Вірусний гепатит А (ВГА) являє собою захворювання печінки, збудник якого проникає в організм здорової людини через ШКТ (при вживанні зараженої води, їжі і контакті з інфікованими предметами побуту). Специфічного лікування ВГА не існує, тому єдиним методом боротьби є вакцинація.
Вірусний гепатит В (ВГВ) аналогічно є захворюванням печінки, але, на відміну від попереднього, зараження здорової людини відбувається при статевому акті з хворим і при контакті з інфікованою кров’ю. Особливу групу ризику становлять вагітні, які страждають на цю недугу: вірус може потрапити в організм дитини внутрішньоутробно (через плаценту) і під час природних пологів. Захворювання здатне протікати у вигляді 2 форм: гострої і хронічної. Специфічного лікування гепатиту А не існує, різновид У піддається противірусної терапії.
1 Імунопрофілактика гепатиту А
На сьогоднішній день у світі використовуються 2 типи вакцин:
- живі аттенуйовані;
- інактивовані формальдегідом.
Перше щеплення вводиться під шкіру один раз. Однак даний прищепний препарат не знайшов широкого застосування в світі з причини високої частоти побічних ефектів і ще більшого переліку протипоказань.
Вакцини, інактивовані формальдегідом, мають безпекою незалежно від календаря щеплень і виробника. На сьогоднішній день дані препарати широко використовуються в усьому світі.
Так як способу боротьби з ВГА не розроблено, виконувати щеплення потрібно обов’язково.
1.1 Перелік вакцин
У РФ зареєстровані та дозволені до застосування наступні вакцини, представлені в таблиці нижче:
Вакцина
Склад
Форма випуску
Вікові показання
Доза і зпосіб введення
Аваксим (Франція)
- Інактивовані формальдегідом вірусні частинки гепатиту А, 160 антигенних одиниць (ОД) в 1 мл;
- гідроксид алюмінію (сорбент);
- 2-феноксіетанол (консервант);
- формальдегід;
- сліди неоміцину сульфату
Шприц-доза 0,5 мл
З 2 років
0,5 мл незалежно від віку
Хаврикс 720 і 1440(Бельгія)
- Інактивовані формальдегідом вірусні частинки гепатиту А, 720/1440 антигенних ОДИНИЦЬ;
- гідроксид алюмінію (сорбент);
- 2-феноксіетанол (консервант);
- сліди неоміцину сульфату
- Хаврикс 720 для дітей: шприц-доза 0,5 мл
- Хаврикс 1440 для дорослих: шприц-доза 1 мл
- Хаврикс 720 – з 1 року.
- Хаврикс 1440 – з 17 років
- 0,5 мл для дітей і підлітків 1-16 років.
- 1 мл для осіб 17 років і старше
Вакта (США)
- Інактивовані формальдегідом вірусні частинки гепатиту А, 25/50 антигенних ОДИНИЦЬ;
- гідроксид алюмінію (сорбент);
- сліди формальдегіду.
Вакцина не містить антибіотиків і консервантів
- Флакон для дітей і підлітків – 0,5 мл (25 ОД.).
- Флакон для дорослих – 1 мл (50 ОД.)
З 2 років
- 0,5 мл (25 ОД.) для дітей і підлітків у віці 2-17 років.
- 1 мл (50 ОД) особам у віці 18 років і старше
ГЕП-А-ін-ВАК(Росія), ГЕП-А-ін-ВАК-Пол (Росія)
- Інактивовані формальдегідом вірусні частинки гепатиту А, 50 антигенних ОДИНИЦЬ;
- гідроксид алюмінію (сорбент);
- формальдегід;
- поліоксидоній (ГЕП-А-ін-ВАК-Пол).
Не містить антибіотиків і консервантів
Ампули по 0,5, 1 і 2 мл
З 3 років
- 0,5 мл для дітей і підлітків у віці 3-17 років.
- 1 мл особам у віці 18 років і старше
По ефективності всі препарати однакові і взаємозамінні, тому вибір щеплення повинен ґрунтуватися тільки на вік малюка (1, 2 або 3 роки) і наявності певних протипоказань (алергія на антибіотики з групи аміноглікозидів та ін).
1.2 Показання до вакцинації і терміни проведення
Вакцинація в Російській Федерації проводиться у відповідності з Наказом МОЗ РФ від 21. 03. 2014 № 125н «Про затвердження національного календаря профілактичних щеплень і календаря профілактичних щеплень за епідемічними показаннями». Імунізація проти ВГА проводиться за епідемічними показаннями.
Обов’язково мають бути щеплені наступні особи:
1. Місцеві жителі в неблагополучних регіонах щодо захворюваності на ВГА.
2. Особи, захворювання яких чинності сфери їх роботи може призвести до виникнення спалахів і для яких існує професійний ризик зараження:
- працівники дитячих дошкільних установ і шкіл;
- молодший і середній медичний персонал (особливо у педіатричних, гастроентерологічних та інфекційних лікувально-профілактичних установах);
- працівники систем водоочисних споруд та каналізації;
- працівники підприємств громадського харчування та харчової промисловості;
- персонал закритих закладів (військовослужбовці та ін), медичних установ і соцзабезпечення.
3. Виїжджають в неблагополучні регіони, де реєструється вспышечная захворюваність на ВГА.
4. Знаходяться в контакті з пацієнтом, який хворий ВГА (ін’єкційні наркомани, гомосексуалісти та особи, які ведуть безладне статеве життя).
Інші люди також можуть прищепитися. Вакцинуватися може будь-який бажаючий.
Також ВООЗ рекомендує проводити вакцинацію проти ВГА особам, у яких захворювання може мати тяжкий перебіг. До них відносяться:
1. Які страждають на гемофілію.
2. Особи з хронічними хворобами печінки або підвищеним ризиком печінкових захворювань:
- носії збудників ВГВ, ВГС, ВГD;
- особи, які хворіють хронічними гепатитами аутоімунного, алкогольного, лікарського, токсичного та іншого походження;
- пацієнти з гепатозами, хворобою Вільсона – Коновалова та ін
Росія належить до країн з середнім рівнем схильності до даного захворювання.
Повний курс імунопрофілактики складається з 2 ін’єкцій вакцин. Інтервал між введеннями становить 6-18 місяців. Пацієнтам на гемодіалізі та з дефектами імунітету рекомендується ввести додаткову дозу через 1 місяць після 1-ї ін’єкції.
Імунізацію перед виїздом в країну, эндемичную за ВГА, рекомендується виконати за 1 місяць, у крайньому випадку – за 2 тижні. Захисний ефект вакцини проти ВГА проявляється вже з кінця 1-го тижня.
1.3 Спосіб застосування та протипоказання
Всі інактивовані вакцини вводять внутрішньом’язово:
- в передньобокову область стегна (малюків у віці до 18 місяців);
- у дельтоподібний м’яз (дітям старше 18 місяців).
В особливих випадках прищепний препарат може бути введений підшкірно — у пацієнтів з тромбоцитопенією або страждають кровотечами.
Перед імунізацією чоловік повинен бути оглянутий з метою з’ясування протипоказань для проведення вакцинації. Такими є:
- гіперчутливість до будь-якого компонента щеплення (до антибіотиків з групи аміноглікозидів та ін);
- симптоми гіперчутливості на попередню ін’єкцію щеплення.
Загострення хронічних і гострих інфекційних та неінфекційних хвороб є тимчасовим протипоказанням.
При гострих кишкових захворюваннях і неважких ГРВІ вакцинацію виконують відразу після нормалізації температури.
На сьогоднішній день відсутня інформація про застосування вакцин проти ВГА в період вагітності і лактації (грудного вигодовування), тому вводити їх вагітним і годуючим жінкам не рекомендується, незважаючи на мінімальний ризик впливу інактивованих вакцин на плід і дитину.
1.4 Побічні ефекти
Зазвичай вакцини проти ВГА добре переносяться. Проте не виключаються випадки розвитку ускладнень, до яких належать:
- місцеві реакції — тимчасова болючість, припухлість і почервоніння у місці ін’єкції;
- загальні реакції — нудота та блювання, нездужання, головний біль, підвищення температури тіла, втрата апетиту, біль у суглобах або м’язах.
Перелічені небажані явища повністю зникають без будь-яких наслідків. У рідкісних випадках відзначається незначне оборотне підвищення концентрації печінкових трансаміназ.
2 Імунопрофілактика вірусного гепатиту В
Необхідність проходження імунізації проти ВГВ полягає в тому, що дана щеплення захищає ще й від вірусного гепатиту D.
Специфічна профілактика ВГВ здійснюється шляхом вакцинації та введення препаратів імуноглобулінів (ПІ), що містять специфічні антитіла. Всі прищепні препарати проти ВГВ являють собою рекомбинантную дріжджову вакцину, яка містить поверхневий антиген вірусу (HBs-Ag).
Характеристика різних щеплень, зареєстрованих у РФ, представлена в таблиці нижче:
Вакцина і країна-виробник
Дозування
Енджерікс В (Бельгія)
- HBs-Ag;
- гідроксид алюмінію (адсорбент);
- сліди мертиолята
До 19 років – 0,5 мл (10 мкг), дорослі з 19 років – 1,0 мл (20 мкг)
Эувакс (Південна Корея, Франція)
- HBs-Ag;
- гідроксид алюмінію (адсорбент);
- тиомерсал (консервант)
До 15 років – 0,5 мл, > 15 років – 1,0 мл
Ейч-Бі-Вакс-2 (США – Голландія)
По 2,5 мкг (діти до 11 років), 5 мкг (діти і підлітки до 19 років), 10 мкг (дорослі) та 40 мкг (для пацієнтів на гемодіалізі)
Вакцина проти гепатиту В рекомбінантна дріжджова рідка (Росія)
- HBs-Ag;
- гідроксид алюмінію (адсорбент);
- не містить консервантів
До 19 років – 0,5 мл (10 мкг), дорослі з 19 років – 1,0 мл (20 мкг)
Эбербиовак (Куба)
- HBs-Ag;
- гідроксид алюмінію (адсорбент);
- тиомерсал (консервант)
До 15 років – 0,5 мл, з 16 років – 1,0 мл
До 19 років – 0,5 мл, 19 років і старше – 1 мл
Всі вакцини проти ВГВ взаємозамінні і однакові по ефективності, тому можна вибрати будь-яку з них.
Існують моновакцины і комбіновані препарати. Останні призначені для імунізації проти декількох інфекцій. Ними є:
- Бубо-Кок — проти кашлюку, правця, дифтерії та ВГВ (Росія);
- Бубо-Му — проти правця, дифтерії та ВГВ (Росія).
2.1 Терміни проведення і показання до вакцинації
Імунізації проти ВГВ, згідно з Національним календарем профілактичних щеплень, що підлягають новонароджені в перші 24 години життя. Для досягнення оптимальної імунного захисту потрібно виконати 3 внутрішньом’язові ін’єкції.
Рекомендуються 2 схеми (графіка) імунізації:
- коротка (2-е введення через місяць після 1-го, 3-е – через 2 місяці від моменту першої ін’єкції) — швидше формується імунний захист;
- звичайна (2-е введення через місяць після 1-го, 3-е – через 6 місяців від моменту першої ін’єкції) — повільно формується захист, хоча це сприяє виробленню більш високого рівня захисних антитіл у вакцинованих.
У Росії використовують зазвичай другу схему.
Існують різні схеми імунізації в залежності від категорії осіб і віку. Останні представлені в таблиці нижче:
Категорія осіб
Схема вакцинації (інтервал у місяцях)
Новонароджені від HBsAg-негативних матерів
0-1-6
Новонароджені від HBsAg-позитивних матерів
0-1-2-12. Додатково рекомендується вводити гипериммунный імуноглобулін протягом 12 годин після народження
Пацієнти на гемодіалізі або регулярно отримують препарати крові
0-1-2-12
Діти та дорослі, які раніше не щеплені
0-1-6
Недоношених дітей, які народилися з масою тіла менше 2 кг, починають прищеплювати з віку 2 місяців.
1.3 Спосіб застосування та протипоказання
Ін’єкцію препарату роблять щеплення внутрішньом’язово в передньобокову область стегна (новонародженим та дітям молодшого віку) або область дельтоподібного м’яза (всім іншим). У вигляді виключення пацієнтів з тромбоцитопенією або іншими захворюваннями крові вакцину можна вводити підшкірно.
Не рекомендується ставити ін’єкцію в ділянку сідниць або внутрішньошкірно, так як це може призвести до слабкої імунної відповіді.
Ні за яких обставин не можна виконувати ін’єкцію вакцини в судинне русло (тобто внутрішньовенно).
Дозування для дітей становить 0,5 мл, для дорослих – 1 мл.
Не можна проводити імунізацію:
- особам з відомою підвищеною чутливістю до будь-якого компонента прищеплювального препарату;
- пацієнтам з проявами гіперчутливості після попередньої ін’єкції щеплення.
При гострих і тяжких захворюваннях, які супроводжуються підвищенням температури тіла, вакцинація повинна бути відкладена. При цьому наявність легкої інфекційної хвороби не є протипоказанням до імунізації.
Вакцинації також не підлягають:
- особи, які раніше хворіли на вірусні гепатити В та D;
- носії збудника ВГВ;
- пацієнти з гострими або хронічними формами ВГВ і ВГD.
2.3 Деякі особливості
Так як ВГВ має тривалим інкубаційним періодом, можливо присутність прихованої інфекції в організмі людини під час імунізації. У таких випадках вакцинація не в силах запобігти розвитку захворювання.
У пацієнтів з порушеннями імунітету або осіб, які перебувають на гемодіалізі, не може бути досягнутий адекватний рівень антитіл (Ат) після закінчення основного курсу імунопрофілактики, тому може знадобитися додаткова ін’єкція вакцини.
Зазвичай захисний титр Ат зберігається протягом 10 років. Зниження рівня антитіл не є критерієм для вирішення питання про необхідність проведення ревакцинації. Як показали дослідження, імунологічна пам’ять зберігається і дає адекватну відповідь на повторне введення антигену.
Складність представляє проблема «вакцин-що вислизають» штамів ВГВ. Внаслідок мутації в певній ділянці генетичного апарату вірусу можлива зміна структури HBs-Ag, тому вакцино-індуковані Ат не здатні розпізнати змінений антиген збудника та запобігти інфікуванню. Поширення «вакцин-що вислизають» мутантних штамів може бути причиною неефективної імунізації (до 40%).
1.4 Побічні ефекти
Як і при вакцинації проти ВГА, рекомбінантні дріжджові вакцини мають свої ускладнення:
- місцеві реакції — незначні болючі відчуття, припухлість і почервоніння у місці ін’єкції;
- загальні реакції — біль у м’язах або суглобах, підвищення температури тіла, втомлюваність, нездужання, артрит, запаморочення, головний біль, запаморочення, блювання, біль у животі, нудота, діарея, збільшення концентрації печінкових ферментів у крові, висип, у поодиноких випадках – кропив’янка.
Вкрай рідко можливий розвиток тяжких шкірних захворювань у вигляді еритеми. Також відомо про рідкісних випадках алергічних реакцій безпосередньо після ін’єкції вакцини.
3 Постконтактна профілактика
Якщо людина не був щеплений і стався контакт з інфікованим, повинна бути проведена постконтактна профілактика. Вона полягає в вакцинації з введенням препаратів, які містять Ат проти ВГВ. До останніх відносяться наступні:
- Антигеп (Москва, Перм);
- Імуноглобулін людини нормальний, з підвищеним вмістом Ат до ВГВ (Санкт-Петербург);
- Гепатект (Німеччина).
Рекомендують використовувати препарати імуноглобулінів у наступних випадках:
- травматизація медпрацівників при наданні допомоги пацієнтові з ВГВ;
- незахищений статевий контакт з партнером, який інфікований ВГВ;
- загроза інфікування ВГВ (перед гемотрансфузией, операціями, гемодіалізом) до або одночасно з імунізацією проти ВГВ;
- з метою профілактики інфікування під час пологів у новонароджених від інфікованих матерів.
Перераховані вище препарати вводять внутрішньовенно з розрахунку 20-50 МО/кг не пізніше 12 годин від моменту контакту. Можна застосовувати ПІ одночасно з щепленням проти ВГВ, але при цьому слід використовувати різні способи введення.
