Механічна жовтяниця не є самостійним захворюванням, а являє собою синдром, тобто сукупність симптомів, який ускладнює перебіг цілого ряду хвороб. Її наслідки, а також наслідки тих захворювань, які її викликали, вкрай серйозні і можуть стати причиною істотної шкоди здоров’ю людини, а в крайніх випадках призводити до летального результату. Саме тому необхідно якомога раніше виявити перші ознаки даного патологічного стану.
1 Визначення механічної жовтяниці
Жовтяниця – це патологічний стан, який характеризується жовтим забарвленням шкіри, слизових оболонок і білків очей. Патогенез (механізм розвитку) його пов’язаний з накопиченням в крові і тканинах пігменту, який називають білірубіном. У нормі концентрація цієї речовини в крові не повинна перевищувати 20 мкмоль/л. При концентрації білірубіну до 40 мкмоль/л з’являється жовте забарвлення склер (білків очей), а при значенні 80 мкмоль/л (цей показник варіює залежно від природного кольору шкіри людини) виникає пожовтіння шкірних покривів.
Жовтяницю можна розділити на три основних різновиди:
2 Причини розвитку захворювання
До причин розвитку механічної жовтяниці відносяться такі стани, які мають різний прогноз для життя і здоров’я пацієнта:
- Жовчно-кам’яна хвороба (ЖКБ). Це захворювання пов’язане з формуванням в жовчовивідних шляхах жовчних конкрементів (каменів). Якщо такий камінь перекриває шлях току жовчі, то розвивається жовтяниця.
- Гострий та хронічний панкреатит. Дане захворювання, пов’язане із запаленням підшлункової залози. При розвитку запалення підшлункової залози виникає її набряк, який здавлює жовчні шляхи ззовні і заважає виведенню жовчі.
- Запальні захворювання великого дуоденального сосочка (БДС ). БДС – це конусоподібний піднесення на внутрішній стінці дванадцятипалої кишки, на вершині якого відкривається загальний жовчний проток. При запаленні БДС (папиллите) порушується желчеотведение.
- Рубцеве звуження жовчних шляхів. При довгостроково поточному запальному процесі відбувається фіброзірованіе і зменшення діаметра жовчовивідних проток, що є причиною механічної жовтяниці.
- Паразитарні захворювання. У рідкісних випадках при глистових інвазіях в жовчних протоках формується конгломерат (клубок), що складається з глистів, що також призводить до обговорюваної патології.
- Вроджені аномалії. Звуження жовчних проток може бути вродженим, тобто формуватися в період внутрішньоутробного розвитку. Зазвичай симптоми цього стану з’являються відразу після народження дитини, але іноді можуть виникати отсроченно у міру росту організму.
- Новоутворення. Новоутворення (пухлини) можуть здавлювати жовчні шляхи ззовні або закупорювати їх зсередини. Пухлини можуть бути доброякісними і злоякісними. Злоякісні пухлини можуть бути первинними (розвиватися з тканин жовчних шляхів або поруч розташованих тканин) і вторинними (бути метастазами (отсевами) злоякісних утворень інших локалізацій, наприклад, раку легені, молочної залози, товстого кишечника і т. д.). Серед первинних злоякісних пухлин найчастіше зустрічаються пухлини головки підшлункової залози, БДС, жовчного міхура, жовчних проток та печінки.
- Аутоімунні захворювання печінки. Такі захворювання, як первинний склерозуючий холангіт та первинний біліарний цироз печінки, можуть бути причиною розвитку підпечінкової жовтяниці. Слід зазначити, що ці захворювання є вкрай рідкими, і підозрювати їх необхідно в саму останню чергу.
3 Симптоми захворювання
Симптомами механічної жовтяниці є:
- Пожовтіння шкіри, склер та слизових. В першу чергу жовтіють білки очей. Звичайно зміни в зовнішності помічає не сам пацієнт, а його колеги, родичі та знайомі. При темній від природи шкірі пожовтіння її відсутня навіть при досить високому рівні білірубіну. Також шкірні покриви можуть залишатися фізіологічної забарвлення у пацієнтів з надлишковою масою тіла та ожирінням, так як надлишкова кількість пігменту відкладається переважно в жировій тканині, а не в шкірі.
- Шкірний свербіж. Шкірний свербіж часто є раннім симптомом цієї патології виникає при відсутності вираженої жовтяниці. Зазвичай такі пацієнти звертаються спочатку до лікарів-дерматологів для виключення шкірного захворювання або до лікарів-алергологів для виключення алергічного захворювання. Шкірний свербіж носить нестерпний характер, важко переноситься хворими, погано купірується прийомом антигістамінних препаратів типу Супрастину і Тавегіла. Для постановки правильного діагнозу достатньо виконання біохімічного аналізу крові з визначенням рівня білірубіну.
- Виражена слабкість. Слабкість (астенія) є дуже характерним, але малоспецифическим симптомом механічної жовтяниці (зазначається при широкому спектрі захворювань). Людина відчуває себе розбитим, не отримує задоволення від справ, які любив виконувати до хвороби. Часто виникає так званий астено-невротичний синдром (синдром дратівливої слабкості), який проявляється дратівливістю і спалахами агресії на тлі слабкості, млявості.
- Інтоксикаційний синдром. Крім білірубіну при механічній жовтяниці в організмі людини накопичується ще велика кількість шлаків, які в нормі повинні виводитися печінкою. Це обумовлює розвиток синдрому ендогенної інтоксикації (отруєння). Цей стан проявляється вже описаним астено-невротичним синдромом, підвищенням температури тіла, іноді вираженою лихоманкою з приголомшливими ознобами, ломотою в тілі, болями в м’язах і суглобах, нудотою і блювотою.
- Зміна кольору фізіологічних відправлень. При механічній жовтяниці відзначається досить характерне зміна кольору калу і сечі. Кал людини в умовах норми пофарбований у коричневий колір із-за присутності в ньому продуктів перетворення білірубіну. При підпечінкової жовтяниці білірубін не надходить у кишечник і, состветственно, кал втрачає звичну забарвлення. Він стає світлим, брудно-сірим, «глинистим». Надлишок білірубіну, який надходить у кров, виводиться з сечею. Сеча забарвлюється в темно-коричневий колір і дуже сильно піниться. За такі властивості її називають сечею кольору «міцного пива».
- Біль у правому підребер’ї та епігастральній (подложечной області. Виникає вона не завжди, має постійний або нападоподібний характер, з’являється у зв’язку з прийомом жирної, смаженої їжі або алкоголю або без зв’язку з вживанням харчових продуктів.
Існує два варіанти перебігу механічної жовтяниці. Якщо вона розвивається поступово, без сильних болів в животі, з вираженим свербінням, то це наштовхне лікаря на думку про пухлини в черевній порожнині. Якщо ж захворювання розвивається гостро, супроводжується інтенсивними болями в правій підреберній і подложечной області, лихоманкою, нудотою і блювотою, то це більшою мірою говорить за діагноз ЖКХ. Інші причини механічної жовтяниці зустрічаються набагато рідше.
При наявності будь-якого з перерахованих симптомів або їх поєднання необхідна консультація грамотного лікаря-спеціаліста.
4 Діагностика
Для діагностики механічної жовтяниці застосовують наступні методи дослідження:
- Аналізи крові. У клінічному аналізі крові можуть спостерігатися неспецифічні зміни: збільшення рівня лейкоцитів, зниження вмісту еритроцитів і гемоглобіну, збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ ).
Норми названих показників представлені в таблиці:
3,5–5,0 х 10 в 12 ступені/л (для жінок)
120-150 г/л (для жінок)
110-140 г/л (для жінок)
2-15 мм/год (для жінок )
У біохімічному аналізі характерно збільшення білірубіну. Існує дві фракції білірубіну: непрямий (утворюється в селезінці при руйнуванні еритроцитів) та прямий (утворюється в печінці з непрямого). Сума значень прямого і непрямого білірубіну становить величину загального білірубіну. При підпечінкової жовтяниці відбувається збільшення загального білірубіну за рахунок прямої фракції. Збільшення ж на цьому тлі і непрямого білірубіну свідчить про далеко зайшов захворюваннях і ураженні тканини печінки. Ще в біохімічному аналізі підвищуються печінкові ферменти, такі як лужна фосфатаза (ЛФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), аланінамінотрансфераза (АЛТ), аспарагинаминотрансфераза (АСТ). Нормативні значення перерахованих показників для здорової дорослої людини представлені в таблиці:
- Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. Проводиться з метою виявлення ознак біліарної (жовчної) гіпертензії (підвищення тиску в жовчних шляхах). Ознакою цього стану є розширення загальної жовчної протоки більше 7 мм.
- Ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ). Це рентгенівський метод дослідження. Полягає він у введенні під час езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) контрастного (видимого на рентгені) речовини в жовчні шляхи через великий дуоденальний сосочок. Якщо є звуження проток або здавлення їх ззовні, то на рентгенограмі, виконаній під час дослідження, це буде добре видно.
- Комп’ютерна томографія (КТ). КТ виконує ті ж функції, що і РХПГ, але є неінвазивним (не вимагає проведення ЕГДС). Зазвичай виконується не проста КТ, а КТ з контрастуванням. Це означає, що пацієнту перед дослідженням у вену введуть контрастну речовину, щоб краще побачити протоки при КТ.
- Біопсія. Біопсія – це взяття шматочка органу для його дослідження під мікроскопом. Проводиться для диференціальну (розрізняльну) діагностики доброякісних і злоякісних пухлин.
5 Лікування
Лікування механічної жовтяниці повинно проводитися у відділенні хірургії і завжди включає в себе два етапи.
Перший етап включає декомпресію (розвантаження) жовчовивідної системи з метою зменшення симптомів захворювання. Розрізняють відкриту (виконується під час порожнинної операції) і закриту (виконується без виконання великої операції) декомпресію. В даний час більш популярні методи закритої розвантаження жовчних шляхів. До них відносять:
- Ретроградні методи (желчеотведение здійснюється у напрямку, зворотному звичайному току жовчі). До них відносять поширене втручання – чрезкожную чрезпеченочную холангиостомию (ЧЧХС). Метод полягає у проведенні трубки через шкіру передньої черевної стінки та тканину печінки в жовчний протік. По цій трубці і відтікає та жовч, яка не надходить у дванадцятипалу кишку.
- Антеградные методи (желчеотведение здійснюється за напрямком, що збігається зі звичайним струмом жовчі). До них відносять назо-билиарное дренування (НБД), стентування жовчних шляхів і литоэкстракцию. НБД полягає у проведенні трубочки через ніс, стравохід і шлунок у дванадцятипалу кишку. Далі ця трубочка, з якої в подальшому повинна відтікати жовч, вводиться в великий дуоденальний сосочок (БДС). Стентування жовчних шляхів полягає у введенні маленької щільною трубочки (стента) з допомогою ЕГДС у звужені жовчні протоки. Стент не дає їм спадаться, а нормальне желчеоотведение відновлюється. Литоэкстракция (від латинського «літо» – камінь, «экстракцио» – видалення) полягає у видаленні каменю, який знаходиться в жовчному протоці, через БДС.
На другому етапі після нормалізації загального стану пацієнта лікування спрямоване безпосередньо на причину розвитку захворювання. Наприклад, при наявності пухлини, що здавлює жовчні шляхи, хірург вирішує питання про видалення новоутворення.
Таким чином, механічна жовтяниця не є однорідним синдромом, а має безліч причин і вимагає різних методів лікування. Саме тому пацієнту не варто самостійно намагатися поставити собі діагноз і призначити лікування навіть при наявності певних симптомів і результатів лабораторних та інструментальних досліджень. У цьому випадку необхідно обов’язково проконсультуватися з лікарем.
