Резекція шлунка – радикальна міра лікування того чи іншого захворювання шлунково-кишкового тракту. Класичні методи видалення ділянки органу є досить травматичними для пацієнта, однак вдаються до них лише у випадку відсутності позитивного ефекту від раніше проведеної терапії.
Сьогоднішні класичні методи резекції шлунка (по Більрот 1, 2) кілька модифіковані та спрощеними, у зв’язку з чим збільшився список показань для їх проведення. Дане оперативне втручання є своєрідним рятівним колом для тих груп пацієнтів, які раніше вважалися неоперабельними. Вибір способу резекції залежить від локалізації та розміру ураженої ділянки, а також остаточного гістологічного діагнозу.
1 Показання та протипоказання
Всі показники поділяються на:
- абсолютні – при яких операція виконується в будь-якому випадку;
- відносні – при яких є можливість дозволу патологічного процесу без резекції шлунка.
Крім того, існує список станів, при яких виконання резекції органу протипоказано:
Абсолютні показання
Відносні показання
Протипоказання
- Злоякісні пухлини шлунка.
- Стеноз воротаря різного походження в стадії декомпенсації.
- Малигнизированные виразки.
- Кровотеча, не останавливающееся при використанні консервативних методів
- Доброякісні новоутворення шлунка.
- Прорив виразок у ранні терміни.
- Хронічна виразкова хвороба шлунка, що погано піддається лікуванню за допомогою консервативних методів лікування.
- Ожиріння третього ступеня, індекс маси тіла (ІМТ) більше 40
- Тяжкий загальний стан пацієнта, кахексія – виснаження.
- Асцит – скупчення рідини в черевній порожнині.
- Хронічна ниркова і печінкова недостатність в стадії декомпенсації.
- Туберкульоз легенів відкритої форми.
- Цукровий діабет I і II типу в стадії декомпенсації
2 Передопераційна підготовка
У тому разі, коли проведення операції планове, необхідно призначити комплекс діагностичних заходів, що включають в себе:
Визначення виразки при ФГДС
Резекція в екстреному порядку здійснюється при загрозі сильної кровотечі або в разі прориву виразки – утворення наскрізного отвору в стінці шлунка, за допомогою якого порожнина сполучається з черевною.
У передопераційні заходи входять голодна дієта, призначення очисної клізми, промивання шлунка, а також медикаментозна підготовка пацієнта до наркозу.
3 Хід втручання
Операція резекції шлунка включає в себе такі обов’язкові етапи:
Етап
Опис
I
Полягає у визначенні операбельності органу. Здійснюється ревізія черевної порожнини
II
Оперують хірург розсікає зв’язки шлунка в області малої кривизни, які беруть участь у наданні йому стійкого стану, тим самим роблячи орган мобільним
III
Видалення ділянки шлунка
IV
Формування анастомозу – повідомлення порожнистих органів – між кукс шлунка і дванадцятипалої кишки
V
Накладення швів, установка дренажу
Вибір методики резекції індивідуальний і залежить від конкретних свідчень, ступеня тяжкості та локалізації вогнища патологічного процесу. Виходячи з того, яку ділянку органу підлягає видаленню, існують наступні варіанти хірургічних операцій:
Тип операції
Опис
Зображення
Економна
Резекції підлягає від 1/3 до 1/2 шлунка
Велика
Видалення 2/3 органу
Субтотальна
Резекція 4/5 шлунка
Тотальна
Видалення 90 і більше відсотків органу
В залежності від локалізації січуть ділянки виділяють:
Тип резекції
Опис
Дистальна
Видалення пілоричного відділу шлунка
Проксимальна
Резекція кардіального ділянки – відділу, що з’єднує шлунок з стравоходом
Серединна
Видалення піддається тіло шлунка. Пілорична та кардіальна частини залишаються недоторканими
Часткова
Характеризується економним видаленням тільки ураженої ділянки шлунка
4 найпоширеніші методики
Найбільш традиційними способами резекції шлунка є операції по Більрот 1 і Більрот 2. Їх головна відмінність – різні типи сформованих анастомозів:
Види
Опис
Зображення
По Більрот 1
Після резекції кардіального відділу шлунка його кукса з’єднується з початком дванадцятипалої кишки («вихід із шлунка – вхід в дванадцятипалу кишку»).
В даний час даний тип оперативного втручання застосовується відносно рідко через складність виконання:
- по-перше, дванадцятипала кишка маломобильна;
- по-друге, діаметри цих органів не відповідають один одному
По Більрот 2
Ушивання кукси шлунка проводиться з бічною частиною петлі тонкої кишки. Анастомоз має схему «кінець у бік» або «бік у бік»
Резекція виразки шлунка
Крім резекції безпосередньо виразкового дефекту іноді з метою профілактики рецидиву здійснюється вилучення тіла, а також вхідного і вихідного відділів шлунка (кардіальна і пілорична частина).
В антральному відділі шлунка розташовані так звані G-клітини, що продукують гастрин – особливий гормон, однією з функцій якого є збільшення синтезу соляної кислоти. Таким чином, при видаленні даного ділянки органу різко знижується концентрація вироблення соляної кислоти — головного чинника утворення виразок.
В даний час перевага віддається органозберігаючим хірургічним втручанням. Одним з таких є ваготомія – маніпуляція, метою якої є розсічення стовбура і деяких гілок блукаючого нерва вагуса – для зниження кислотності шлункового вмісту
Резекція злоякісних новоутворень
При раку шлунка або виявленні метастазів, що поширилися в дану галузь, необхідно провести тотальну або субтотальну резекцію, що припускає також видалення частини малого та великого сальника з метою профілактики рецидиву. Обов’язково видаляються великі лімфатичні вузли, оскільки одним із шляхів поширення метастазів є лімфогенний, тобто зі струмом лімфи.
У разі якщо злоякісне новоутворення инвазивно проростає поруч розташовані органи (стравохід, тонкий кишечник, підшлункова залоза та ін), постає питання про комбінованої резекції
Поздовжня резекція шлунка
Методика, яка набирає популярність серед клініцистів протягом останніх 10-15 років. Поздовжня резекція шлунка є одним з найбільш ефективних способів лікування ожиріння, слабо піддається консервативному лікуванню.
Дану операцію найбільш часто призначають для схуднення пацієнтів.
Оперативне втручання характеризується видаленням значної ділянки шлунка, але його сфінктери (кардіальний та пілоричний) залишаються на місці, внаслідок чого процес травлення практично не страждає. З-за створення поздовжньої форми органу відбувається більш швидке насичення їжею навіть невеликими порціями, що призводить до зниження маси тіла.
Важливою особливістю хірургічного втручання є видалення ділянки слизової оболонки фундального відділу шлунка, в товщі якого розташовуються специфічні залози, які секретують грелін – особливий гормон, відповідальний за насичення. При зниженні концентрації даного гормону в крові знижується почуття голоду, що сприяє втраті ваги
Лапароскопічна резекція
Полягає у створенні малоінвазивного оперативного доступу, завдяки чому втрачається необхідність робити широкий розріз на животі. За допомогою декількох невеликих проколів в черевну порожнину вводяться маніпулятор і мікрокамера, що передає зображення на дисплей.
Дане втручання має наступні переваги перед відкритим:
- менш виражений больовий післяопераційний синдром;
- більш легкий перебіг реабілітаційного періоду;
- менший ризик виникнення ускладнень;
- відсутність вираженого косметичного дефекту.
При злоякісних пухлинах шлунково-кишкового тракту перевага віддається створенню класичних широких доступів
В залежності від типу обраної операції нормальне травлення в післяопераційному періоді відновлюється в різні терміни: більш рання нормалізація шлункової діяльності спостерігається при малоінвазивної лапароскопічної операції. Резекція шлунка по Більрот 1, 2 є значно більш травматичним, але в тому чи іншому випадку оперуючий хірург може віддати перевагу саме їй.
5 Ускладнення
Серед ускладнень, що виникають як під час резекції, так і в післяопераційному періоді, найбільш часто зустрічаються наступні:
В післяопераційному періоді найчастіше виникають:
Демпінг-синдром розвивається у 10-30% випадків резекції по Більрот 2.
6 Харчування і дієта
Безпосередньо після операції харчування хворого парентеральне (в обхід шлунково-кишкового тракту), здійснюване шляхом внутрішньовенного введення поживних речовин (глюкози і ін).
В післяопераційному періоді у порожнину шлунка на 1-2 дні вводиться назогастральний зонд, який використовується для введення поживних розчинів. При сприятливих умовах з третього дня після операції хворому дають розбавлений компот, відвар шипшини (20-30 мл 4-6 разів на день). Поступово переходять на перетерту їжу: овочеві пюре, бульйони, каші, нежирні супи. Страви повинні бути приготовані на пару. Поступово раціон стає більш різноманітним, але харчування залишається лікувальним. Дієта включає в себе вживання збалансованої їжі, виключення солі та інших приправ. Всі продукти підлягають термічній обробці.
Середній обсяг порції не повинен перевищувати 150 мл Частота прийому становить 4-6 разів на добу.
Суворо забороняється вживати в їжу такі продукти:
Повна реабілітація пацієнтів, що перенесли резекцію шлунка, становить 8-10 тижнів. Крім дотримання дієтичних рекомендацій їм слід:
Повна адаптація організму до зміненого процесу травлення складає приблизно 6-8 тижнів. Протягом цього часу найбільш виражені демпінг-синдром і зниження маси тіла. Згодом ці явища купіруються. Через 6-12 місяців жорсткі дієтичні обмеження знімаються, і людина повертається до звичного життя.
