Операція з видалення частини або всієї підшлункової залози супроводжується великою кількістю ускладнень, досягає 60% всіх випадків. Найбільшому ризику піддаються пацієнти, які страждають хронічним панкреатитом і перенесли раніше хірургічне втручання на шлунку або жовчному міхурі. При часткової резекції залози хворим рекомендується відмовитися від усіх шкідливих звичок і дотримуватися щадної дієти. Після субтотального або тотального видалення органу необхідно підтримувати травлення і гормональний обмін за допомогою ферментних засобів і препаратів інсуліну.
1 Резекція підшлункової залози
Підшлункова залоза – один з найважливіших органів травної та ендокринної системах. Завдяки її ферментів відбувається розщеплення білків, жирів і вуглеводів, що надходять разом з їжею, а виробляються залозою гормони глюкагон і інсулін відповідають за метаболізм глюкози в організмі людини.
Резекція частини або всієї залози (тотальна панкреатэктомия) – технічно складна операція з високим ризиком розвитку ускладнень (30-60% пацієнтів). Тому до видалення підшлункової залози вдаються лише в крайніх випадках при наявності наступних патологій:
- злоякісні пухлини;
- важкий панкреатит, обумовлене закупоркою головного протоки залози;
- фінальна стадія хронічного панкреатиту;
- панкреонекроз;
- псевдокисты, справжні кісти тіла і хвоста залози;
- свищі після травматичного розриву головної протоки та інші важкі захворювання.
Існує кілька видів резекцій:
- відсікання хвоста – до 30% обсягу тканин органу;
- гемипанкреатэктомия (резекція хвоста і тіла зліва від верхньої брижової вени) – до 50%;
- видалення хвоста, тіла і перешийка праворуч від верхньої брижової вени – до 70%.
Секторальна резекція підшлункової залози із збереженням 12-палої кишки
Кількість ускладнень після видалення частини залози залежить від обсягу резекції, стану пацієнта і виду патології, що стала причиною для операції. Найбільш важкі наслідки спостерігаються при тотальної панкреатектомії і субтотальної резекції, так як підшлункова залоза практично повністю втрачає свої всередині – і внешнесекреторные функції. Для підтримки життєво важливих систем після повного видалення цього органу потрібна постійна гормональна і замісна ферментна терапія.
Середня тривалість лікування в стаціонарі при часткової резекції становить 12-17 доби. Більш тривале перебування (до декількох місяців) обумовлено наступними ускладненнями:
- некроз тканин залози і сепсис при панкреонекроз, потребують неодноразового проведення операцій і лікування супутніх ускладнень;
- постнекротические кісти і нориці;
- гнійне запалення тканин в очеревині (може розвинутися після закінчення 3 тижнів після операції);
- порушення моторної функції шлунка.
2 Ускладнення після операції
До найбільш тяжких наслідків повного видалення підшлункової залози відносять:
- ендокринну недостатність, необхідність інсулінотерапії;
- відсутність необхідних травних ферментів, що приводить до порушення перетравлення і всмоктування їжі (екзокринна недостатність);
- розвиток запальних процесів у печінці на тлі жирового переродження цього органу (стеатогепатит), печінкову недостатність;
- зниження вироблення бікарбонатів, збільшення ризику розвитку виразки шлунка і 12-палої кишки.
При часткової резекції органу можуть виникнути наступні ускладнення:
- некроз тіла залози;
- освіта панкреатичної нориці;
- погіршення кровопостачання органу, ішемія залози;
- утворення гематоми в подпеченочном просторі;
- післяопераційний панкреатит;
- шлункові та внутрішньочеревні кровотечі;
- утворення гнійників;
- гостра коронарна недостатність;
- спайкова кишкова непрохідність;
- пневмонія;
- тромбоемболія легеневої артерії;
- розвиток цукрового діабету в довгостроковому прогнозі;
- стійкий больовий синдром, що потребує постійного прийому анальгетиків;
- неспроможність операційних сполук, основною причиною яких є агресивного впливу ферментів підшлункової залози на хірургічні шви (14-30% випадків, з них половина закінчується смертю хворого). У результаті відбувається розвиток зон запалення як в самій залозі, так і в прилеглих органах, починається перитоніт. Найбільшому ризику піддаються люди літнього віку (старше 70 років).
Число летальних результатів після видалення частини підшлункової залози у спеціалізованих центрах невелика – не більше 5% від усіх пацієнтів. З них більше половини випадків пов’язані з післяопераційними ускладненнями. Шлункові кровотечі та розвиток виразок відбувається з-за того, що в період відновлення хворого здійснюється недостатня «нейтралізація» соків підшлункової залози, що потрапляють в кисле середовище шлунка.
Внутрішньочеревні кровотечі розвиваються по 2 причинам: з-за похибок операції (протягом доби після неї) або в результаті порушення цілісності стінки кровоносних судин під впливом агресивних ферментів підшлункової залози. В останньому випадку кровотеча відбувається у відстрочений період, через кілька діб після хірургічного втручання.
2.1 Екзокринна недостатність
Патології, які призводять до необхідності видалення підшлункової залози, самі по собі сприяють зниженню вироблення травних ферментів. Наслідком резекції є ще більш виражені дисфункції. Навіть у тих пацієнтів, яким проводилося менш травматично дистальне видалення частини органа, з’являються наступні ознаки порушення травного процесу:
- затримка випорожнення шлунка;
- рефлюкс (закидання їжі з шлунку в стравохід);
- зниження маси тіла і погіршення якості життя через прогресуючу нестачі поживних речовин.
Екзокринна недостатність підшлункової залози може проявлятися у формі мальдигестии і мальабсорбції. Для першого синдрому характерні наступні ознаки:
- метеоризм;
- непереносимість деяких продуктів (незбираного молока, грубих сортів м’яса);
- збільшення об’єму випорожнень (більше 300 г на добу);
- стеаторея (надмірне виділення неперетравлених жирів);
- біль у животі;
- почуття швидкого насичення;
- діарея.
Погіршення травлення створює сприятливі умови для росту патогенної мікробної флори в кишечнику. Низьке засвоєння жирів може стати причиною розвитку сечокам’яної хвороби та остеопорозу.
Синдром мальабсорбції тісно пов’язаний з мальдигестией і являє собою недостатність всмоктування елементів, яка приводить до порушення білкового, жирового, вуглеводного, водно-електролітного, мінерального, вітамінного, гормонального обміну речовин. Ознаки цього захворювання схожі з такими при мальдигестии.
Для лікування ферментативної недостатності після видалення органа застосовують такі препарати:
- Фестал;
- панкреатин;
- Креон;
- Панцитрат;
- Вобэнзим та інші.
2.2 Панкреатичні свищі
Свищ (фістула) підшлункової залози – це патологічний повідомлення, що виникає між залозою й іншими органами. У післяопераційний період можуть утворитися свищі 3 типів:
- безсимптомні, що характеризуються підвищенням виділення ферменту амілази в дренажній рідини, що стікає по трубках і не потребують додаткового лікування;
- потребують медичного втручання (при їх появі підвищується температура тіла, виникає біль у животі, нудота, блювання): антибактеріальної терапії та дренування скупчується рідини;
- важкі, при яких розвивається перитоніт, сепсис і потрібна повторна операція.
Для першого типу показана вичікувальна тактика, дренажні трубки видаляють після припинення виділення панкреатичного соку. При другому типі фістули може знадобитися переведення пацієнта на парентеральне харчування для компенсації порушення травлення. У таких випадках консервативне лікування є досить ефективним і не несе загрози для життя хворого. Летальність при проведенні повторних операцій з приводу формування нориць 3-го типу досягає 80%.
2.3 Стеатогепатит
Порушення метаболізму, що відбувається після видалення підшлункової залози, зачіпає й інші органи, включаючи печінку. Існує великий ризик розвитку стеатогепатит, основною причиною якого є накопичення ліпідів в печінкових клітинах, посилення їх окислення і розвиток некрозу тканин. Тривалий час цей процес може протікати безсимптомно. На пізніх стадіях з’являються наступні ознаки:
- підвищена стомлюваність;
- тупий, ниючий біль або дискомфорт у правому підребер’ї, без зв’язку з прийомом їжі;
- збільшення розмірів живота;
- набряки;
- діарея;
- шлункові кровотечі;
- жовтяниця.
Ускладненнями цього стану є:
- цироз печінки;
- портальна гіпертензія;
- печінкова недостатність;
- черевна водянка;
- енцефалопатія.
2.4 Цукровий діабет
Цукровий діабет діагностується у 2/3 хворих на рак підшлункової залози. Медичні дослідження показують тісний взаємозв’язок цих двох захворювань. При видаленні підшлункової залози за наявності злоякісних утворень частота розвитку цукрового діабету вище, ніж у інших пацієнтів. При нормальному вуглеводному обміні у хворих до операції цукрових діабет розвивається в 30% випадків.
У той же час, видалення навіть 80% тканини залози може незначно вплинути на рівень глюкози в крові. Тому при проведенні хірургічної операції лікарі прагнуть залишити хоча б 10% органу, необхідних для підтримки екзокринної функції, як профілактичного засобу розвитку діабету. При тотальної і субтотальної резекції хворим слід постійно стежити за рівнем глюкози в крові та приймати инсулинсодержащие препарати.
У післяопераційний період синдром інсулінової недостатності виникає практично у всіх пацієнтів, яким проведена часткова резекція, але він має більш легкий перебіг, вимагає введення невеликих доз інсуліну і в більшості випадків носить тимчасовий характер. Це обумовлено збереженням частини инсулинпродуцирующей тканини органу. При раку великого дуоденального сосочка і позапечінкових жовчних проток цукровий діабет розвивається в половині випадків.
3 Дієта
Для запобігання ускладнень в стаціонарі застосовується парентеральне (внутрішньовенне і зондове) харчування. Це дозволяє знизити секрецію підшлункової залози на 50-70%. Хворим після операції показано голодування протягом 5-7 діб (при повному видаленні – 10-12 діб). У день дозволяється вживати 0,5 л негазованої води (дробовими порціями протягом доби).
Через тиждень послідовно вводяться нульові дієти №0а, №0б, №0в, призначені для хворих після операцій на органах травлення.
Дієта 0а
Дієта 0б
Дієта 0в
Ці дієти пацієнт повинен дотримуватися протягом 3-4 тижнів. Потім можна переходити на протертий варіант дієти №5п (з механічним щадіння), тривалість якої становить 2 місяці. Після цього раціон перекладається на дієту №5п з непротертыми продуктами.
Загальний склад дієти №5п
Дозволені та заборонені продукти дієти №5п
4 Довгостроковий прогноз
Незважаючи на такі важкі можливі ускладнення, прогноз при часткової резекції підшлункової залози сприятливий. Десятирічна виживаність становить 82% пацієнтів серед тих, які не вживають алкоголь і дотримуються дієти, і 51% – у тих, хто не дотримуються цих рекомендацій.
При субтотальном і тотальному видаленні органу людині доведеться все життя застосовувати ферментно – і гормональнозаместительную терапію. Якість життя і виживання в цьому випадку значно нижче, ніж при видаленні частини залози.
Сприятливість прогнозу також залежить від причини поразки залози. Кількість летальних випадків при панкреатектомії, пов’язаної зі злоякісними утвореннями і некрозом органу, становить 70-80%, тобто з кожних 10 прооперованих виживають 2-3 пацієнта. При гнійно-септичних ускладненнях післяопераційна летальність досягає 85-95%. У той же час хірургічне втручання в цих випадках є єдиним способом лікування і дає хворому шанс на життя.
Часто після неповного видалення підшлункової залози у пацієнтів зберігається больовий синдром (до 80% випадків). Люди, яким проводиться розширена резекція, надалі від болю страждають менше, але у них підвищується ризик метаболічних ускладнень. Більш ніж у половини прооперованих з лівобічною резекцією в наступні 10 років розвивається цукровий діабет. При субтотальної резекції у обсязі 95% і хронічному панкреатиті інсулінозалежний цукровий діабет виникає в 58% випадків.
