Смерть мозку — які причини і критерії, можливо відновлення після смерті мозку?

Смерть мозку (СМ) є крайньою стадією ураження головного мозку, що характеризується повним припиненням його функціонування.

Наслідком він не проявляє самостійну активність (навіть якщо серце працює) і перестає відповідати за життєво важливі функції організму (дихальна функція, підтримання артеріального тиску, за рахунок якого відбувається рух крові по судинах).

Проте рефлекси сухожиль, згинання підошов і кінцівок можуть бути присутніми.

Даний діагноз зазначається у великої кількості пацієнтів, у яких прогресували незворотні процеси в головному мозку.

Тотожним позначенням є біологічна смерть відрізняється від клінічної смерті тим, що при останній відбувається тимчасова і оборотна зупинка функціонування організму (припинення дихання, скорочень серця).

Іноді, діагностика смерті мозку важка, так як дихання і скорочення серця можуть підтримуватися на апаратах штучного дихання і кровообігу відповідно, тоді як мозок вже помер.

Що таке смерть мозку?

Після того, як у людини зупиняється робота серцевого м’яза, припиняючи кровообіг, головний мозок може функціонувати ще протягом близько п’яти хвилин, за цей час пацієнта ще можна оживити.

Саме у цей відрізок часу необхідно встигнути провести реанімаційні дії, які дають шанс на визначення виживе людина, чи ні. Якщо ураженого не надати лікування вчасно, то відбудеться безповоротне відмирання нейронів, наслідком чого буде діагностовано церебральна загибель.

Настання смерті мозку, в умовах звичайного середовища проживання, відбувається через п’ять хвилин після припинення функціонування серцевого м’яза і зупинки дихальної системи.

У ці п’ять хвилин мозок живе без кисню. Однак в умовах низьких температур навколишнього середовища, або наявності супутніх захворювань, відрізок часу, після якого відбувається констатація смерті, може ставати довшим або коротшим.

Перфузія мозку на МРТ в нормі (ліворуч), при смерті мозку (в центрі), при вегетативному стані (праворуч)

Для відновлення працездатності серця і легенів можуть проводитися спеціальні реанімаційні дії, які допоможуть підтримувати життєдіяльність людини за допомогою спеціальної апаратури.

Але у випадку з мозком, стан пацієнта не завжди вдається відновити. При зупинці діяльності мозку і спробах відновити життєдіяльність можливі стану коми, вегетативний стан, або безповоротне відмирання нервових тканин кори мозку.

При реанімаційних ситуаціях необхідно застосування різних способів відновлення життєдіяльності від кваліфікованих реаніматологів.

Відключають апарати забезпечення життєдіяльності, які підтримують штучне кровообіг і вентиляцію легенів, виключно після реєстрування усіх ознака смерті мозку. Дуже важливо дотримуватися алгоритм при діагностиці, щоб не допустити помилку.

При відключенні апаратів життєдіяльності раніше того, як констатували смерть головного мозку, лікар може притягуватися до кримінальної відповідальності.

Повне припинення постачання крові до порожнини черепа відбувається протягом тридцяти хвилин, що спричиняє до безповоротного відмирання нейронів, відновити їх не представляється можливим.

Смерть нейронів відбувається при раптовому збільшенні тиску всередині черепа до показників систолічного тиску, або, якщо при зупинці функціонування серцевого м’яза і проведенні неправильного непрямого масажу серця у період зупинки серця, але ще функціонуючого мозку.

Що провокує смерть мозку?

Виникнення діагнозу пов’язано з черепно-мозковими травмами, в більшості випадків, обумовленими різким рухом мозку всередині черепної коробки в протилежну сторону, коли відбувається механічне пошкодження тканин і деформація ділянок мозку.

При нетравматических ураженнях головного мозку, в більшості випадків, відзначаються внутрішньочерепні кровотечі, або в оболонки мозку, або в церебральне речовина.

При важких формах церебральних кровотеч, яким супроводжує збільшений об’єм крові в черепній коробці, відбуваються ідентичні черепно-мозковій травмі механізми травмування мозку.

До критичного ураження мозку, внаслідок якого діагностується його смерть, відноситься також недостатні постачання кисню до мозку, в період тимчасової зупинки функціонування серця.

Прогресування критичного стану смерті мозку відбувається, при екстремальних для мозку умовах. Особливо при впливі на його стовбур, який відповідає за нормальну дихальну функцію та забезпечення здорового кровообігу.

У переважній більшості випадків смерть мозку відбувається при наступних ситуаціях:

• Дії на організм токсинів, наслідком отруєння організму;
• Серйозні черепно-мозкові травми голови;
• Гостра набряклість, локализированная в головному мозку;
• Виливу крові в порожнину черепа;
• Пухлинні утворення різних характерів, локалізовані в головному мозку;
• Сильне порушення циркуляції крові, яка виникає при недостатніх постачання крові до мозку, або порушення внутрішньочерепного кровообігу. До таких станів спричиняють різні ураження судин (атеросклеротичні відкладення, деформація стінок судин тощо), а також порушення в системі гомеостазу (рідка або густа кров), які призводять до недостатнього насичення кисню мозку.

Пухлинні освіти

Вищеперелічені хвороби можуть травмувати стовбур мозку як первинно, внаслідок черепно-мозкової травми з деформацією основи черепа і збій у функціонуванні стовбура, так і вдруге (при прогресуванні набряку мозку і випинання отекающей тканини через великий потиличний отвір).

Це стан сильно тисне на стовбур, що приводить до відмирання його тканин.

Також, важливим етапом діагностування смерті мозку є диференціальна діагностика інших патологічних станів, ознаки яких схожі з церебральною загибеллю.

Лікар може поставити діагноз – смерть мозку, тільки виключивши такі патологічні стани:

• Вплив на організм токсинів медикаментів, або їх передозування;
• Гіпотермія – характеризується станом, коли тіло зберігає температуру нижче 35 градусів за Цельсієм;
• Гіповолемічний шок – швидке зниження об’єму циркулюючої крові, при великих її втрати, або зневодненні (блювання, діарея, ускладнення інфекційних захворювань);
• Будь-які різновиди коми;
• Вплив на організм наркотиків і міорелаксантів (медикаменти, що знижують тонус мускулатури кістяка).

Виходячи з приведеного вище списку, можна зрозуміти, що діагностування смерті мозку не є досить простим процесом.

Тільки виключення всіх перерахованих вище ситуацій дає підставу лікарям, аби ті констатували смерть мозку, після чого можна відключати апарати штучної підтримки життєдіяльності.

Порядок констатації смерті мозку

Так як діагностування остаточної смерті мозку є досить важким і серйозним висновком, то лікар повинен виконати всі нижчеперелічені пункти, перш ніж поставити діагноз.

• Близькі люди і родичі сповіщені про стан пацієнта, чи вжито заходів до їх оприлюднення;
• Визначена причина коматозного стану і є небезпечною для життя людини;
• Виключається дія міорелаксантів, розслабляють скелетні м’язи, а також препаратів, які пригнічують центральну нервову систему, температура тіла при смерті мозку падає нижче 32 градусів, а систолічний артеріальний тиск менше 55 мм. рт.ст.;
• Можливі рухи кінцівок пацієнта обумовлені активністю спинного мозку;
• Немає рефлексу на кашель і ковтання;
• Немає реакції зіниць ураженого на світловий подразник;
• Немає реакції окуловестибулярных рефлексів;
• Тест апноэтической оксигенації протягом восьми хвилин не визначає дихальних рухів;

Виконується хоча б один з наступних критеріїв:

1. Перераховані вище ознаки підтверджуються два рази при обстеженнях з интервальностью не менше шести годин;
2. Перераховані вище ознаки підтвердилися, і на ЕЕГ немає електричної активності кори мозку. Подтвердительное дослідження вироблено не менше ніж через дві години і дає позитивний результат;
3. Визначаються перераховані вище ознаки, і на артеріографії не простежується циркуляція крові всередині головного мозку. Повторне дослідження, не менше ніж через дві години, підтвердило первинний діагноз.

Тільки провівши всі перераховані вище дослідження і отримавши негативний результат, лікар може діагностувати смерть мозку.

Клінічні критерії смерті мозку

Для того щоб постановити такий діагноз, як смерть мозку, лікарям потрібно з’ясувати причину, яка спричинила такий стан, будь то порушення органічних, або обмінних процесів, а також виключити самостійне вживання окремих лікарських препаратів.

Проводяться динамічні дослідження протягом від шести годин до доби.

Проводиться диференціальна діагностика, під час якої оцінюють симптоми – стан коми, відсутність стовбурових рефлексів, апное (зупинки дихання).

Повна відсутність свідомості називається комою. Їй завжди супроводжує зміна тонусу м’язів. При перебуванні в такому стані, хворий не відчуває дотиків, больових ефектів, подразників (світло, звук) і температури.

Визначення стовбурових рефлексів проводиться для всіх пацієнтів у стані коми.

При визначенні діагнозу враховуються наступні симптоми:

• Пацієнт не реагує на сильні больові впливу в зоні виходу трійкового нерва, або відсутні інші рефлекси, нервові закінчення яких виходять вище шийного відділу спинного мозку;
• Відсутні рухи очей при впливі світлом (при виключенні впливу лікарських засобів);
• Не присутні окулоцефалические, роговичные, трахеальних, фарингеальные, окуловестибулярные рефлекси.

Визначення окуловестибулярных рефлексів відбувається при підйомі голови пацієнта і введенні в вушні порожнини холодної води (використовуючи катетер).

Якщо мозкова активність стовбура присутній, то яблука очей будуть відхилятися в різні сторони. Визначення цієї ознаки не ефективно при травмах барабанних перетинок з їх деформацією.

Визначити окулоцефальный рефлекс можна при повороті голови в сторони з відкритими століттями.

Якщо очні яблука не рухаються, то рефлекс не простежується. Визначення цієї ознаки не ефективно при травматике хребта і шиї.

Визначення трахеальных і фарингеальних рефлексів відбувається при введенні бронхіального катетера, або зміщення інтубаційної трубки.

Фіксування апное (нездатність дихати самостійно) є одним з найбільш важливих параметрів діагностики смерті мозку. Він завершує клінічну картину працездатності мозку і до його визначення можна приступати після того, як оцінені всі перераховані вище параметри.

Для цього проводять тест апноэтической оксигенації, який полягає у визначенні газів в крові у пацієнта (насичення киснем і вуглекислим газом). Тест проводиться при установці катетера в периферичні артерії.

Протягом п’ятнадцяти хвилин проходить вентиляція легень при нормальному вмісті і збільшеного тиску кисню. Після цього проводять відключення апарату штучної вентиляції легенів, а в трахею по інтубаційної трубки подається вологий стовідсотковий кисень.

При недотриманні правил відключення ШВЛ, можуть прогресувати анемічні наслідки, які тільки ускладнять стан і можуть призвести до миттєвої смерті.

При прояві пацієнтом можливості самостійно дихати, відбувається збільшення показників вуглекислого газу в крові та активації нервових центрів, розташованих в стовбурі мозку, що призведе до спонтанних дихальним рухам.

Зв’язок окулоцефалических і окуловестибулярных рефлексів стовбура мозку з життєздатністю

Які можуть бути додаткові обстеження?

При невизначеності вищевказаних ознак смерті мозку, або для остаточного підтвердження патологічного стану можуть застосовуватися деякі види апаратного дослідження організму. Вони більш точно визначать вражений мозок, і чи функціонує він.

Найбільш частими методами обстеження є:

• Ультразвукове дослідження (УЗД) судин мозку. Дослідження, за допомогою якого можна візуально побачити стан судин, визначити їх ширину проходу, і діагностувати можливі стиснення судин;
• Ангіографія головного і спинного мозку. В судини вводиться контрастна речовина, після чого проводиться рентген черепної коробки;
• Доплерографія. Є додатковим дослідження до УЗД, за допомогою якого визначають швидкість кровотоку в судинах;
• Дуплексне сканування судин голови і шийного відділу. Застосування допплерографії та УЗД одночасно, що дає найбільш точні результати дослідження;
• Ехоенцефалоскопія (ЭхоЭС) – метод дослідження внутрішньочерепних патологій, який ґрунтується на ехолокації структур мозку;
• Електроенцефалографія (ЕЕГ) — запис електричних хвиль, що характеризуються певною ритмічністю;
• МРТ головного та спинного мозку. Дає повну інформацію станом організму і докладно описує стан головного і спинного мозку. Однак є дуже вартісним аналізом.

Всі аналізи призначаються в індивідуальному порядку, у залежності від підозр лікаря і можливостей клініки.

Можливо відновлення?

Після точної диференціальної діагностики випадки одужання зафіксовано не було. Навіть при підтримці штучної вентиляції легенів, через кілька днів припиняється діяльність серця. Після відключення ШВЛ відбувається розвиток термінальної аритмії.

У моменти термінальній зупинки дихання можу прогресувати спонтанні рухові рефлекси. Для того, щоб родичі, які можуть знаходитися при відключенні ШВЛ, не лякалися їх необхідно попередити про таких рефлексах заздалегідь.

Профілактичні дії

Особливих профілактичних дій для того, щоб запобігти смерть мозку, немає.

Необхідно дотримуватися наступних профілактичних дій:

• Дотримуватися професійні заходи безпеки (одягати шолом, працювати зі страховкою і т. д.);
• Уникати побутових травм;
• Виключити ризик (стрибки без страховки, поїздки на мотоциклах, велосипедах, роликах без шоломів тощо);
• Швидко доставляти ураженого в лікарню при травматичних ситуаціях;
• Дотримуватися всі заходи, рекомендовані лікарем, щодо відновлення після черепно-мозкових травм.

Для недопущення розвитку внутрішньочерепних кровотеч, або провокування збою в функціональності мозку при патологічних станах крові, необхідно дотримуватися загальних рекомендацій з профілактики захворювань:

• Дотримання режиму дня. Раціонально розподіляйте робочий день. Виділяйте час на відпочинок і повноцінний сон, це допоможе зміцнити і підтримувати організм у нормальній формі;
• Підтримання водного балансу. Вживайте не менше 1,5 літрів чистої питної води на добу. Це не дасть крові згущуватися, і посприяє поліпшенню процесів кровообігу і обміну речовин;
• Правильно харчуйтеся. Організм повинен отримувати достатню кількість вітамінів та поживних елементів. Урізноманітніть свій раціон для всебічного насичення організму. Рекомендується зменшити споживання, або виключити з раціону смажену, солону, пряну їжу, фаст-фуд, газовані солодкі напої. Дуже корисним для організму буде споживання більшої кількості свіжих фруктів і овочів, круп, молочної продукції та інших корисних харчових продуктів, насичених великою кількістю вітамінів і мінералів. Важливо вживати все в міру, щоб не провокувалися алергічні реакції;
• Здоровий спосіб життя. Займайтеся спортом, виділяйте час на піші прогулянки, загартовуйтеся, робіть все для розвитку і зміцнення організму;
• Прибрати шкідливі звички. Потрібно виключити зі свого життя велику кількість спиртних напоїв, вживання цигарок та наркотичних засобів. Всі вони згубно впливають на стан організму і можуть провокувати окремі патології, вражаючи організм токсинами;
• Уникайте стресів. Нервові напруги, емоційна нестабільність, постійні стресові ситуації і все, що дратує нервову систему, призводить до швидкого психологічного виснаження організму;
• Регулярно проходите профілактичний огляд. Один раз на рік проходите повний огляд, здавайте аналізи і дослідіть організм. Це допоможе визначити можливі приховані патологічні стани на ранніх етапах розвитку, що сприятиме полегшенню курсу лікування та попередження розвитку обтяжень.

Відео: Підтвердження смерті мозку з допомогою ЕЕГ