Сальмонельоз — це гостре інфекційне захворювання тварин і людини, яке викликається численними серотипами сальмонел. Він широко поширений у світі. Серед кишкових інфекцій з встановленим збудником займає друге місце після шигеллеза. Захворювання зустрічається у всіх вікових групах, хоча найбільш висока захворюваність сальмонельозом спостерігається у дітей раннього і дошкільного віку. На останню групу припадає до 65% випадків хвороби. У дітей ця хвороба перебігає частіше у шлунково-кишковій формі, а в окремих випадках розвиваються генералізовані види (тіфоподобная або септична).
1 Про збудника
Збудником сальмонельозу виступають різні серологічні типи (близько 10-15) бактерії Salmonella enterica. Остання відноситься до сімейства Enterobacteriaceae і роду Salmonelle. У дітей провідним збудником є Salmonella enteritidis (серотип сальмонели энтерики). Є і інші, але вони зустрічаються значно рідше (S. typhimurium, S. derby, S. choleraesuis, S. infantis, S. newport, S. heidelberg, S. london, S. panama, S. anatum).
Бактерії представляють собою невеликі рухомі грамнегативні палички з закругленими кінцями, капсул і спор не утворюють. Рухливість сальмонел забезпечується джгутиками, розташованими по всій поверхні клітини (перитрихиально). Мікроорганізми, які добре ростуть на звичайних поживних середовищах, є факультативними анаеробами.
Сальмонели під мікроскопом (пофарбовані за Грамом).
Ці бактерії відносно стійкі до навколишнього середовища. Більшість серотипів не тільки довго зберігаються в харчових продуктах, але і розмножуються в них. Також у сальмонел відзначається стійкість до більшості антибіотиків.
2 Джерело і шляхи передачі інфекції
Джерелом інфекції виступають хворі люди або бактеріоносії (другорядна роль), тварини і птахи (особливо водоплавні).
Інфікування дітей зазвичай відбувається від дорослих носіїв сальмонел або хворих зі стертими формами захворювання. У дитячих дошкільних закладах найчастіше заражаються від обслуговуючого персоналу. Зараження новонароджених нерідко походить від мам.
Найбільш сприйнятливі до сальмонеллезу діти до 2-х років.
Потрапити в організм людини сальмонела може різними шляхами:
- Харчовий (основний). Вживання інфікованих продуктів птахівництва (яйця і м’ясо курей, індиків, водоплавних птахів).
- Контактно-побутовий (наприклад, при внутрішньолікарняних спалахах). Через предмети вжитку, переважно реєструється у дітей раннього віку (особливо грудного віку — до 1 року).
- Водний. При вживанні інфікованої води;
- Пиловий (вкрай рідко). При заковтуванні пилу.
Захворювання зустрічається протягом року, але частіше влітку і восени. Реєструються поодинокі випадки хвороби, так і групові.
3 Класифікація
На сьогодні загальноприйнятої класифікації сальмонельозу немає. Виділяють наступні клінічні форми:
- типові:
- локалізована (місцева) — шлунково-кишкова (гастроінтестинальна);
- генералізована — тіфоподобная та септична.
- атипові:
- стерта або субклінічна (протікають зі слабовыраженными і быстропроходящими симптомами, діагностуються переважно в епідемічних вогнищах);
- носійство (відсутні клінічні симптоми, і вона виявляється при бактеріологічних і серологічних дослідженнях):
- гостре (виділення збудника менше 3 місяців);
- хронічне (виділення збудника більше 3 місяців);
- транзиторне (висів сальмонел з випорожнень 1 або 2 рази з подальшими багаторазовими негативними результатами).
Також виділяються ступеня тяжкості захворювання – легка, середня і важка.
Генералізовані форми сальмонельозу відносяться до проявів інфекції тяжкого ступеня тяжкості.
4 Клінічні прояви
Тривалість інкубаційного періоду (ІП) варіює від декількох годин (при масивному інфікуванні харчових шляхом) до 5-7 діб (при контактному шляху інфікування або малій дозі збудника). Симптоматика інфекції залежить від клінічної форми.
Найбільш поширена у дітей шлунково-кишкова форма сальмонельозу (у 97-98% випадків). В залежності від того, який відділ травного тракту вражений, провідними можуть бути симптоми гастриту, ентериту, коліту, гастроентериту, ентероколіту, гастроентероколіту.
Для сальмонельозу найбільш характерні наступні симптоми:
- общеинфекционный синдром (слабкість, млявість, зниження апетиту, відмова від їжі, зниження рухової активності, підвищення температури тіла);
- симптоми ураження ШЛУНКОВО-кишкового тракту (нудота, болі в животі, повторне блювання, розлади стільця, тенезми);
- ознаки зневоднення (розвиваються в результаті втрат рідини з блювотою і рідким стільцем, звичайно спостерігаються при энтеритическом і гастроентерітіческом варіантах інфекції);
- гепатоспленомегалія (печінка збільшується в розмірах у 2/3 випадків з кінця 1-ї або на початку 2-го тижня хвороби, у 10-20% пацієнтів можливе збільшення селезінки).
Гастроинтестинальному сальмонеллезу властиві 2 варіанти початку хвороби:
- гострий (близько 80% хворих), коли всі основні симптоми з’являються в 1-у добу хвороби;
- підгострий, коли до 1-2 ознаками (частіше болі в животі та інтоксикації) на 2-3 день хвороби приєднуються діарея, блювота, лихоманка.
Гастрит і гастроентерит як клінічний варіант спостерігається переважно у дітей старшого віку при харчовому і водному шляху інфікування.
Гастритический варіант протікає по типу бактеріального харчового отруєння. Після короткого ІП з’являється багаторазова блювота, болі в животі, слабкість, підвищення температури, головний біль. Характер випорожнень не змінюється, пацієнт одужує за 2-3 дні.
Тонкий кишечник втягується в патологічний процес ізольовано тільки при контактному шляху інфікування у дітей раннього віку, які мають супутню патологію (гіпотрофія, анемія, рахіт і ін). При залученні в процес тонкого кишечника спостерігається специфічне розлад стільця.
Діарейний синдром при гастроентерітіческом варіанті сальмонельозу характеризується нечастих (до 3-5 разів на добу) рясним кашкоподібним або рідким стільцем з домішкою слизу та зелені, переймоподібними розлитими болями в животі. Калові маси мають смердючий або сильно неприємний запах. Можливо розвиток зневоднення 1-3 ступеня.
Колітіческого форма при сальмонельозі по клінічній картині схожі з шигельозом: стілець з домішкою слизу, гною, крові, але мало характерні тенезми і імперативні позиви, не визначається різко спазмований і болюча сигмоподібна кишка, болі в животі носять розлитий характер.
Сальмонельозний гастроентероколіт і ентероколіт також проявляються рясним стільцем з домішками слизу, зелені, з 2-3-го дня з’являється домішка крові у вигляді прожилок, довгостроково зберігаються болі в животі, здуття, метеоризм, характерні повторні блювоти. До 5-7 дня збільшується печінка і селезінка.
На сьогоднішній день сальмонельоз, що протікає в тифоподобной формі, реєструється рідко (до 2-3% випадків). Ця форма починається гостро з вираженими симптомами інтоксикації і тривалої фебрильною лихоманкою. У патологічний процес залучається центральна нервова система (млявість, головний біль, маячні висловлювання, оглушення і т. д.), ШЛУНКОВО-кишкового тракту (метеоризм, діарейний синдром). Може виникати погано помітна висип (поодинокі дрібні бліді розеоли на шкірі живота і тулуба).
Зазвичай розвивається септична форма у літніх людей, дітей раннього віку з обтяженим преморбідні фоном та осіб з імунодефіцитом. У різних органах формуються гнійні вогнища. Спостерігається геморагічний синдром. Відзначається стійка лихоманка (до 40 градусів і вище), озноб. Поступово знижується маса тіла пацієнта. Часто це супроводжується вираженими розладами травної системи, гепатоспленомегалією. Може виникнути ця форма без попереднього ураження ШКТ. У цьому випадку на перший план виступають гепатит, менінгіт, плеврит, ендокардит і т. д.
5 Постановка діагнозу
Діагноз ставиться на основі:
- Клінічної картини.
- Даних епідеміологічного анамнезу (вживання інфікованої або потенційно інфікованих сальмонелами їжі або води через 8-72 годин до появи перших ознак захворювання, контакт з особами, що мають інфекційну діарею).
- Результатів лабораторної діагностики (бактеріологічні, серологічні та молекулярно-генетичні методи дослідження).
Як стверджує доктор Комаровський, згідно з даними численних мікробіологічних досліджень, продукти харчування, в яких містяться сальмонели (нехай навіть їх там мільйони), ніяк зовні неизменены. Тобто не вийде візуально перевірити, чи є в тому чи іншому продукті ці бактерії чи ні.
Бактеріологічний метод дозволяє виявити збудника в біологічному матеріалі. Матеріал для дослідження при гастроинтестинальном сальмонельозі є фекалії, промивні води шлунка, блювотні маси і сеча (остання тільки починаючи з другого тижня хвороби), а при генералізованих формах – кров, ліквор, жовч, синовіальна рідина.
Щоб виявити безпосередньо сальмонелу, необхідно провести забір біологічного матеріалу до початку антибактеріальної терапії.
Допоміжним діагностичним методом є молекулярно-генетичне дослідження (полімеразна ланцюгова реакція). Метою останньої є виявлення ДНК сальмонели. Особливістю методу є визначення серотипу збудника. При необхідності вдаються до даної методики з метою експрес-діагностики.
Серологічне дослідження аналогічно є допоміжним методом. Включає в себе визначення з допомогою ІФА рівня антитіл (IgM, IgG) або противосальмонеллезных антитіл шляхом РНГА. Остання використовується у методиці парних сироваток, взятих з інтервалом 5-7 діб. Це проводиться з метою дослідження наростання рівня антитіл. Серологічні дослідження показані при негативних результатах бактеріологічного обстеження.
При підозрі на ураження різних органів і систем і на розвиток генералізованих форм сальмонельозу використовуються методи інструментальної діагностики (ЕКГ, УЗД та ін).
6 Лікування
Лікування сальмонельозу в даний час можливо (при відсутності протипоказань) проводити в амбулаторних умовах. Госпіталізації в інфекційні стаціонари підлягають діти, переносять захворювання в середньотяжкій та тяжкій формі, з ускладненими формами хвороби, а також за епідемічними показаннями.
Основою лікувальних заходів при сальмонельозі є терапія, що включає:
- режим постільний при вираженому зневодненні);
- дієту;
- регідратацію (усунення зневоднення);
- етіотропну терапію (антибіотики, пероральні імуноглобуліни);
- засоби патогенетичної терапії (сорбенти, пробіотики, пребіотики, ферменти);
- симптоматичні засоби (жарознижувальні, спазмолітики, кровоспинні препарати).
Усунення ознак зневоднення по можливості проводиться шляхом дробового пиття рідини. Проходить у 2 етапи:
- ліквідація водно-сольового дефіциту в перші 6 годин після звернення пацієнта за медичною допомогою до початку лікування;
- підтримання водно-сольового балансу, яке проводять весь наступний період хвороби при наявності триваючих втрат.
До внутрішньовенного введення рідини вдаються при відсутності ефекту від пиття, при розвитку зневоднення 2 і 2-3 ступеня, при зневодненні 1-2 ступеня у поєднанні з симптомами інтоксикації.
6.1 Дієтотерапія
Особливе місце в лікуванні займає дієта. Використовується стіл №4. Обсяг і вид харчування визначається віком, характером передує вигодовування, тяжкістю і фазою основної хвороби, наявністю супутньої патології (целіакія, дистрофія, гастроінтестинальна алергія, рахіт, анемія тощо).
При годуванні обов’язково повинен бути дотриманий нічний перерву.
Діти, що знаходяться на природному вигодовуванні, продовжують отримувати грудне молоко. При необхідності проводиться корекція дієти матері, при вираженій клініці лактазной недостатності можливе використання ферменту лактази. Дітям з сальмонельозом, які перебувають на штучному вигодовуванні, при легкому перебігу хвороби продовжують давати прісні замінники жіночого молока, які дитина отримував раніше. Надає хороший терапевтичний ефект включення в раціон адаптованих або частково адаптованих кисломолочних сумішей або сумішей, що містять пробіотики. Дітям старше 1 року можна рекомендувати прийом неадаптованих кисломолочних продуктів.
При середньотяжких формах сальмонельозу необхідно використовувати низколактозные або безлактозні суміші, страви прикорму готуються без молока. При важких формах сальмонельозу дають безлактозні замінники жіночого молока, виправдане застосування лікувальних гидролизатных сумішей, збагачених нуклеотидами, цинком, среднецепочечными тригліцеридами.
У дітей раннього віку з обтяженим преморбідні фоном (гіпотрофія, недоношеність, анемія, алергічна ентеропатія і т. д.) при тяжких формах необхідно вводити в раціон суміші для недоношених дітей, збагачені білком. Дітям старше півроку (при переносимості) дають сир, відмитий від сироватки, м’ясний фарш. В каші та овочеві пюре можна додавати безлактозную або гидролизатную суміш. При відмові пацієнта від самостійного перорального харчування (або неможливість ковтання) годування здійснюють через назогастральний зонд
В гостру фазу сальмонельозу дотримується принцип максимального механічного і хімічного щадіння травного ТРАКТУ. Виключається цільне молоко, груба рослинна клітковина і обмежується вміст жиру. Всі страви протираються і пюрируются, подаються в теплому вигляді.
6.2 Антибактеріальна терапія
Антибіотики призначають тільки при генералізованих формах і важкому перебігу шлунково-кишкової, а також при середньо локалізованих дітям раннього віку та осіб з обтяженим преморбідні фоном. Вибір ліків повинен ґрунтуватися на даних стійкості сальмонел, які циркулюють в регіоні. Тривалість курсу терапії-5-7 днів. Стартовими препаратами є наступні:
- налідиксова кислота;
- ніфуроксазид;
- триметоприм/сульфаметоксазол;
- канаміцин, гентаміцин;
- амоксицилін/клавуланат;
- цефексим.
При внутрішньолікарняному сальмонельозі терапію починають з препаратів резерву (ципрофлоксацин, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефперазон, амікацин, меропенем, рифампіцин). Тривалість курсу 7-14 днів.
Специфічно може застосовуватися сальмонельозний бактеріофаг. Це вірус, що руйнує сальмонели. Не у всіх країнах він зареєстрований. В основному використовується для попередження:
- бактеріоносійства;
- внутрішньолікарняної інфекції;
- інфекції під час групових захворювань в організованих колективах і сім’ях.
