Під шлунково-стравохідним, або гастроезофагеальним рефлюксом (ЖПР або ГЕР) розуміють зворотний занедбаність вмісту шлунку в порожнину стравоходу, що призводить до пошкодження його слизової оболонки (СО). Тривале протягом останнього в кінцевому підсумку веде до формування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Дана хвороба реєструється приблизно у 50% дорослих, серед дітей точні цифри невідомі. Центральним ланкою у розвитку ЖПР є патологія кардіального сфінктера стравоходу, у результаті чого шлунковий сік потрапляє в порожнину стравохідної трубки.
1 Опис та причини виникнення
Стравохід – активний перистальтичний орган. Оскільки тиск в шлунку вище, ніж у грудній порожнині, шлунково-стравохідний рефлюкс є нерідким явищем під час їжі і в найближчий час після прийому їжі (тобто буває й у здорових людей). Патологія розвивається на тлі рухових порушень верхнього відділу ШКТ.
У нормі існує антирефлюксный бар’єр, який запобігає пошкодження слизової стравоходу від запалення і розвитку ерозивно-виразкових дефектів.
Основними аспектами в процесі формування захворювання є:
До виникнення рефлюксу наводять такі причини:
- куріння;
- ожиріння;
- грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД);
- вагітність;
- прийом деяких медикаментів, таких як:
- НПЗЗ;
- блокатори кальцієвих каналів;
- антихолінергічні препарати;
- бета-адреноміметики;
- транквілізатори;
- седативні медикаменти;
- Теофілін.
Helicobacter pylori не відносять до факторів ризику розвитку ГЕРХ.
Серед причин, що провокують початок хвороби, виділяють:
- переїдання;
- відпочинок після їжі на правому боці або спині;
- надмірні фізичні навантаження (наприклад, біг);
- вживання певних продуктів і напоїв (подразнюючу вплив на СО стравоходу і знижують тиск НСС):
- алкоголь;
- кофеинсодержащие напої;
- газовані напої;
- м’ята;
- шоколад;
- цитрусові продукти та соки;
- продукти з високим вмістом жиру;
- молоко;
- цибуля;
- часник;
- гостра їжа;
- томатні соуси.
2 Класифікація
На сьогоднішній день використовується клініко-ендоскопічна класифікація ГЕРХ 2002 року, відповідно до якої виділяються наступні форми:
- неерозівная (при ендоскопії стравоходу не визначаються ознаки запалення або катаральний рефлюкс-езофагіт – РЕ);
- ерозивна (ерозії, виразкові дефекти, стриктура стравоходу);
- стравохід Барретта (в нижньому відділі багатошаровий плоский епітелій заміщується одношаровим циліндричним, нерідко з явищами кишкової метаплазії).
З 2016 року згідно з Римським критеріям 4-го перегляду введено новий діагноз «рефлюксна гіперчутливість». Під це визначення потрапляють пацієнти, які мають фізіологічний шлунково-стравохідний рефлюкс, але вкрай чутливі до звичайного дії соляної кислоти і, як результат цього, відчувають печію.
Рекомендується виконувати оцінку або по Лос-Анджелеської класифікації (представлена в таблиці нижче), або за модифікованою – Savary-Miller. Для оцінки використовуються критерії, отримані в результаті проведення ФЕГДС:
Термін «пошкодження ЗІ стравоходу» позначає всі зміни слизової, які виникають при ерозіях, в тому числі еритема (обмежене запальне почервоніння), білий фібриновий наліт на поверхні, виразка.
Ендоскопічні критерії рефлюкс-езофагіту (за Savary-Miller в модифікації Tytqat):
- 1-я ступінь: слабо виражена вогнищева або дифузна рихлість і почервоніння слизової на рівні шлунково-стравохідного з’єднання, легка його згладженість. Зникнення блиску З нижніх відділів без порушення її цілісності.
- 2-я ступінь – наявність однієї чи більше поверхневих ерозій (з ексудатом або без нього), частіше лінійної форми, що розташовуються на верхівках складок, які займають до 10% поверхні З нижнього сегменту стравоходу.
- 3-я ступінь – зливаються ерозії, вкриті ексудатом або отторгающимися некротичними масами, які не поширюються циркулярно. Обсяг поразки З дистального відділу стравоходу – менше 50%.
- 4-я ступінь – циркулярно розташовані зливаються ерозії або ексудативно-некротичні пошкодження, що займають всю 5-сантиметрову зону стравоходу вище шлунково-стравохідного з’єднання з поширенням на нижній відділ стравоходу.
- 5-я ступінь – глибокі виразкові дефекти та ерозії різних відділів стравоходу, стриктури і фіброз стінок, короткий стравохід.
3 Симптоми і ускладнення
Всі симптоми ГЕРХ поділяють на стравохідні та позастравохідні. До першої групи відносяться:
- Печія в області мечоподібного відростка та/або на рівні нижньої третини грудини, яка посилюється після їжі, вживання газованих напоїв або алкоголю, куріння; при нахилах тулуба вперед, фізичному напруженні.
- Відрижка кислим.
- Почуття гіркоти, яке нерідко відзначається в ранкові години. Виникає, коли відбувається закид жовчі в стравохідний просвіт.
- Зригування (регургітація) їжі. Посилення спостерігається при фізичному навантаженні і в положеннях тіла, які сприяють рефлюксу.
- Дисфагія (утруднення ковтання).
- Одинофагия (хворобливе ковтання).
- Гикавка. Відзначається не у всіх пацієнтів, буває болісною. Виникає по причині порушення діафрагмального нерва, роздратування і скорочення діафрагми.
Відрижка та печія можуть супроводжуватися появою солонуватою рідини в роті, яка пов’язана з рефлекторним посиленням слиновиділення.
Позастравохідні симптоми поділяються на:
- Симптоми ураження верхніх дихальних шляхів – нападоподібний (часто нічний) кашель, захриплість, сухість у горлі, ларингіт, фарингіт, синусит, напади задухи (як результат подразнення слизової оболонки бронхів і виникнення бронхоспазму).
- Ознаки ураження порожнини рота – руйнування зубної емалі, гінгівіт, неприємний запах з рота, карієс.
- Болі за грудиною, що нагадують стенокардію і з’являються незабаром після їжі і при нахилах тулуба. Вони усуваються прийомом антацидів або лужних мінеральних вод, але не з допомогою нітрогліцерину.
- Порушення ритму серця.
Тривало зберігається шлунково-стравохідний рефлюкс може ускладнитися наступними станами:
- стравохід Барретта (передрак);
- рак;
- пептична стриктура;
- виразка;
- стравохідний кровотеча.
3.1 Прояви патології у дітей раннього віку
Шлунково-стравохідний рефлюкс і ГЕРХ можуть розвиватися в будь-якому віці. Особливу увагу варто звернути на немовлят. Рефлюкс у перший рік проявляється зригуваннями і блювотою. Ці симптоми у дітей перших місяців життя зазвичай не є приводом для занепокоєння, хоча в разі погіршення загального стану і появи рясних і частих зригувань необхідно виключити наявність патологічного закидання.
До 2 років виявити різницю між зригуваннями та ГЕРХ, грунтуючись тільки на клінічній картині, буває украй складно. При цьому правильно диференціювати патологію від варіанту норми гранично важливо, так як малюки перших місяців життя знаходяться в групі високого ризику щодо формування як первинного патологічного рефлюксу (результат функціональних розладів верхніх відділів ШКТ), так і вторинного, який розвивається на тлі структурних, інфекційних та інших патологій і вимагає призначення спеціалізованого лікування.
У 2016 році були оновлені Римські критерії (4-й перегляд), згідно з якими позначені ознаки функціональних розладів ШКТ у дітей, в тому числі зригувань у немовлят. Ними є:
Для постановки позитивного діагнозу повинні бути присутніми обидва ознаки у здорового новонародженого у віці від 3 тижнів до 12 місяців.
4 Діагностика
Для підтвердження наявності ураження стравоходу через закидання кислоти з шлунку використовуються результати інструментальних методів дослідження:
В якості додаткового підтверджує критерію використовують фармакологічний тест з омепразолом або рабепразолом. Якщо відзначається значне зменшення або повне зникнення симптомів ГЕРХ на тлі щоденного (на протязі 4-5 днів) прийому 40 мг омепразолу або протягом доби після прийому 20 мг рабепразолу, проба розцінюється як позитивна. Останнє також побічно вказує на наявність ураження слизової оболонки стравоходу.
5 Лікування
Вдаватися до самостійного лікування захворювання, тим більше народними засобами, вкрай не рекомендується.
Пацієнта госпіталізують при вираженому РЕ (2-я ступінь і вище) та його ускладненнях. В інших випадках лікуються амбулаторно.
Купірування патологічного рефлюксу складається з:
- немедикаментозної терапії (спільні заходи);
- медикаментозної терапії;
- хірургічного втручання (за показаннями).
Перед призначенням лікування пацієнт повинен бути поінформований про суть хвороби та необхідності зміни звичного способу життя. Для цього слід дотримуватися певні рекомендації:
- дотримуватися дієти (обмежується вживання продуктів, які є провокуючими факторами);
- виключити горизонтальне положення і нахили вперед протягом 2-3 годин після прийому їжі (корисна ходьба після їжі протягом 30 хвилин і більше);
- вечеряти за 2-3 години до сну;
- уникати носіння тісного одягу, корсетів, тугих поясів, бандажів;
- не піднімати тяжкості більше 8-10 кг на обидві руки, уникати фізичних навантажень з перенапруженням черевного преса;
- підняти головний кінець ліжка на 15-20 см;
- відмовитися від куріння;
- контролювати масу тіла, підтримуючи її в межах нормальних величин;
- уникати використання медикаментів, які викликають зворотний заброс, а також НПЗЗ, що ушкоджують слизову стравоходу.
Підведення голови тільки за допомогою подушок призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і може посилити рефлюкс.
5.1 Лікарська терапія
Сучасна лікарська терапія шлунково-стравохідного рефлюксу передбачає антисекреторні медикаменти та призначення прокінетиків. До першої групи відносяться такі препарати:
- інгібітори протонної помпи (ІПП) – омепразол (Омез, Лосек), рабепразол (Париет), пантопразол (Протоникс), лапсопразол (Ланзап), езомепразол (Нексиум);
- блокатори Н2-гістамінових рецепторів – Фамотидин та Ранітидин.
При лікуванні всіх форм рефлюксної хвороби у першу чергу слід призначати ІПП в адекватних (стандартних або подвоєних) дозах, які поступово знижуються до підтримуючих, з подальшим прийомом на вимогу – так звана «Step Down» (з англ. «крок вниз») терапія.
При неэрозивной формі ІПП використовуються в стандартних дозах 1 раз на добу вранці за 30 хвилин до їжі протягом 4-8 тижнів. Підтримуюча терапія проводиться на вимогу, тобто пацієнти самі визначають необхідність прийому ліків в стандартній або половинній дозі. При стійкому зникнення клінічних проявів лікування припиняють.
Якщо у хворого виявлена ерозивна форма захворювання, ІПП призначають в подвоєній дозі (2 рази на добу – вранці та ввечері). При цьому тривалість терапії збільшується і становить 8-12 тижнів залежно від ступеня ерозивно-виразкового процесу (стадії З, D). При 1 ступеня РЕ лікування триває не менше місяця з проведенням контрольного ендоскопічного дослідження через 4 тижні.
Після досягнення клінічного ефекту і позитивних результатів ендоскопічних (при неэрозивной ГЕРХ ендоскопія не показана) проводиться підтримуюча терапія в стандартній або половинній дозі ІПП протягом півроку, а при ускладненому перебігу (наприклад, після кровотечі) – протягом року у вигляді різних режимів:
- на вимогу;
- у вигляді постійної підтримуючої терапії.
У важких випадках антисекреторні медикаменти приймаються довічно.
Альтернативою ІПП є блокатори Н2-гістамінових рецепторів, які аналогічно (хоча і меншою мірою) знижують агресивність закидається в стравохід шлункового вмісту, що в результаті сприяє ліквідації запалення і загоєнню ерозивно-виразкових дефектів слизової оболонки.
Однак, поступаючись по ефективності ІПП, дані лікарські засоби рекомендуються тільки при неэрозивной і катаральній формах захворювання або в якості терапії на вимогу. Використання ліків в комбінації з ІПП є недоцільним.
В якості допоміжного засобу, швидко нейтралізувати дію кислотного шлункового соку і вмісту ДПК, можуть призначатися препарати з групи несистемних антацидів. Найбільш зручні ліки на основі гелю (Альмагель, Альмагель Нео, Маалокс, Фосфалюгель та ін). Призначаються вони через 40-60 хвилин після їжі (3 рази в день) і на ніч.
Рекомендується застосовувати антациди, що містять у своєму складі альгінову кислоту (Гевискон в таблетках або Гевискон-форте у вигляді суспензії курсом 10-14 днів). Вони утворюють на поверхні вмісту шлунка пінну суспензія, яка при забросе в стравохід надає цитопротективну дію. Рекомендується використовувати дані медикаменти на вимогу, а також у комбінації з ІПП і прокинетиками.
Так як антисекреторні лікарські засоби не усувають ЖПР, показано призначення прокінетиків (блокатори D2-дофамінових рецепторів). Суть цих ліків полягає в усунення безпосередньої причини рефлюксу (стравохідної дисмоторики). Вони покращують спорожнення шлунка, підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера і підсилюють перистальтику кишечника.
Переважно використовувати:
- домперидон (Мотиліум) 3 рази на день за 20-30 хвилин до прийому їжі і 1 раз на ніч в якості монотерапії при неэрозивной формі ГЕРХ і РЕ 1-го ступеня, а також як компонент комплексної терапії при інших формах захворювання;
- метоклопрамід (Церукал) – застосовується рідше і коротким курсом (7-10 днів), має більше побічних ефектів (слабкість, безсоння, головний біль, імпотенція, посилення екстрапірамідних розладів, гінекомастія).
Рекомендується використовувати вищеописані кошти при супутньої функціональної диспепсії, дуоденогастральному рефлюксі або ГСОД.
У разі рефлюксу, який обумовлений подачею в стравохідний просвіт вмісту дванадцятипалої кишки, з метою зниження агресивної дії жовчних кислот рекомендовано використовувати препарати урсодезоксихолевої кислоти (Урсофальк, Урсосан та інші аналоги) перед сном, на ніч. Ці ліки застосовуються тривалим курсом (6-8 місяців). При цьому доцільно комбінувати їх з прокинетиками.
В комплексну терапію даного захворювання рекомендується включати лікарські засоби, які прискорюють процеси загоєння ушкодженої слизової та стимулюють утворення слизу, що забезпечує подальшу захист при занедбаності вмісту шлунку. Для цього застосовуються:
- сукральфат (Сукрат-гель, Вентер і інші аналоги) за 30-60 хвилин до їжі 3 рази на добу курсом у 4 тижні;
- Де-Нол – 3 рази на добу за 30-40 хвилин до їжі та перед сном, через 2 години після прийому їжі.
Якщо ГЕРХ розвивається на тлі інфікування бактерією, повинна бути виконана антихелікобактерна терапія.
У разі розвитку стравоходу Барретта з дисплазії низького ступеня або при її відсутності показана тривала терапія ІПП подвоєними дозуванням (протягом декількох років). При цьому необхідно проводити контроль динаміки клінічних проявів, ендоскопічної та гістологічної картини через 3 і 6 місяців, а потім кожен рік.
5.2 Хірургічне втручання
Якщо була виявлена епітеліальна дисплазія високого ступеня, яка має високий ризик переродження у злоякісну пухлину, вирішується питання про оперативне втручання. Його можна виконати двома шляхами:
- ендоскопічно – мультиполярная електрокоагуляція, фотодинамічна або лазерна деструкція, локальна ендоскопічна резекція ділянок метаплазированной слизової;
- лапароскопічно або лапаротомически.
Хірургічне лікування можна застосовувати і при ускладненому перебігу захворювання (відсутність ефекту лікарської терапії протягом півроку, стриктура стравоходу, повторні кровотечі). Виконуються 2 варіанти оперативного втручання – фундоплікація за Тоупе або Ніссеном.
