Синдром Барретта характеризується поступовою заміною нормального епітелію слизової оболонки стравоходу на епітелій шлунка або кишечника. Розвиток даного патологічного стан зумовлено тривалим агресивним впливом соляної кислоти, що потрапляє в просвіт стравоходу через неспроможність його кардіального сфінктера, на слизову оболонку. Стравохід Барретта є передраковим станом. Клінічна картина включає в себе епізоди печії і відрижки, поєднувані з виникненням болю загрудиной і іншими симптомами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Спеціальні методи обстеження включають в себе застосування эзофагогастроскопии з біопсією, що є «золотим стандартом» діагностики,а також pH-метрию, эзофагографию з введенням рентгеноконтрастної речовини в стравохід. Лікування частіше консервативне. У разі розвитку ускладнень показано оперативне втручання.
1 Синдром Барретта
Стравохід Барретта характеризується розвитком метаплазії стравоходу — заміщенням клітин одного типу клітинами іншого. В даному конкретному випадку плоский багатоклітинний епітелій, з якого в нормі складається слизова оболонка стравоходу, заміщається на циліндричний епітелій кишечника або шлунка.
Небезпека цього захворювання полягає у високому ризику розвитку дисплазії епітелію – наступного за метаплазія патологічного стану. Ці процеси є послідовними етапами злоякісного клітинного переродження. Відповідно, дисплазія вказує на більш важкий ступінь патології. В подальшому даний етап провокує зростання злоякісної пухлини – раку. Ось чому хвороба Баррета невідривно пов’язують з раком стравоходу, незважаючи на те, що в популяційної чисельності злоякісне ураження цього органа є порівняно рідкісним.
За статистичними даними експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, початкові ознаки кишкової або шлункової метаплазії виявляються більш ніж у 10% пацієнтів, що звертаються за медичною допомогою зі скаргами на печію. У загальній популяції частота зустрічальності цього стану складає всього 1%.
2 Етіологія
Основним причинним фактором розвитку даного захворювання слід вважати гастроэзофагеальную рефлюксну хворобу (ГЕРХ). Патогенез захворювання заснований на постійному занедбаності кислого шлункового соку в нижні відділи стравоходу, що призводить до пошкодження стравохідного епітелію і його заміщення.
При такому стані в товщі слизової оболонки виявляються кишкові, фундальные, а також кардіальні залози. Найчастіше шлункова метаплазія розвивається внаслідок слабкості кардіального сфінктера стравоходу, відповідального за перешкоду повідомлення порожнини шлунка і просвіту стравоходу. Крім того, несприятливий вплив на слизову оболонку здійснюється шлунковим соком з підвищеною кислотністю, порушеннями регенерації епітеліальних клітин.
Злоякісні утворення стравоходу у пацієнтів з хворобою Барретта діагностуються в кілька десятків разів частіше порівняно з досліджуваної популяцією.
Сприятливим ґрунтом для утворення ракових клітин є метаплазированный епітелій. В середньому необхідно 4 роки для досягнення високого ступеня метаплазії. При її наявності переродження в ракову клітину здійснюється 5-20 місяців потому.
Розвиток синдрому Барретта у пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою провокується наступними факторами:
- хронічний стрес і екстремальні стресові ситуації;
- тютюнопаління;
- хронічне зловживання алкогольними напоями;
- прийом деяких лікарських засобів на тлі рефлюкс-езофагіту.
До факторів ризику розвитку захворювання відносять:
У разі потрапляння В просвіт стравоходу жовчі і ферментів підшлункової залози захворювання протікає значно важче.
Початкові етапи стравоходу Барретта характеризуються переміщенням циліндричного шлункового або кишкового епітелію в стравохід. Причому з патоморфологічної точки зору, така міграція є своєрідним захисним механізмом, оскільки слизова оболонка шлунка і кишечника значно менше схильна до негативного впливу агресивного кислого середовища.
В межах норми слід вважати переміщення циліндричного епітелію до 2 сантиметрів від кордону між шлунком і стравоходом. Виявлення метаплазированных клітин ближче до пищеводному сфинктеру є об’єктивним діагностичним ознакою розвитку синдрому Барретта.
3 Клінічна картина
Слід зазначити, що дане захворювання не має специфічних проявів. Для синдрому Барретта характерна неспроможність сфінктерного апарату стравоходу, функція якого полягає в забезпеченні закриття сполучення між шлунком і стравоходом, що провокує занедбаність агресивного шлункового вмісту в просвіт стравоходу.
Крім того, продукція шлунковим епітелієм агресивних компонентів, що входять до складу шлункового соку, що ускладнює клінічну картину. Внаслідок цього синдром Барретта проявляється утворенням виразкових дефектів на поверхні слизової оболонки в проксимальній третині стравоходу.
Основним клінічним проявом є рефлюкс-езофагіт – запалення стравоходу, пов’язане з закидом вмісту шлунка вгору по травній трубці. До появи вираженої клінічної картини єдиним характерним симптомом є печія, виявляється болями за грудиною і суб’єктивним почуттям печіння в загрудинної області і області епігастрію (надчеревній).
Напади печії розвиваються внаслідок подразнення стінок стравоходу дуоденальним і шлунковим вмістом. Клінічні прояви посилюються внаслідок похибок у раціоні (переважання жирної, смаженої та гострої їжі, сильногазований напоїв, кави). Крім того, напади печії нерідко плутають з серцевим нападом або інфарктом міокарда, оскільки болі здатні віддавати в область серця, шиї, а також між лопаток.
Характер больового синдрому нападоподібний, тягнучі болі. Дана особливість розвивається внаслідок іннервації частини стравоходу вагусним нервом, який також здійснює передачу нервових імпульсів в волокнах міокарда. Досить часто такий прояв захворювання здатне призвести до неправильної діагностики і, як наслідок, некоректного і неефективного лікування.
До менш характерним симптомів, що зустрічаються при розвитку даного захворювання відносять:
- відрижка повітрям, гірким або кислим;
- бронхо – і ларингоспазм;
- у дітей існує ймовірність розвитку нічного апное – патологічного стану, що характеризується припиненням дихання під час сну.
Вищеописані ознаки частіше розвиваються при прийнятті пацієнтом горизонтального положення, частіше в нічний час доби. Причиною цих симптомів є потрапляння незначної кількості вмісту шлунку в стравохід і, як наслідок, його роздратування рецепторів.
Серед менш характерних клінічних проявів, характерних для багатьох захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ), зустрічаються:
- зниження апетиту;
- нудота, блювота, розлади стільця;
- виявлення прожилок крові в калі, а також блювотних масах.
Особливу увагу слід звернути на появу таких симптомів:
- поява захриплості голосу;
- біль у горлі, не пов’язана з простудними захворюваннями;
- хронічний некупируемый кашель;
- поява задишки і свистячого дихання;
- відчуття кислого присмаку в роті.
Вищезазначені симптоми вказують на ураження стравоходу. При їх появі слід якомога швидше звернутися за спеціалізованою медичною допомогою.
4 Діагностика та лікування
При появі одного або декількох симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби слід негайно звернутися до лікаря-гастроентеролога. Крім основних методів обстеження, які включають в себе ретельний збір анамнезу життя і хвороби пацієнта, лікар призначає комплексне обстеження з використанням спеціального обладнання.
Назва
Опис
Як проводиться методика, підготовка до обстеження
Езофагогастроскопія
Один з ендоскопічних методів дослідження шлунково-кишкового тракту. Мета діагностики – виявлення метаплазії у верхніх відділах ШЛУНКОВО-кишкового тракту (стравохід і кардіальна частина шлунка).
Важливим моментом є можливість здійснення біопсії – взяття цікавить лікаря невеликого фрагмента тканини і його подальше мікроскопічне дослідження.
Езофагогастроскопія є «золотим стандартом» в області діагностики даної патології
Дослідження проводиться шляхом введення гастроскопа (спеціального інструменту з камерою на кінці) через рот обстежуваної
Хромоскопия стравоходу і шлунка
Метод фарбування досліджуваних тканин, що застосовується в комплексі з іншими ендоскопічними діагностичними втручаннями, наприклад, эзофагогастроскопией.
Хромоскопия дозволяє визначити наявність або відсутність малих уражень слизової оболонки ШКТ, оцінити їх деталізацію, протяжність, структурні та анатомічні особливості
Хромоскопия здійснюється шляхом введення барвника через канал ендоскопа. Найбільш часто використовуються наступні барвники:
- індиго Кармін;
- розчин Люголя;
- метиленовий синій;
- 1-2%-ї оцтової кислоти;
- генциан фіолетовий
Рентгенографія стравоходу та шлунка з рентгеноконтрастні речовини
Проводиться для оцінки стану слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Даний метод найчастіше застосовують в якості додаткового дослідження, оскільки в порівнянні з вищеописаними методиками, контрастна рентгенографія менше інформації
Приготовану медичним персоналом суспензія безпечного радіоактивного барію пацієнт випиває, після чого за допомогою рентген-установки оцінюється просування рідини по травній трубці
Гастрокардиомониторинг
Специфічний метод, що використовується для диференціальної діагностики болю загрудиной невідомої етіології.
Суть методу заснована на спільному дослідженні pH верхніх відділів стравоходу та електрокардіограми (ЕКГ)
Для дослідження використовується апарат «Гастроскан-ЕКГ», що дозволяє поєднувати добовий pH-метрию з добовим холтерівським моніторуванням ЕКГ
Внутрішньостравохідна рн-метрія
Метод тривалого вимірювання кислотності стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Для здійснення методики особливої підготовки не потрібно. Мета проведення внутрипищеводной pH-метрії полягає в оцінці зміни кислотності в умовах нормального життя хворого: при прийомі їжі, сні, курінні, прийомі ліків, виникненні болю або блювоти
Використовується апарат «Гастроскан-24».
Через ніс пацієнта в шлунково-кишковий тракт вводиться тонкий pH-зонд таким способом, щоб він не перешкоджав прийому їжі і води, розмови пацієнта.
Важливим моментом в проведенні дослідження є створення пацієнтом щоденника, в якому він фіксує денну активність
Дослідження калу на приховану кров
Дозволяє виявити приховане кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
За допомогою лабораторних методів обстеження стає можливим визначити змінений гемоглобін навіть у тому випадку, коли самі еритроцити не визначаються в полі зору при мікроскопічному дослідженні
За 3 дні до здачі калу слід тимчасово виключити з раціону м’ясні продукти, печінка і будь-які продукти харчування, у великій кількості містять залізо.
Слід припинити прийом аскорбінової кислоти, аспірину, препаратів заліза
Морфологічне дослідження біоптатів
Мікроскопія біоптату дозволяє оцінити наявність метаплазированного епітелію у взятому при біопсії матеріалі
Біоптат – досліджуваний шматочок тканини – підлягає фарбуванню спеціальним барвником, після чого лікар-патоморфолог досліджує одержаний препарат в мікроскоп, на підставі чого виставляється діагноз.
Діагноз стравохід Барретта є морфологічним і виставляється на основі дослідження мінімум чотирьох біоптатів
В силу складності диференційної діагностики пацієнту необхідно пройти цілий спектр діагностичних заходів.
5 Лікування
На сьогоднішній день схема лікування хворих синдромом Барретта вдосконалюється, що пов’язано з недостатньою вивченістю всіх механізмів клітинної метаплазії та дисплазії.
Консервативна тактика лікування прямо залежить від загального стану пацієнта, стадії та тяжкості перебігу захворювання. При легкій та помірній ступеня метаплазії епітеліальних клітин мета лікування – усунення клінічної симптоматики ГЕРХ, сприяння регенерації пошкодженої слизової оболонки, профілактиці виникнення злоякісної пухлини змінених тканин.
Для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби застосовують як медикаментозні, так і немедикаментозні засоби, які можливо використовувати навіть в домашніх умовах.
Медикаментозне лікування включає в себе:
Назва
Опис
Корекція побутових звичок
- Рекомендується відмовитися від відпочинку в горизонтальному положенні безпосередньо після прийому їжі.
- Після їжі необхідно трохи походити.
- Під час сну голова і шия повинні бути злегка підняті за рахунок високих подушок.
- Щільні прийоми їжі безпосередньо перед сном слід виключити.
- Відмовитися від виконання важкої фізичної роботи, здатної призвести до підвищення внутрішньочеревного тиску
Раціоналізація харчування
- Необхідно повністю виключити або тимчасово обмежити вживання продуктів їжі, здатних провокувати зворотний занедбаність вмісту шлунку в стравохід: кава, міцного чаю, газованих напоїв, надмірно солоної, гострої, жирної і смаженої їжі.
- Важливим моментом є відмова від вживання алкоголю.
- Для того, щоб більшою мірою усунути наслідки ГЕРХ, пацієнтам з стравоходом Барретта настійно радять кинути палити.
- Необхідно нормалізувати масу тіла
Відмова від деяких медикаментів
Існують деякі групи лікарських препаратів, які опосередковано впливають на тонус гладкої мускулатури, включаючи кардіальний стравохідний сфінктер:
- антидепресанти;
- антагоністи кальцію;
- нітрати;
- комбіновані оральні контрацептиви;
- нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)
Немає необхідності лікувати синдром Барретта народними засобами, оскільки із-за високого ризику малігнізації вистилають слизову оболонку клітин слід вкрай відповідально ставитися до цієї проблеми. Для збільшення тривалості і якості життя досить дотримуватися дієти і незначно змінити усталений спосіб життя.
До медикаментозного лікування відносять призначення наступних груп лікарських препаратів:
Назва
Опис
Представники
Зображення
Антациди
Група лікарських засобів, що призначаються з метою терапії кислотозалежних захворювань шлунково-кишкового тракту.
Механізм їх дії пов’язаний з нейтралізацією дії соляної кислоти, а також запобіганням її агресивного впливу на слизову оболонку травних органів
Альмагель, Маалокс, Гевискон
Інгібітори протонної помпи
Антисекреторні лікарські засоби, принцип дії яких заснований на зниження продукції соляної кислоти за рахунок пригнічення активності протонного насоса.
Прийом даної групи лікарських засобів здійснюється пацієнтом довічно
Омепразол, Пантопрозол, Рабепразол
Селективні інгібітори ЦОГ-2
Дані медикаменти відносяться до класу нестероїдних протизапальних засобів, але їх фармакологічна дія базується на інгібуванні особливого хімічної речовини – циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), що істотно знижує ризик розвитку ускладнень з боку ШКТ
Німесулід, Целекоксиб
Прокінетики
Мають великий спектр свідчення, призначаються з метою посилення моторики ШЛУНКОВО-кишкового тракту
Мотиліум, Церукал
Неконсервативное лікування включає в себе:
Назва
Опис
Фотодинамическое лікування
Суть методу: накопичення спеціальних світлочутливих речовин – фотосенсибілізаторів – в товщі уражених і пухлинних клітин. Потім за допомогою спеціального приладу проводиться їх випромінювання, після чого патологічні клітини гинуть
Фундоплікація за Ніссеном
Хірургічна операція, що полягає в оборачивании шлунком стравоходу, створюючи своєрідну манжетку. Така маніпуляція перешкоджає зворотному закиданням шлункового вмісту
Резекція нижньої третини стравоходу
Операція, яка передбачає видалення нижньої третини стравоходу, ділянки шлунка і малого сальника.
Операція завершується створенням эзофагеально-гастрального соустья. Показанням до операції є наявність злоякісних клітин в даній локалізації, а також в області переходу стравоходу в шлунок
5.1 Прогноз і профілактика
Через відсутність специфічних симптомів пацієнти з даним синдромом звертаються за медичною допомогою досить пізно. Тому прогноз при діагностуванні стравоходу Барретта несприятливий.
При ранньому зверненні до лікаря, призначення ретельного обстеження, індивідуального плану лікування, дотримання пацієнтом всіх вказівок і рекомендацій існує ймовірність повного регресу клінічної картини.
Консервативне лікування приводить до одужання пацієнтів в 4% випадків. Профілактика стану полягає у своєчасній діагностиці та лікуванні ГЕРХ. Специфічна профілактика відсутня.
При призначенні медикаментозного і хірургічного лікування пацієнти підлягають щорічному ендоскопічного обстеження з біопсією.
