Зригування і блювання часто виникають у грудних дітей через анатомо-фізіологічних особливостей травного тракту і незрілості керуючих структур центральної нервової системи. Зазвичай ці явища не завдають серйозної шкоди здоров’ю і по мірі росту дитини поступово зникають. У деяких випадках рясна і часта блювота є симптомом серйозного захворювання, яке може ускладнитися зневодненням, потрапляння блювотних мас у дихальні шляхи і т. д. Такий стан маляти вимагає негайного звернення до лікаря.
1 Відмінності зригування від блювоти
У грудних дітей дуже часто після годування спостерігається зригування – безпечне фізіологічний стан, що типово в перші місяці після народження дитини. Блювота практично завжди є ознакою дефектів догляду та годування або якого-небудь захворювання. Тому необхідно чітко знати відмінності зригування від блювоти:
- Зригування (регургітація) – мимовільний занедбаність вмісту шлунку в стравохід і ротову порожнину, який в нормі зустрічається у дітей до 3-5 місяців (до 6-7 у недоношених). Обсяг виділилася маси не повинен перевищувати 30 мл. До 9 місяців регургітація зменшується. Зазвичай до кінця першого року життя вона повністю зникає (це пов’язано з “дозріванням” травної системи, вертикализацией дитини і введенням прикорму).
- Блювота – захисний рефлекс, в якому задіяні ЦНС (блювотний центр, вегетативна система), гладкі м’язи травної трубки і скелетна мускулатура (міжреберні м’язи, діафрагма та ін). При блювоті шлунковий вміст з силою виштовхується через рот за скоординованого руху м’язів і супроводжується вегетативними симптомами (блідість, пітливість, слинотеча, зниження пульсу і ін).
Основні критерії диференціальної діагностики зригування і блювоти:
2 Причини зригування у грудних дітей
За класифікацією МКХ-10, зригування немовлят присвоєно код G1. Йому відповідають такі причини:
- Анатомічні особливості будови ШЛУНКОВО-кишкового тракту:
- Стравохід – має воронкоподібну форму, короткий (у новонароджених – 10 см).
- Шлунок – горизонтальне положення, слабкий кардіальний сфінктер (з’єднує шлунок з стравоходом), маленька фізіологічна ємність: при народженні – 7 мл, 10 днів – 80 мл, далі щомісяця зростає на 25 мл ), високий тонус пілоричного відділу, в положенні лежачи стравохідний отвір нижче воротаря.
- Нервово-м’язовий апарат – незрілість структур антирефлюксної захисту (ніжок діафрагми, стравохідно-діафрагмальної зв’язки) та нескоординована регуляція роботи ШЛУНКОВО-кишкового тракту внаслідок незрілості центральної та периферичної нервової систем.
- Аерофагія. Заковтування повітря відбувається при порушенні техніки прикладання, швидкому ссанні. Повітряний міхур у вертикальному положенні рухається нагору, виштовхуючи деякий обсяг з’їденої їжі.
- Перегодовування дитини. Розтягнення шлунка призводить до регургітації із-за малої місткості і слабкості його м’язового апарату.
- Високий тиск у черевній порожнині. Виникає внаслідок скупчення газів (наприклад, при коліках), при тугому сповивання, тривалий сильний плачі.
- Вибір підходящого суміші для штучного вигодовування. Іноді у дитини може бути алергія на компоненти суміші.
- Швидка зміна положення тіла після годування. Різкий перехід в горизонтальне положення після годування або активні ігри з дитиною.
- Погрішності в харчуванні матері-годувальниці.
Іноді зригування набуває рясний і частий характер і позначається на стані дитини. Приблизно оцінивши кількість срыгиваемого молока (або суміші), частоту регургитаций, проводять паралель між фізіологічним і патологічним зригуванням. Для зручності педіатри користуються шкалою інтенсивності зригування:
Шкала оцінки інтенсивності зригування ESPGHAN (Vandenplas, 1993)
0 балів
Немає зригувань
1 бал
? 5 разів на добу, V (об’єм) не більше 3 мл
2 бали
? 5 разів на добу, V ? 3 мл
3 бали
? 5 разів на добу, V = ? суміші, введеної за 1 годування, не частіше, ніж в половині годувань
4 бали
Зригування невеликого обсягу протягом 30 хвилин і більше після кожного годування
5 балів
Зригування від ? за повного об’єму суміші, введеного під час годування, менш ніж у половині годувань
Результати
0 – 2 бали
Фізіологічне зригування
3 – 5 балів
Патологічне зригування
Щоб оцінити обсяг грудного молока, який малюк отримує за одне годування, необхідно зцідити його в пляшечку з мірними поділками, потім дати дитині.
2.1 Патологічне зригування
Патологічне зригування (гастроезофагеальний рефлюкс) не відповідає критеріям блювоти, але порушує нормальний акт просування їжі по ШЛУНКОВО-кишкового тракту і викликає постійне хімічне подразнення слизової стравоходу кислим шлунковим вмістом.
Причини:
- недоношеність;
- родові травми, перинатальне ураження нервової системи (ППЦНС);
- асфіксія;
- поганий догляд за дитиною;
- куріння матері і т. д.
Ускладнення:
- затримка росту і розвитку;
- анемія залізодефіцитна);
- хімічне запалення стравоходу (езофагіт) – проявляється втратою апетиту, порушенням ковтання, осиплостью голосу;
- захворювання ЛОР-органів: рецидивуючий риніт, аденоїдит, отит, бронхообструктивный синдром і т. д.;
- аспірація.
2.2 Що робити
Зригування у дитини зменшується при виконанні спеціальних заходів:
Профілактика перегодовування
- Розрахувати обсяг разового прийому їжі для дітей до одного року можна за формулою Філатова: V = 30 мл + 30 x n, де n – вік у місяцях.
- Рекомендується збільшити кратність годування, трохи зменшивши обсяг
Позиційна терапія
- Годувати дитину потрібно в положенні сидячи, нахилити тіло на 45-60°.
- Після годування тримати дитину у вертикальному положенні до відходження повітря (не менше 20-30 хвилин).
- Для профілактики зригування рекомендується ненадовго укласти малюка на животик перед годуванням
Правильна техніка годування
- Під час прикладання до грудей необхідно стежити, щоб дитина щільно захоплювала ротом сосок.
- При штучному годуванні з пляшечки потрібно тримати її таким чином, щоб соска була заповнена сумішшю повністю
Дієта матері
- Необхідно утриматися від продуктів, які підвищують газоутворення і зригування у дитини: солодка випічка, хліб, виноград, бобові, капуста, міцні м’ясні бульйони, консерви, ковбаси, кава, шоколад і т. д.
- При алергії у дитини на білок коров’ячого молока виключити незбиране коров’яче молоко і продукти, що володіють високими алергізуючих властивостями
Правильний догляд за дитиною, режим, умови
- Усуньте фактори, що підвищують внутрішньочеревний тиск: туге сповивання, запори, сильний плач.
- Активні ігри, купання, поїздки необхідно здійснювати до годування або через 1 годину після.
- Потрібно створити сприятливе середовище, щоб підтримати нормальну лактацію, забезпечити гарний емоційний стан мами і малюка
Оптимальний вибір суміші при штучному вигодовуванні
- Рекомендується вибирати адаптовані кисломолочні суміші: Агуша, NAN, Нутрилон, Нутрілак кисломолочні 1 і 2.
- При виражених порушеннях функції ШЛУНКОВО-кишкового тракту у дитини рекомендуються спеціальні суміші: Фрисовом 1 і 2, NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт, Хумана АР та ін
- При лактазной недостатності застосовують безлактозні суміші.
- При харчовій алергії – продукти, що містять білок высокогидролизованный
При наполегливих срыгиваниях на грудному вигодовуванні, крім перерахованих вище заходів, слід застосовувати загусники – антирефлюксні продукти (АР-суміші):
На антирефлюксное дію сумішей впливає казеїнова домінанта. Чим вона вища, тим менше зригування. Важливе значення має співвідношення сироваткових білків до казеїну. У материнському молоці цей показник становить 60-70/40-30, у коров’ячому молоці – 20/80, в більшості адаптованих сумішей – 60/40.
У рідкісних випадках при ускладненнях необхідна медикаментозна терапія, що включає прокінетики, антациди та ін.
3 Причини блювоти
Блювота у немовляти виникає з наступних причин:
Причини
Прояви
Вади розвитку стравоходу
Блювота фонтаном повним обсягом молока відразу після годування виявляється в пологовому будинку при першому прикладанні до грудей. Супроводжується синюшністю і хрипами в легенях. Потребує невідкладного оперативного лікування
Чужорідне тіло в стравоході
Якщо під час гри або залишившись без нагляду малюк різко почав задихатися, плакати і виникла блювота – висока ймовірність заковтування дрібного предмета
Ураження ЦНС (запальні захворювання і травми головного мозку)
Рясна блювота, не пов’язана з прийомом їжі, виникає без нудоти, частіше в ранковий час супроводжується підвищеною збудливістю або млявістю, тремором підборіддя, судомами, косоокістю і т. д.
Патологія пілоричного (привратникового) відділу шлунку (спазм або стеноз)
Пілоростеноз – значне органічне звуження воротаря. Виникає в основному у хлопчиків. Проявляється через 2 тижні після народження. Блювання протягом 10 хвилин після їжі (іноді відразу). Супроводжується блідістю, втратою маси тіла, зневоднення
Непрохідність кишечнику (у т. ч. за інвагінації)
Багаторазова блювота перевареним вмістом (можливо каловими масами, з жовчю) з неприємних запахом супроводжується різкими болями в животі, здуттям, температурою, плачем, стільцем, схожим на малинове желе
Апендицит
Рясна блювота, біль у животі (спочатку в проекції шлунка, потім переміщається в клубову область), підвищення температури, одноразовий рідкий стілець
Харчове отруєння
Рясна блювота багаторазова, супроводжується підвищенням температури, рідким стільцем, болями в животі
Отруєння токсичними речовинами та ліками
Блювота може мати різні характеристики і супроводжуватися симптомами залежно від виду отруйної речовини. При підозрі на прийом отрути необхідно терміново викликати швидку, не намагаючись промити шлунок самостійно
Інфекції і захворювання внутрішніх органів
Блюванням можуть супроводжуватися Грип, ГРВІ, інфекційні захворювання (наприклад, при коклюші на висоті кашлю), тяжкі порушення функції печінки і нирок та ін
Порушення обміну
- Фенілкетонурія – блювота пов’язана з сонливістю, запорами, відставання в психомоторному розвитку, іноді судомами. Сеча має специфічний мишачий запах.
- Лактазна недостатність – спостерігається блювота фонтаном після кожного годування неперетравлені молоком і зелений рідкий кал.
- Адреногенітальний синдром – блювота, не пов’язана з прийомом їжі, рідкий стілець, зміна статевих органів. У пологовому будинку проводять скринінг на дане захворювання.
- Ацетонемічний синдром – шлунковий спазм з’являється при зниженні рівня глюкози в організмі, блювання має запах ацетону (прілих яблук)
Алергія, реакції на щеплення
Крім блювоти у малюка може з’явитися висипання, алергічний риніт, атопічний дерматит, підвищене газоутворення в животі та ін
Іноді блювання виникає як одне з ускладнень щеплення. У цьому разі потрібно повідомити дільничного лікаря
Ускладнення блювоти:
- зневоднення;
- дефіцит ваги дитини;
- порушення обміну речовин (втрата електролітів з блювотними масами);
- розвиток запалення стравоходу – езофагіту;
- аспірація – потрапляння блювотних мас у дихальні шляхи;
- розрив стравоходу.
2.2 Що робити
Блювота – механізм захисту, що перешкоджає впливу токсинів на дитину, виводячи їх з організму з допомогою блювотного рефлексу. Якщо немає діареї і температури, батькам не варто турбуватися, потрібно дотримуватися наступних правил:
- Правильно розташувати дитину. Він повинен перебувати у вертикальному положенні, трохи нахиливши тулуб вперед. Під час сну він повинен лежати з поверненою набік головою (профілактика аспірації).
- Після блювоти треба вмити малюка і прополоскати рот водою.
- Не залишати його без нагляду, стежити за його станом.
- Частіше давати дитині груди (на штучному вигодовуванні годувати звичної сумішшю, якщо є впевненість, що вона не стала причиною блювоти). Якщо малюк на прикорму, перший час годувати його пюре не рекомендується, але обов’язково давати рідину.
Рясна блювота несе в собі небезпеку зневоднення, яка проявляється наступними ознаками:
- сухість шкіри і слизових;
- сухість мови;
- відсутність сечі протягом 6 годин;
- плач без сліз;
- запалі очі;
- запалий джерельце.
Вкрай важливо при появі ознак зневоднення заповнити втрачену рідину і електроліти. Для цього добре підходять пероральні регідратаційні кошти (ПРС):
- Регідрон;
- Гастроліт;
- Гидровит;
- Реосолан;
- Орасан;
- Хумана електроліт та ін.
Можна в домашніх умовах зробити універсальний розчин для отпаивания дитини. Доктор Комаровський наводить приклад розчину, схваленого Всесвітньою Організацією охорони Здоров’я:
- 1 л кип’яченої води;
- 1 ч. л. кухонної солі;
- 4 – 6 ч. л. цукру.
Перед застосуванням необхідно підігріти розчин до температури тіла. Так він майже моментально всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Рекомендується давати по чайній ложці через невеликий інтервал (близько 10 хвилин). Якщо дитину вирвало, необхідно напоїти його ще раз.
Якщо дитина не може пити сам, це є показанням до термінової госпіталізації та проведення регідратації внутрішньовенно.
Якщо позиви виникають часто, з’являється пронос, температура – необхідно якомога швидше звернутися за медичною допомогою. У цьому випадку можна до приходу лікаря дати наступні засоби:
- Активоване вугілля в дозі 1г/кг
- Парацетамол – при підвищенні температури. Призначення препарату обґрунтовано тим, що при температурі дитина посилено втрачає рідину, і зневоднення посилюється.
Інші лікарські препарати без призначення лікаря застосовувати категорично забороняється.
Ознаки, які вимагають негайного звернення до лікаря:
- блювота від 3-х і більше разів у день;
- повторна блювота фонтаном;
- дитина виглядає млявою, блідою і сонливим;
- дитина не може пити;
- є виражені ознаки зневоднення;
- блювота супроводжується підвищенням температури;
- є рідкий стілець або запори, біль у животі;
- підозра на отруєння лікарськими речовинами та пестицидами;
- підозра на травму голови;
- якщо є кров у блювотних масах;
- незвичайний запах сечі (мишачий, кленового сиропу, прілих яблук);
- поява неврологічних порушень;
- жовтушність шкірних покривів.
В цих випадках лікування залежить від причин, що викликали блювоту. При вадах розвитку травної системи (аномалії стравоходу, пілоростеноз) і гострому животі (апендицит, непрохідність кишечника, інвагінація) може знадобитися хірургічне лікування. При харчовому отруєнні необхідна терапія в інфекційному відділенні. Якщо блювота супроводжується неврологічними симптомами, потрібна консультація невропатолога. Дезінтоксикаційної терапії вимагає блювання, що виникла при отруєнні отрутою і ліками.
