Сфінктер Одді – дисфункція (за билиарному типу, панкреатическому), спазм

До різного роду дисфункцій сфінктера Одді в даний час відносять стану некалькулезного генезу, тобто не пов’язані з утворенням конкрементів в жовчному міхурі.

Згідно сучасної класифікації дисфункція сфінктера Одді може бути органічної (пов’язаної з механічним перешкодою, наприклад, пухлиною), функціональної (характеризується порушенням моторики самого сфінктера) або змішаного типу.

1 Що таке сфінктер Одді

Сфінктер – гладкомышечная структура, яка виконує роль клапана. Його функція – регулювання переміщення вмісту одного органу в інший.

Розташування сфінктера Одді – внутрішня поверхня низхідної частини дванадцятипалої кишки в області так званого фатерова сосочка. Він необхідний для контролю надходження жовчі та підшлункового соку в дванадцятипалу кишку і одночасно для запобігання попадання кишкового вмісту і жовчні протоки підшлункової.

На сьогоднішній день дисфункція сфінктера Одді вважається розладами біліарного (жовчної) тракту і є окремою нозологічною одиницею.

Група ризику – представниці жіночої статі старше 35 років, в анамнезі яких зазначається проведена раніше холецистектомія (видалення жовчного міхура) з приводу виниклого калькульозного холециститу. Часто захворювання проявляється у пацієнтів з аномалією панкреатобилиарной зони або страждають хронічним панкреатитом.

2 Класифікація

Дисфункції сфінктера Одді класифікують наступним чином:

Тип Опис Біліарний тип I Характеризується функціональними розладами, клінічна картина яких супроводжується вираженим больовим синдромом. Біль приступообразна, помірно або яскраво виражена. Тривалість нападу – не менше 20 хвилин. Локалізація болю – праве підребер’я або зона епігастрію (надчеревна ділянка)

Діагностичні критерії:

• при ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии (ЭРПХГ ) діагностується уповільнення елімінації рентгеноконтрастної речовини;
• підвищення рівня лужної фосфатази або трансаміназ у два рази і більше;
• розширення жовчного міхура на 12 мм і більше

При манометр дисфункція виявляється з частотою 50-63%

Біліарний тип II Діагностується, якщо в клінічну картину включені болі в епігастрії або області правого підребер’я і один або два вашеуказанных діагностичних критерію. Причому порушення можуть бути як органічними, так і функціональними

При манометр дисфункція виявляється з частотою 50-63%

Біліарний тип III Характеризується наявністю больового синдрому панкреатичної типу. Порушення проявляється дисфункцією моторики сфінктера

Манометрія дозволяє діагностувати ДЗГ з імовірністю 12-28%

Панкреатичний тип Больовий синдром, схожий з проявами панкреатиту. Слабшає при прийнятті хворим вимушеного положення тіла – нахиливши його вперед. Лабораторним критерієм визначення даної форми є підвищення рівня сироваткової ліпази і амілази

При манометр порушення функції сфінктера спостерігається у 39-90% обстежуваних

Окремою нозологічною одиницею виділяється спазм сфінктера Одді – порушенням рухової активності сфінктера щодо відтоку жовчі і панкреатичного секрету в підшлункову залозу. Основний клінічний прояв – повторювані болі в животі на тлі яскраво виражених диспепсичних явищ (порушення травлення).

3 Етіологія захворювання

Основну роль у розвитку цієї патології відіграє органічна природа порушення діяльності сфінктера Одді. Часто вона виникає в результаті стенозування (стійкого звуження) гладком’язових структури або в результаті порушення рухової активності сфінктера. Розділити органічне порушення та функціональний часто не представляється можливим у силу того, що на практиці ці явища викликаються однією і тією ж причиною.

Стеноз сфінктера часто супроводжується запальними процесами, логічним результатом яких є фіброз – розростання рубцевої тканини. У рідкісних випадках стан здатне ускладнюватися гіперплазією (збільшенням числа клітин), що призводить до збільшення анатомічного освіти.

Дані явища розвиваються внаслідок механічної дії конкрементів дрібних розмірів, що проходять по загальному жовчному протоку.

Часто у хворих з холецистэктомией в анамнезі розвивається дисфункція сфінктера Одді, що провокує безперервне надходження жовчі та панкреатичного секрету в просвіт дванадцятипалої кишки.

Гормон холецистокінін діє на гладку мускулатуру жовчного міхура, викликаючи її скорочення. У результаті знижується тонус сфінктера, і жовч потрапляє в просвіт дванадцятипалої кишки. Після оперативного втручання з приводу холецистектомії може спостерігатися такий патологічний стан, як підвищений м’язовий тонус сфінктера. Гіпертонус сприяє надходженню в кишечник жовчі низької концентрації, в силу чого вона може інфікуватися, приводячи до розвитку запальних явищ на всьому протязі біліарного тракту.

Так як природа захворювання може бути нейроендокринної, дисфункції сфінктера Одді схильні люди з лабільною психікою.

4 Патогенез

В нормальних умовах холевая і хенодезоксихолевая кислоти, які синтезуються печінкою, по жовчних шляхах надходять у жовчний міхур. Завдяки харчової стимуляції він скорочується і первинні жовчні кислоти транспортуються в просвіт дванадцятипалої кишки. З первинних кислот, під впливом активності мікрофлори товстої кишки, утворюються вторинні – літохолева і дезоксихолевая.

При виникненні дисфункції клапанного апарату порушується надходження жовчних кислот в кишечник. Клінічно це проявляється наступним чином:

• внутрипеченочная циркуляція жовчних кислот порушується;
• різко знижується процес перетравлення і всмоктування жирів;
• бактерицидні властивості вмісту дванадцятипалої кишки також знижені, порушується нормальний склад мікрофлори кишківника.

При функціональній неможливості адекватного сприйняття підвищеного тиску загальної жовчної протоки при зниженні резервуарної функції, пов’язаної з відсутністю жовчного міхура, спостерігається перманентне надходження жовчних кислот в кишечник. В результаті їх надлишкової кількості проявляється шкідливу дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Виникає стан, названий хологенной діареєю, – порушення дефекації, що пов’язане з надлишковим надходженням жовчних кислот, розвивається симптомокомплекс, асоційований з диспепсичними явищами. Фактори, що провокують дискінезію (порушення рухової активності):

• зміни гормонального фону під час передменструального і менструального періодів, під час вагітності, при прийомі комбінованих оральних контрацептивів;
• екстремальні або хронічні стресові стани;
• наявність в анамнезі хронічних «обмінних» захворювань, наприклад цукрового діабету;
• хронічні патології органів шлунково-кишкового тракту: печінки, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки ;
• оперативні втручання в області перерахованих вище органів.

5 Симптоми

Крім больового синдрому, що проявляється протягом 3 і більше місяців, що характеризується нападоподібним яскраво вираженими болями, спостерігається:

• суб’єктивне відчуття важкості в епігастрії;
• диспепсичні явища;
• хворі можуть пред’являти скарги на біль тупого характеру, що триває близько години і виникає в області правого підребер’я.

На перших етапах функціональних порушень виникнення больового синдрому носить минущий характер: болі тривають кілька годин, перемежаючись з «світлими проміжками», під час яких біль повністю зникає. В силу морфофункціональних особливостей кожного пацієнта інтенсивність болю і частота їх появи може збільшуватися, а виникнення «світлих проміжків» може зійти нанівець.

Найчастіше напади асоційовані з прийомом їжі: неприємні відчуття виникають через 1,5-2 години після їжі або вживання алкоголю.

Оскільки реактивність дитячого організму набагато вище, ніж у дорослого, больовий синдром часто супроводжується лихоманкою.

6 Діагностика і терапія

Клінічними проявами дисфункції сфінктера Одді є больовий синдром:

• тривалість якого триває 20 і більше хвилин;
• зустрічається один раз і більше за поточний календарний рік;
• болі порушують нормальну життєдіяльність пацієнта, змушуючи звернутися за спеціалізованою медичною допомогою;
• локалізується в епігастрії і правому підребер’ї.

Крім основних методів обстеження, які включають в себе ретельний збір анамнезу, опитування і фізикальний огляд (перкусія, пальпація, аускультація), лікарем призначається спектр додаткових методів діагностики.

Лабораторне дослідження крові проводиться для визначення активності ферментів підшлункової залози (амілаза, ліпаза) і рівня ферментів печінки (Алт, Аст, лужна фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза).

Так як ці діагностичні критерії не є специфічними (схожа картина спостерігається при холедохолітіазі), необхідно провести диференціальну діагностику, що включає в себе неінвазивні та інвазивні методи обстеження.

Неінвазивні методики:

Назва методики Опис Ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів Проводиться на тлі провокаційних тестів. Дослідження дозволяє визначити діаметр холедоха – жовчної протоки Манометрія сфінктера Діагностуються порушення фаз скорочення клапанного апарату, патологічний відповідь на стимуляцію, помилкові скорочення сфінктера ретроградного типу

Інвазивні:

Назва методики Опис Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) З допомогою спеціальних приладів – дуоденоскопов з боковою оптикою – визначається діаметр проток. Дослідження призначається з метою виключення захворювань зі схожою клінічною картиною Холесцинтиграфия З допомогою введення радіоактивного ізотопу визначається наявність або відсутність затримки його транзиту. Є одним з найбільш достовірних способів дослідження жовчного міхура

6.1 Лікування

Лікування дисфункції сфінктера Одді комплексно і включає в себе:

• консервативну медикаментозну терапію, мета якої – купірування больового синдрому та диспепсичних явищ;
• дієтотерапія і подальше раціональне харчування;
• деконтамінація – процес очищення кишечника від патогенної мікрофлори;
• зниження або усунення жовчної (біліарної) недостатності.

Больові симптоми купіруються засобами, що володіють спазмолітичною фармокологическим ефектом – препаратами беладони, Платифіліну, Бускопаном, Дротаверином, Мебеверина гідрохлоридом та ін.

Диспепсичні явища усуваються після застосування ферментних лікарських засобів (Дротаверин, Креон, Панзинорм та ін).

Дієтотерапія полягає в частих (5-6 разів на день ) і дробових прийомах їжі. Обсяг порції повинен бути невеликим. Раціон виключає прийом алкоголю, вживання жирної, гострої, смаженої їжі.

Деконтамінація заснована на застосуванні:

• кишкових антибіотиків, здатних не всмоктуватися і вільно циркулювати в кишечнику (Рифаксимин) або їх заміна/комплексний прийом антисептиків (Энтерофурил та ін);
• відновлення нормальної мікрофлори кишечника за допомогою пре – і пробіотиків (Хілак форте);
• застосування лікарських засобів, що містять харчові волокна (Мукофальк, Псиллиум, висівки).

Усунення біліарної недостатності можливе після призначення хворому препарату урсодезоксихолевої кислоти – Урсосан.

Хірургічні методи лікування дисфункції сфінктера Одді:

• сфинктеротомия, заснована на розтині фатерова сосочка;
• ендоскопічне баллонное розширення протоки за допомогою стентування, але ефективність методу поки не досліджена.

Лікування захворювання народними засобами не рекомендується, у зв’язку з високим ризиком ускладнення патологій, небезпечних для життя.