Елементами грижі є грижові ворота, грижовий мішок і безпосередньо вміст грижі. У хлопчиків грижовий мішок випинається в мошонку, у дівчаток – у підшкірно-жирову простір, що оточує великі статеві губи. Клінічна картина включає в себе поява безболісного освіти в паховій ділянці, збільшується при плачі, кашлі і ходьбі. Випинання зникає в стані спокою або при прийнятті горизонтального положення.
Пахова грижа у дітей є відносно поширеним явищем, якому піддані малюки будь-якого віку. Розвиток даного захворювання частіше спостерігається у хлопчиків. Як правило, спостерігається випинання з однією з сторін, у більшості випадків – праворуч. Після 10 років захворювання розвивається значно рідше. Основну небезпеку представляє не сама грижа, а її обмеження.
1 Опис
Бірюзовим кольором зображено очеревина і ступінь покриття нею внутрішніх органів
Зсередини вистилає порожнину живота очеревиною, що представляє собою тонкий прошарок сполучної тканини. Дане освіта представлена двома листками:
З’єднуючись між собою, вісцеральний і парієтальний листки формують порожнину очеревини.
Очеревина покриває внутрішні органи по-різному: з одного, трьох або зі всіх сторін. Її функція – утримання органів черевної порожнини в правильному положенні.
Важлива роль у появі пахової грижі відводиться пахового каналу. Він являє своєрідні вхідні ворота, приймаючи в себе вміст грижового мішка. З точки зору анатомії паховий канал є щілиною довжиною близько 4-5 див. Місце його розташування – пахова область, в товщі між м’язами, зв’язками і фасціями сполучної тканини.
Зовнішній отвір каналу оточене циркулярними м’язовими волокнами. У представників чоловічої статі в даній області розташовується насіннєвий канатик, сім’явиносні протоки, а також кровоносні судини і нерви, що іннервують освіта.
2 Механізм формування вродженої пахової грижі
У процесі ембріогенезу у майбутніх хлопчиків розвиток яєчок відбувається в позадибрюшинном просторі черевної порожнини. До кінця 4-го – початку 5-го місяця розвитку зародка статеві залози, представлені яєчками, спільно з насіннєвим канатиком поступово опускаються, наближаючись до вхідного отвору в паховий канал. Починаючи з цього часу і до початку 28-го тижня тестікули повільно переміщуються по каналу.
У нормальних умовах до 36-го тижня ембріогенезу яєчка, перебуваючи в розтягнутому ділянці очеревини, повинні опуститися в мошонку – своєрідний шкіряний мішок, який є вмістилищем для чоловічих статевих залоз.
У нормі після проходження малюка по родових шляхах сполучення між мошонкою і черевною порожниною заростає. Однак під впливом певних факторів існує ймовірність западання очеревини в простір пахового каналу. Внаслідок підйому внутрішньочеревного тиску спостерігається потрапляння петель кишечника або інших органів в дану область.
У дівчаток формування патології відбувається аналогічним чином. Кругла зв’язка матки, проходячи через паховий канал, створює анатомо-функціональні передумови утворення пахової грижі.
Пахова грижа вродженого походження є вадою нормального розвитку плоду.
3 Класифікація
Загальний механізм утворення грижі
В залежності від локалізації грижового мішка виділяють наступні варіанти пахової грижі:
Назва
Опис
Справжня пахова
Грижовий мішок і його вміст потрапляє в паховий канал, однак за межі зовнішнього отвору не виходить
Канатиковая
Грижа, досягаючи сім’яного канатика, опускається в мошонку
Пахово-мошоночная
Грижовий мішок локалізується на рівні яєчка
Коса
До складу грижового мішка входить насіннєвий канатик, сім’явивідна протока і кровоносні судини. Дані структури проходять на всьому протязі пахового каналу.
Коса пахова грижа буває як вродженою, так і придбаною
Пряма
Грижовий мішок, не зачіпаючи внутрішнього отвору пахового каналу, розташовується в його просвіті
Комбінована
У клінічній практиці є досить рідкісним явищем. Комбінована грижа представляє з собою утворення 2 і більше грижових мішків праворуч або ліворуч. Кожна грижа володіє власними грижовими воротами
Інтерстиціальна пряма (підшкірна)
Розташована в безпосередній близькості від зовнішньої косою м’язи живота, причому саме вміст входить в область апоневрозу даної м’язи, не опускаючись в мошонку. Візуально грижове випинання здатна визначатися як на стегні, так і в промежині
Грижа білої лінії живота
Біла лінія живота являє собою смугу сполучної тканини, що розташовується на протязі між мечоподібним відростком грудини і лобкового зрощення. У разі розбіжності сухожильного пучка спостерігається утворення грижі. Зустрічається нечасто
Змінна
Характеризується утворенням додаткового випинання очеревини, здатним формуватися як з парієтального і вісцерального листка. До складу грижового мішка входять не тільки петлі кишечника (тонкої і сліпої кишки), але і частина стінки сечового міхура, матка та фаллопієві труби, яєчники та інші близько локалізуються органи
4 Клінічна картина
До основних симптомів утворення грижі відносяться:
Симптом
Опис
Випинання
В паховій області у дитини утворюється деяке випинання, збільшення якого відбувається при плачі, кашлі, чханні, напруженні або іншої фізичної навантаженні, а також перебування тіла у вертикальному положенні. При помірному натисканні на область випинання пальцями спостерігається його зворотне входження
Біль
Больовий синдром відсутній або періодично з’являється біль помірної сили, що здатна іррадіювати в область попереку. У разі потрапляння в грижовий мішок частині маткової труби або яєчника болі локалізуються в області нижньої третини живота
Сечовипускання
При порушенні стінки сечового міхура (змінна форма пахової грижі) розвивається дизурическая симптоматика: часте, іноді хворобливе сечовипускання
Диспепсичні розлади
У разі загарбання в грижовий мішок деякого відрізка сліпої кишки виникають прояви диспепсії: здуття живота, запори і різі
У положенні лежачи прояви грижі найчастіше непомітні.
При виявленні одного або декількох з перерахованих вище клінічних проявів у дитини необхідно негайно звернутися за кваліфікованою медичною допомогою до лікувальної установи. Дані симптоми не є специфічними, тому їх виникнення може вказувати на велику кількість захворювань. Тільки лікар здатний розпізнати їх справжню причину, призначити ефективне лікування та реабілітацію маленького пацієнта.
З плином часу пупкова грижа здатна закритися самостійно в міру розвитку і зміцнення м’язової системи дитини. У разі якщо виникла випинання не має тенденції до зменшення, виникає питання про хірургічне втручання.
5 Защемлення грижі
Обмеження пахової грижі є одним із найбільш небезпечних і поширених ускладнень патології, яка являє собою потрапляння внутрішніх органів (той чи інший ділянку кишечника, фаллопієва труба, яєчко або яєчник) в паховий канал і їх обмеження.
В результаті тривалого здавлення органу спостерігається порушення його живлення і іннервації, що загрожує розвитком некрозу тканин.
До виникнення даного стану здатні привести:
- надмірна фізична активність;
- значне підвищення внутрішньочеревного тиску;
- скупчення газів у кишечнику та ін.
Класичними скаргами при розвитку даного ускладнення є:
- гостра інтенсивна біль в паховій області;
- ущільнення і напруження грижового випинання;
- інтоксикаційний синдром: зниження апетиту, сонливість, нудота, блювання, погіршення загального стану, підвищення температури тіла до субфебрильних і (37 °C) і фебрильних (38 °С) цифр.
При пальпації грижа не зникає, стає малоподатливой.
При підтвердженні патології пацієнту показана госпіталізація і оперативне втручання.
6 Діагностика та лікування
Будь-яку підозру на виникнення грижі є приводом для звернення до лікаря.
Під час діагностики маленький пацієнт приймає горизонтальне положення, в той час як лікар оглядає з’явилося випинання, акуратно його пальпіруя (обмацуючи). Також фахівець оцінює результати кашльовий проби та проби з напруженням, при якій дитину просять покашляти і трохи натужитися животик. При мануальному дослідженні області паху представляється можливим визначити контури зовнішнього отвору пахового каналу.
До додатковим діагностичним методам, що застосовуються в даній ситуації, відносять:
6.1 Консервативна терапія
Використання бандажа показано в тих випадках, коли є яке-небудь протипоказання для оперативного втручання. Дане пристосування застосовується для профілактики випадіння органів в грижовий мішок, перешкоджаючи ущемлення грижі.
Тип бандажа визначається лікуючим лікарем у відповідності з індивідуальними особливостями дитини. Це спеціальний еластичний пояс, основна функція якого – підтримка органів черевної порожнини та малого тазу. Бандаж буває двостороннім і одностороннім (правим або лівим).
Необхідно дотримувати прості правила його використання:
Використання даного ортопедичного пристосування протипоказано при наявності запальних процесів в області стикаються з бандажем шкірних покривів.
6.2 Хірургічне втручання
Хірургічна операція – єдиний спосіб усунення даного дефекту.
При розвитку утиску грижі призначається позапланова операція. У всіх інших випадках висічення грижового мішка проводиться в плановому порядку.
На підготовчому етапі пацієнта ще раз оглядає лікар, призначає клінічний аналіз сечі і крові. Перед втручанням необхідно витримати голодну дієту.
Найбільш часто застосовують такі оперативні методики:
Назва
Опис
Пластика по Бассин
Суть даного типу хірургічної пластики полягає у закритті дефекту власними тканинами хворого. Оперативне втручання включає в себе наступні етапи:
Пластику за Є. Є. Shouldice
Методика операції аналогічна, однак при даному типі втручання дефект ушивається безперервним швом, накладається в 2 або 3 шари.
Пластику за Є. Є. Shouldice здатна давати певний відсоток рецидивів (5-10%)
Герніопластика за I. L. Lichtenstein
Доступ при даному типі оперативного втручання традиційний – проводиться розріз, паралельний пахової зв’язці, дещо латеральніше від лобкового горбка. Пластика стінок пахвинного каналу здійснюється за допомогою спеціальної поліпропіленової сітки.
Операція є найбільш поширеною в силу доступності, відносної простоти і низького відсотка рецидивів (близько 1%)
Методика «plug and patch»
Техніка «пробки і латки» є однією з численних різновидів герніопластики з Ліхтенштейну. Відмінною особливістю цієї методики є те, що грижовий мішок не вирізають, а занурюється назад в черевну порожнину за допомогою спеціального пристрою (обтуратора), що представляє собою поліпропіленову сітку, за формою нагадує волан.
В області свого заснування обтуратор фіксується швами до поруч розташованих тканин, в той час як задня стінка зміцнюється поліпропіленовою сіткою (латкою), аналогічною такій при традиційній операції з Ліхтенштейну
Ендоскопічна герніопластика
Методика операції аналогічна вищеописаним, однак важливою рисою є доступ, що формується за допомогою малоінвазивного ендоскопічного інструментарію.
Хірург за допомогою міні-камери і мініатюрного маніпулятора виконує операцію по видаленню грижі або її пластику без широкого розрізу, який використовується в усіх вищенаведених типах
Незалежно від обраної методики оперуючим хірургом здійснюються наступні етапи:
Найчастіше герніопластика проводиться під наркозом або епідуральної анестезією.
При защемленні грижі хірург ретельно досліджує уражену область. При виявленні омертвілих ділянок органу проводиться їх висічення. Обмеження здатне призвести до небезпечних для життя пацієнта наслідків, включаючи летальний результат.
7 Рецидиви і профілактика
Незалежно від обраної оперативної методики існує ймовірність рецидиву грижі. Це ускладнення зустрічається з періодичністю від 1 до 10% в залежності від типу операції.
До причин повторного формування патології відносять:
- некоректно проведену операцію;
- недотримання пацієнтом призначень у післяопераційному та реабілітаційному періодах;
- поява надсадного, сильного кашлю;
- розвиток закрепів та ін.
Специфічної профілактики розвитку даного стану не існує. Лікарі призначають певну кількість сеансів масажу та лікувальної гімнастики, що дозволяє зміцнити м’язи живота. Батькам дитини необхідно стежити за його харчуванням, щоб не допускати запорів, і запобігати розвитку простудних захворювань, оскільки сильний кашель здатний погіршити перебіг недуги.
