактулеза;
• Манітол;
• Гліцерин.

Проносні, збільшують кількість клітковини в товстій кишці — Мукофальк.

Раннє лікування анастомозита

Для зняття запалення і набряку в зоні швів призначають:

• антибіотики (Левоміцетин, аміноглікозиди);
• при локалізації в прямій кишці – мікроклізми з теплого фурациліну або шляхом встановлення тонкого зонда;
• м’які проносні на основі вазелінової олії;
• пацієнтам рекомендується прийом до 2 л рідини, включаючи кефір, морс, кисіль, компот для стимуляції пасажу кишкового вмісту.

Якщо формується непрохідність кишечника

Виникнення непрохідності може викликати набряклість зони анастомозу, рубцеве звуження. У випадку гострих симптомів проводиться повторна лапаротомія (розріз в області живота і розтин черевної порожнини) з усуненням патології.

При хронічній непрохідності у віддаленому післяопераційному періоді призначається інтенсивна антибактеріальна терапія, зняття інтоксикації. Пацієнт обстежується з метою вирішення питання про необхідність оперативного втручання.

Будь-які ускладнення вимагають проведення лікування

Технічні причини

Іноді ускладнення пов’язані з невмілим або недостатньо кваліфікованим проведенням операції. До цього призводить надмірне натягнення шовного матеріалу, зайве накладення багаторядних швів. У місці з’єднання випадає фібрин і формується механічна непрохідність.

Анастомози кишечника вимагають дотримання техніки операції, уважного обліку стану тканин, майстерності хірурга. Їх накладають в результаті хірургічного втручання при відсутності консервативних способів лікування основного захворювання.