Гастрит        28 Лютого 2018        355         0

Анастомоз кишечнику: типи кишкових анастомозів, ускладнення

Зміст

  • Які види анастомозів використовуються в хірургії?
  • Яким має бути анастомоз?
  • Опис і характеристика суті анастомозів
  • Попередження ускладнень
  • Сучасні способи захисту анастомозів
  • Післяопераційний атонічний запор
  • Раннє лікування анастомозита
  • Якщо формується непрохідність кишечника
  • Технічні причини

В анатомії природними анастомозами називаються протоки великих і дрібних судин з метою посилення кровопостачання органу або його підтримки при тромбозі одного з напрямків кровотоку. Анастомоз кишечнику — штучне з’єднання, створене хірургом, двох кінців кишкової трубки або кишки і порожнистого органа (шлунка).

Мета створення такої структури:

  • забезпечення проходження харчової грудки в більш нижні відділи для безперервності травного процесу;
  • формування обхідного шляху при механічній перешкоді і неможливості його видалення.

Операції дозволяють врятувати безліч пацієнтів, забезпечити їм досить гарне самопочуття або надати допомогу для продовження життя у разі неоперабельної пухлини.

Які види анастомозів використовуються в хірургії?

Сполученими частинами розрізняють анастомоз:

  • пищеводнокишечный – між кінцем стравоходу та дванадцятипалої кишкою обминаючи шлунок;
  • шлунковокишкових (гастроэнтероанастомоз) – між шлунком і кишкою;
  • межкишечные.

Третій варіант – обов’язковий компонент більшості операцій на кишечнику. Серед цього виду виділяють анастомози:

  • тонкотолстокишечный,
  • тонкотонкокишечный,
  • толстотолстокишечный.

Крім того, в абдомінальній хірургії (розділ пов’язаний з операціями на органах живота) прийнято в залежності від техніки виконання з’єднання приводить і відводить ділянок розрізняти певні види анастомозів:

  • кінець у кінець;
  • бік у бік;
  • кінець у бік;
  • пліч-в кінець.

Яким має бути анастомоз?

Створений анастомоз повинен відповідати очікуваним функціональним цілям інакше немає сенсу оперувати хворого. Основними вимогами є:

  • забезпечення достатньої ширини просвіту, щоб звуження не перешкоджало проходження вмісту;
  • відсутність або мінімальне втручання в механізм перистальтики (скорочення м’язів кишечника);
  • повна герметичність швів, що забезпечують з’єднання.

Анастомоз кишечнику: типи кишкових анастомозів, ускладнення
Якщо один фахівець не може вирішити, як вчинити з пацієнтом, збирають консиліум

Хірургові важливо не тільки визначити, який вид анастомозу буде накладено, але і яким швом скріплювати кінці. При цьому враховуються:

  • відділ кишечника і його анатомічні особливості;
  • наявність запальних ознак в місці операції;
  • кишкові анастомози вимагають попередньої оцінки життєздатності стінки, лікар уважно досліджує її за кольором, можливості скорочуватися.

Найбільш часто використовуються класичні шви:

  • Гамбія або вузловий – проколи голки роблять через підслизовий і м’язовий шари не захоплюючи слизистий;
  • Ламбера – зшивається серозна оболонка (зовнішня по відношенню до кишкової стінки) і м’язовий шар.

Опис і характеристика суті анастомозів

Формування анастомозу кишечника, як правило, передує видалення частини кишки (резекція). Далі виникає необхідність з’єднати приводить і відводить кінці.

Тип «кінець в кінець»

Використовується для зшивання двох однакових відрізків товстої кишки або тонкою. Виконується двох– або трехрядным швом. Вважається найбільш вигідним з точки зору дотримання анатомічних особливостей і функцій. Але технічно складний для виконання.

Умовою з’єднання є відсутність великої різниці в діаметрі подібних ділянок. Той кінець, який менше за просвіту, надрізається для повної відповідності. Спосіб використовується після резекції сигмовидної кишки, в лікуванні кишкової непрохідності.

Анастомоз кишечнику: типи кишкових анастомозів, ускладнення
Спочатку формується задня стінка анастомозу, потім — передня

Анастомоз «кінець у бік»

Метод застосовується для з’єднання ділянок тонкої кишки або з одного боку – тонким, з іншого – толстой. Зазвичай підшивається тонка кишка до бічній стороні стінки товстого кишечника. Передбачає 2 етапи:

  • На першому етапі утворюють щільну куксу з кінця відвідної кишки. Інший (відкритий) кінець прикладається до передбачуваного місця анастомозу збоку і підшивається по задній стінці швом Ламбера.
  • Потім робиться надріз уздовж відвідної кишки по довжині дорівнює діаметру приводить ділянки і прошивають безперервним швом передню стінку.
  • Застосовується при різних складних операціях, наприклад, після повного видалення (екстирпації) стравоходу з сусідніми лімфовузлами і жировою клітковиною.

    Тип «бік у бік»

    Відрізняється від попередніх варіантів попередніми «глухим» закриттям дворядним швом і формуванням кукс з з’єднуються кишкових петель. Кінець, вище розташованої кукси, бічною поверхнею з’єднується з нижніми ділянкою швом Ламбера, який за довжиною в 2 рази більше діаметра просвіту. Вважається, що технічно виконання такого анастомозу найбільш легке.

    Може застосовуватися як між однорідними відділами кишечнику, так і для зв’язку різнорідних ділянок. Основні показання:

    • необхідність резекції великого ділянки;
    • небезпека перерозтягнення в зоні анастомозу;
    • малий діаметр з’єднувальних ділянок;
    • формування сполучення між тонкою кишкою і шлунком.

    До переваг методу відносять:

    • відсутність необхідності в зашиванні брыжеек різних ділянок;
    • щільне з’єднання;
    • гарантоване попередження утворення кишкового свища.

    Анастомоз кишечнику: типи кишкових анастомозів, ускладнення
    При анастомозе «бік у бік» попереднє створення кукс відноситься до недоліків методики

    Тип «бік у кінець»
    Якщо вибрано цей вид анастомозу, це означає, що хірург передбачає вшити кінець органу або кишечника після резекції у створений отвір на бічній поверхні приводить кишкової петлі. Частіше застосовують після резекції правої половини товстого кишечника для з’єднання тонкої і товстої кишки.

    З’єднання може мати поздовжнє або поперечне (більш переважний) напрямок по відношенню до головної осі. У разі поперечного анастомозу перетинається менше м’язових волокон. Це не порушує хвилю перистальтики.

    Попередження ускладнень

    Ускладненнями анастомозів можуть бути:

    • розбіжність швів;
    • запалення в зоні анастомозу (анастомозу);
    • кровотеча з пошкоджених судин;
    • формування норицевих ходів;
    • освіта звуження з кишковою непрохідністю.

    Щоб уникнути спайок і попадання кишкового вмісту в черевну порожнину:

    • ділянка операції обкладається серветками;
    • розріз для зшивання кінців здійснюється після перетискання кишкової петлі спеціальними кишковими жомами і видавлювання вмісту;
    • ушивається надріз брижових краю («вікна»);
    • пальпаторно визначається прохідність створеного анастомозу до завершення операції;
    • в післяопераційному періоді призначаються антибіотики широкого спектра;
    • в курс реабілітації обов’язково входить дієта, лікувальна фізкультура і дихальна гімнастика.

    Сучасні способи захисту анастомозів

    В найближчому післяопераційному періоді можливий розвиток анастомозита. Його причиною вважають:

    • запальну реакцію на шовний матеріал;
    • активацію умовно патогенної флори кишечника.

    Запалення в області анастомозу тягне за собою неспроможність швів, тому так важливо захистити область оперативного втручання.

    Для подальшого лікування рубцевого звуження стравохідного анастомозу застосовують установку з допомогою ендоскопа поліестерових стентів (розширюються трубок, що підтримують стінки в розширеному стані).

    З метою зміцнення швів в абдомінальній хірургії використовуються аутотрансплантаты (підшивання власних тканин):

    • з очеревини;
    • сальника;
    • жирових підвісок;
    • брижових клаптя;
    • серозно-м’язового клаптя стінки шлунка.

    Однак, багато хірурги обмежують використання сальника і очеревини на живильної ніжці з кровоснабжаемым посудиною тільки останнім етапом резекції товстої кишки, оскільки вважають наведені способи причиною післяопераційних гнійних та спайкових процесів.

    Анастомоз кишечнику: типи кишкових анастомозів, ускладнення
    Процес накладання анастомозу – копітка робота

    Великим схваленням користуються різні протектори з лікарських наповненням для придушення місцевого запалення. До них відноситься клей з біосумісним антимікробну вмістом. У нього для захисної функції включені:

    • колаген;
    • ефіри целюлози;
    • полівінілпіролідон (біополімер);
    • Сангвиритрин.

    А також антибіотики і антисептик:

    • Канаміцин;
    • Цефамезин;
    • Діоксидин.

    Хірургічний клей стає жорстким при твердінні, тому можливе звуження анастомозу. Більш перспективними вважаються гелі та розчини гіалуронової кислоти. Ця речовина являє собою природний полісахарид, виділяється органічними тканинами і деякими бактеріями. Входить до складу клітинної стінки кишечника, тому ідеально для прискорення регенерації тканин анастомозу, не викликає запалення.

    Гіалуронова кислота включена в біосумісні саморассасывающиеся плівки. Пропонується модифікація її з’єднання з 5-аміносаліцилової кислоти (речовина відноситься до класу нестероїдних протизапальних засобів).

    Незважаючи на захист і досить розроблену техніку хірургічних втручань, частина пацієнтів потребує лікування після операції з технікою анастомозірованія. Розглянемо заходи щодо терапії деяких з них.
    Анастомоз кишечнику: типи кишкових анастомозів, ускладнення
    Кишковий жом накладено по поздовжній осі, що дозволяє безпечно виділити необхідний для резекції ділянку

    Післяопераційний атонічний запор

    Особливо часто копростаз (застій калу) з’являється у літніх хворих. Навіть нетривалий постільний режим і дієта у них порушують функцію кишечника. Запор може носити характер спастичного або атонічного. Втрата тонусу знімається по мірі розширення дієти і підвищення фізичної активності.

    Для стимуляції кишечника на 3-4 день призначають очисну клізму в невеликому обсязі з гіпертонічним сольовим розчином. Якщо пацієнтові необхідно тривале виключення прийому їжі, то застосовують всередину вазелінове масло або Мукофальк.

    При спастичному запорі необхідно:

    • зняти біль медикаментами з аналгетичну дію у вигляді ректальних свічок;
    • знизити тонус сфінктерів прямої кишки за допомогою препаратів спазмолітичну групи (Но-шпи, Папаверину);
    • для розм’якшення калових мас роблять мікроклізми з теплого вазелінового масла на розчині фурациліну.

    Стимуляцію стільця можна проводити з дозволу лікаря проносними засобами різного механізму дії.

    Секреторно-противовсасывающими вважаються:

    • листя сени,
    • кора крушини,
    • корінь ревеню,
    • Бісакодил,
    • рицинова олія,
    • Гуталакс.

    Осмотичним дією володіють:

    • глауберова і карловарська сіль;
    • сульфат магнію;
    • лактоза і лактулеза;
    • Манітол;
    • Гліцерин.

    Проносні, збільшують кількість клітковини в товстій кишці — Мукофальк.

    Раннє лікування анастомозита

    Для зняття запалення і набряку в зоні швів призначають:

    • антибіотики (Левоміцетин, аміноглікозиди);
    • при локалізації в прямій кишці – мікроклізми з теплого фурациліну або шляхом встановлення тонкого зонда;
    • м’які проносні на основі вазелінової олії;
    • пацієнтам рекомендується прийом до 2 л рідини, включаючи кефір, морс, кисіль, компот для стимуляції пасажу кишкового вмісту.

    Якщо формується непрохідність кишечника

    Виникнення непрохідності може викликати набряклість зони анастомозу, рубцеве звуження. У випадку гострих симптомів проводиться повторна лапаротомія (розріз в області живота і розтин черевної порожнини) з усуненням патології.

    При хронічній непрохідності у віддаленому післяопераційному періоді призначається інтенсивна антибактеріальна терапія, зняття інтоксикації. Пацієнт обстежується з метою вирішення питання про необхідність оперативного втручання.

    Анастомоз кишечнику: типи кишкових анастомозів, ускладнення
    Будь-які ускладнення вимагають проведення лікування

    Технічні причини

    Іноді ускладнення пов’язані з невмілим або недостатньо кваліфікованим проведенням операції. До цього призводить надмірне натягнення шовного матеріалу, зайве накладення багаторядних швів. У місці з’єднання випадає фібрин і формується механічна непрохідність.

    Анастомози кишечника вимагають дотримання техніки операції, уважного обліку стану тканин, майстерності хірурга. Їх накладають в результаті хірургічного втручання при відсутності консервативних способів лікування основного захворювання.