У світі рак шлунка (РЖ) займає четверте місце серед всіх злоякісних утворень. Ця патологія має високий показник смертності, що виводить її на друге місце в структурі онкологічної смертності після раку легенів. Протягом останніх 50 років захворюваність і смертність від РЖ знизилася в усьому світі, особливо в економічно розвинених країнах. Причиною тому поліпшення соціально-економічних умов і збільшення вживання в їжу свіжих фруктів, вітамінів і овочів. Симптоми раку шлунка на ранній стадії у жінок будуть ідентичні проявів захворювання на початкових стадіях у чоловіків.
1 Причини
Причина розвитку раку шлунка, як і будь-онкології, не встановлена. Виділяють безліч факторів, що привертають до розвитку РЖ. Ризик розвитку захворювання збільшується при частому вживанні в їжу копченого м’яса і риби, довгостроково зберігаються продуктів, гострих і пряних приправ.
Канцерогенними є також харчові добавки, насамперед нітрати, які використовуються в якості консервантів. Також нітрати містяться в овочах, які вирощують при надлишку мінеральних добрив. Самі по собі нітрати не призводять до розвитку раку, але при перетворенні в нітрити стають канцерогенними. Це перетворення відбувається під впливом специфічних бактерій, які з’являються в шлунку за умови зниженої кислотності. На противагу цьому продукти, багаті аскорбіновою кислотою, можуть грати роль інгібітора розвитку хвороби.
Варто не забувати про куріння і вживання алкоголю і особливо сурогатних спиртовмісних виробів. Більшість вчених вважають, що причиною є Helicobacter pylori.
2 Клінічні прояви
Захворювання протікає на різних стадіях однаково як у чоловіків, так і у жінок. Початкові форми РЖ не мають будь-яких специфічних симптомів. Клінічні прояви відповідають симптомам тих захворювань (хронічний гастрит, поліпи або виразкова хвороба шлунка), на тлі яких виникла пухлина. У разі розвитку раку без попередніх захворювань шлунка спостерігається поступове наростання симптомів, іноді з короткими періодами затишшя. У разі виникнення хвороби на фоні попереднього захворювання шлунка пацієнти пред’являють скарги на посилення симптомів, що спостерігалися раніше. Зміна характеру симптомів, які придбали для пацієнта вже звичний плин, є дуже тривожним сигналом.
У цілому розмаїтість клінічних проявів РЖ залежить від багатьох факторів, головними з яких є:
- форма і локалізація пухлини у шлунку;
- будова і швидкість розвитку новоутворення;
- стадія процесу;
- темпи метастазування;
- розвиток ускладнень.
Вплив кожного з цих факторів може по-різному позначатися на розвитку симптомів, посилюючи прояв одних, зменшуючи або повністю перекриваючи інші. Все це в кінцевому рахунку змінює клінічну картину хвороби.
Проміжок часу від появи перших симптомів до звернення хворих з РЖ в поліклініку різноманітний, але звертаються за медичною допомогою приблизно 65% пацієнтів через 3 місяці після появи симптомів.
У великій різноманітності клінічних проявів захворювання можна виділити чотири основні синдрому:
- больовий;
- шлункового дискомфорту;
- диспептичний (дисфагія, порушення евакуації із шлунка);
- анемічний.
2.1 Больовий синдром
Біль у животі — характерний симптом РЖ, хоча він рідко буває першою ознакою. Часто тільки через багато місяців після проявів шлункового дискомфорту приєднується біль. У пацієнтів спостерігається біль з наступними ознаками:
- тупого або ниючого характеру;
- різної інтенсивності, частіше всього незначна;
- локалізація — зазвичай епігастральний область;
- незв’язана з прийомом їжі;
- не має періодичності та сезонності.
Ці ознаки відрізняють її від болю при хронічному гастриті та виразковій хворобі. У випадку раку кардіального відділу шлунка одним з перших проявів можливо поява в лівій половині грудної клітини болю, яка симулює напади стенокардії і може стати причиною діагностичної помилки. Коли в пухлинний процес втягується клітковина заочеревинного простору і підшлункова залоза, біль оперізуючого характеру значно посилюється і іррадіює в спину. Різноманітність больового синдрому залежить від:
- розмірів пухлини;
- наявності або відсутності виразкового дефекту;
- розповсюдження пухлини на сусідні органи і явищ перігастріта.
2.2 Диспептичний синдром
Другим за значимістю серед місцевих проявів є диспептичний синдром, що знаходиться в прямій залежності від розташування первинної пухлини. Найчастіше спостерігається синдром на тлі пухлин нижньої третини тіла шлунка, коли в результаті звуження воротаря порушується просування їжі з шлунку. З ростом пухлини і прогресуванням звуження вихідного відділу шлунка відрижка повітрям з неприємним запахом і їжею замінюється блювотою спожитої їжею, застійним шлунковим вмістом. Пізніше приєднуються загальні симптоми, які пов’язані з дисбалансом білкового та водно-електролітного обмінів.
Розлад акту ковтання (дисфагія) — це найбільш характерний симптом для раку, який розташовується в кардіальним відділі шлунка. Хоча він не може розцінюватися як раннє прояв хвороби. Часто дисфагія супроводжується слинотечею, яке в ряді випадків здатне з’являтися раніше дисфагії.
2.3 Анемія
При наявності раку шлунка у кожного четвертого або п’ятого пацієнта розвивається В12-дефіцитна та/або залізодефіцитна анемія. Причиною цього явища (поряд з можливою хронічною крововтратою) є вплив продуктів розпадається пухлини на еритроцити, пригнічення кровотворення внаслідок атрофії слизової оболонки шлунка і, як наслідок, відсутність соляної кислоти і втрата шлунком здатності синтезувати фактор Кастла. Останній бере участь у засвоєнні вітаміну В12, який так необхідний для утворення формених елементів крові.
2.4 Інші ознаки раку шлунка
Найчастіше РЖ проявляється зниженням маси тіла, особливо якщо хвороба супроводжується звуженням воротаря. З прогресуванням процесу посилюється вираженість симптомів хвороби. У окремих пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями шлунка в результаті розпаду пухлини, інтоксикації відзначається підвищення температури тіла. При промацуванні живота виявлення новоутворення в епігастрії є важливим місцевим ознакою пухлини шлунка.
Часто перші ознаки хвороби виявляються за умови, якщо:
- пухлина розростається до таких розмірів, що починає перешкоджати евакуації вмісту шлунка (феномен обтурації);
- при розпаді пухлини з пошкоджених судин починається кровотеча, що призводить до постійно наростаючою анемії (феномен деструкції);
- в результаті попадання в кровотік продуктів розпадається пухлини і токсинів мікроорганізмів при розвитку інфекції в тканинах самої пухлини або в прилеглих до неї тканинах розвивається інтоксикація (феномен інтоксикації);
- пухлина починає проростати в сусідні тканини і органи, порушуючи їх функціонування.
Іноді першими ознаками хвороби можуть бути випадково виявлені віддалені метастази. Улюбленими місця метастазування є надключичні лімфатичні вузли зліва (метастази Вирхова), Дутласово простір (метастаз Шнитцлера), яєчники (метастази Крукенберга) або пупок (метастаз сестри Мері Джозеф ).
У 80% пацієнтів з раком тіла шлунка має місце так званий синдром «малих ознак». Для нього характерні:
- швидка стомлюваність, зниження працездатності, поява безпричинної слабкості;
- депресія — апатія, втрата інтересу до праці та оточуючого;
- невмотивоване стійке зниження апетиту, аж до його повної відсутності, почуття відрази до їжі;
- явища шлункового дискомфорту — розпирання газами, зникнення почуття ситості, відчуття переповнення шлунка, іноді болючості в надчеревній ділянці, відчуття тяжкості;
- анемія;
- безпричинне прогресуюче схуднення.
Перераховані вище ознаки є не ранніми, а пізніми. Вони виражені частіше при пухлинах тіла шлунка, при розпаді або виразці пухлини, ракової інтоксикації або кровотечі.
Однією з найбільш несприятливих форм пухлин є рак дна шлунка. При цій локалізації тривалий час захворювання перебігає безсимптомно. Клінічно проявляється лише тоді, коли пухлина або вростає в заочеревинний простір (болі в лівому підребер’ї) або кардіальний сфінктер (дисфагія), або проростає діафрагму (симптоми лівостороннього плевриту ).
Часто пацієнти звертаються до лікаря, коли вдається промацати через черевну стінку пухлина. В основному таким способом вдається виявити пухлину, яка розташована в нижній третині тіла шлунка. Новоутворення, які локалізуються на дні шлунка або біля його входу, рідко можна промацати.
3 Діагностика
Одним з основних методів діагностики даного онкологічного захворювання є ФЕГДС. Це дослідження дозволяє розпізнати пухлину, виявити зону охоплення стінки шлунка процесом і взяти біопсію для морфологічного дослідження (виявлення безпосередньо ракових клітин), що забезпечує діагностику РЖ до 99% випадків. Для оцінки глибини проростання пухлиною стінки органу одночасно при ФЕГДС виконується внутрішньопорожнинна ехографія (ЕХО-ФЕГДС). Це дослідження дозволяє визначити також можливе розповсюдження пухлини на сусідні органи і оцінити стан лімфовузлів близько шлунка.
Раніше для виявлення пухлини в шлунку використовували рентгеноконтрастне дослідження з барієвою суспензією. Зараз використовується методика рідко.
Для того щоб діагностувати метастази, виконують ультразвукове дослідження та комп’ютерну томографію органів черевної порожнини, шийно-надключичних зон та заочеревинного простору. У крайніх випадках можуть використовувати позитронно-емісійну томографію (ПЕТ). Але ця методика є не у всіх клініках і є вкрай дорогим.
4 Лікування
Єдиним радикальним методом лікування при РЖ залишається хірургічний. Як самостійні методи хіміотерапія та променева терапія застосовуються тільки при наявності протипоказань до операції. Виділяють кілька варіантів операцій:
Найближчі результати оперативного втручання РЖ залежать від загального стану пацієнта і обсягу операції. Післяопераційна летальність становить у середньому 2-5%.
4.1 Прогноз
Після радикального хірургічного лікування до 5 років виживаність пацієнтів, залежно від стадії хвороби, представлена в таблиці:
Головним фактором прогнозу служить резектабельность пухлини. Неоперабельні пацієнти живуть близько 3-11 місяців після підтвердження діагнозу.
