Народна медицина        07 Лютого 2018        424         0

Грижі стравохідного отвору діафрагми (аксіальна, хиатальная): що це таке, симптоми і лікування

Грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД, хиатальные грижі) являють собою зміщення шлунка та інших органів з черевної порожнини в грудну через розширене стравохідний отвір. Захворювання зустрічається досить часто. Його виявляють у 2-16% осіб, які страждають шлунково-кишковими розладами, і у 5-15% пацієнтів, які зазнали рентгенологічного обстеження з приводу захворювання травного тракту. У літньому віці частота недуги досягає 50%. Хворіють переважно жінки у віці старше 50 років. Змінна (аксіальна) грижа стравохідного отвору діафрагми є найпоширенішим типом цієї патології.

1 Причини виникнення

Причини і механізми розвитку ГСОД складні і залежать від різних аспектів. Це патологічний стан розвивається при комбінації таких чинників:

  • збільшення внутрішньочеревного тиску;
  • зміни з боку діафрагми.

Деякі вчені розглядають ще один фактор, який бере участь у походженні ГСОД, — дискінезії (порушення моторики) стравоходу, а також рефлекторний і симптоматичний езофагоспазм (звуження його просвіту).

Рефлекторний езофагоспазм — часто зустрічається захворювання, яке виникає на тлі різних уражень шийного і грудного відділів хребта, стравоходу, шлунка, жовчного міхура, дванадцятипалої кишки.

До збільшення тиску всередині черевної порожнини призводять наступні стани:

  • ожиріння;
  • переїдання;
  • метеоризм;
  • завзятий кашель;
  • запори;
  • асцит;
  • внутрішньочеревні пухлини великих розмірів;
  • вагітність;
  • підняття тягарів.

Виникнення вроджених гриж найчастіше обумовлено ембріональними вадами і аномаліями розвитку ШКТ, їх клінічні прояви виявляються в дитячому віці. Придбані ж ГСОД розвиваються переважно у дорослих, що найчастіше пов’язано з инволюционными анатомічними змінами тканин, які утворюють стравохідний отвір у діафрагмі.

Більш ранньої появи регресивних змін діафрагми сприяє недостатня функціональна навантаження цієї потужної м’язи у людей, що ведуть переважно сидячий спосіб життя. Значний вплив на процес опускання діафрагми надає емфізема легенів, деякі автори вказують на залежність вікової інволюції діафрагми і розвиток атеросклерозу.

Простежується спадкова схильність до цієї патології, що пов’язано з особливостями сполучної тканини.

Важливе значення в походженні ГСОД має конституціональна слабкість сполучної тканини. Це підтверджується частим поєднанням недуги з плоскостопістю, грижами інших локалізацій, варикозне розширення гемороїдальних і підшкірних вен. З віком розвивається розширення стравохідного отвору і розслаблення фасциальной фіксації стравоходу створюють несприятливий фон, на основі якого формуються грижі стравоходу. Також для розвитку ГСОД відіграє значиму роль різниця тисків у грудній і черевній порожнинах.

В окремих випадках саме по собі різке напруження живота може призвести до виникнення ГСОД, як і інших гриж живота. Цей механізм утворення грижі спостерігається частіше у молодих пацієнтів.

2 Класифікація

Основу всіх сучасних типологій становить класифікація Akerlud і Sealy. Автори виділили 3 основних типи цієї патології:

  • 1. Змінна (аксіальна, осьова) грижа. Спостерігається майже у 90% пацієнтів з ГСОД. При цьому різновиді кардіо розташована вище стравохідного отвору діафрагми, тому змінюється співвідношення між стравоходом і шлунком і різко порушується замыкательная функція кардіального сфінктера.
  • 2. Параэзофагеальная грижа. Спостерігається приблизно у 5% пацієнтів. Характеризується тим, що кардія не змінює свого положення, а через розширений отвір виходять дно і велика кривизна шлунка.
  • 3. Короткий стравохід. Зустрічається рідко, як самостійне захворювання, і являє собою аномалію розвитку. Спостерігається звичайно в поєднанні зі ковзної грижі і є наслідком різних змін у стінці стравоходу.
  • Грижі стравохідного отвору діафрагми (аксіальна, хиатальная): що це таке, симптоми і лікування

    Грижі стравохідного отвору діафрагми (аксіальна, хиатальная): що це таке, симптоми і лікування

    Зліва — нормальне розташування шлунка і стравоходу. По центру і праворуч — варіанти ковзних гриж

    Грижі стравохідного отвору діафрагми (аксіальна, хиатальная): що це таке, симптоми і лікування

    Короткий стравохід

    Також існує класифікація в залежності від обсягу проникнення шлунка в грудну порожнину. Це ділення засновано на рентгенологічних проявів хвороби.

    Розрізняють 3 ступеня ГСОД:

  • 1. 1-я – абдомінальний відділ стравоходу розташований в грудній порожнині, а кардіо – на рівні діафрагми. Шлунок піднятий і безпосередньо прилягає до діафрагми.
  • 2. 2-я – абдомінальний відділ стравоходу розташований в грудній порожнині, а безпосередньо в області стравохідного отвору діафрагми – вже частина шлунка.
  • 3. 3-я – абдомінальний відділ стравоходу, кардіо і частина шлунка (дно і тіло, а у важких випадках навіть і антральний відділ) розташовані над діафрагмою.
  • 3 Симптоми

    Клінічна симптоматика ковзних (аксіальних) гриж стравохідного отвору діафрагми обумовлена недостатність кардіального сфінктера, у результаті чого виникають гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) та езофагіт.

    Основними симптомами є больовий синдром, печія, відрижка, відрижка, дисфагія, анемія.

    Найбільш частий і болісний симптом — біль. Вона зазвичай локалізується в нижній третині грудини, в області мечоподібного відростка і віддає в спину, в ліве плече, ліву руку. Періодичність, інтенсивність та тривалість болю у одного і того ж хворого різні. Найчастіше вона описується як пекуча.

    У низки пацієнтів її важко відрізнити від болю при стенокардії або інфаркті міокарда, і лише електрокардіограма дозволяє диференціювати ці захворювання. Хоча в ряді випадків грижа стравохідного отвору діафрагми може викликати спазм вінцевих судин з подальшим розвитком морфологічних змін в м’язі серця. Bergman описав эпифренальный синдром, який характеризується загрудинної болем, порушенням серцевого ритму, викликаний здавленням стовбурів блукаючих нервів в стравохідного отвору діафрагми шлунком, які виходять в грудну порожнину.

    Зазвичай біль з’являється після підняття тяжкості, при нахилі тулуба вперед (симптом «шнурків», за визначенням французьких авторів), а також під впливом інших факторів, які сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску. У багатьох пацієнтів біль посилюється після їжі, в горизонтальному положенні, вночі.

    Наслідком недостатності замикальної функції кардіального сфінктера є закидання кислого шлункового вмісту в стравохід і виникненню печії. Остання носить завзятий і болісний характер і так само, як біль, частіше виникає у горизонтальному положенні хворого. У деяких пацієнтів вона превалює в нічний час. Печія зменшується після їжі, прийому молочних продуктів, масла і посилюється після вживання гострої їжі. Слід пам’ятати, що не у всіх людей закидання в стравохід навіть дуже кислого шлункового вмісту супроводжується печією.

    У деяких хворих проковтнута їжа повертається в порожнину рота без блювотних рухів.

    Якщо шлунковий вміст досягає глотки і ротової порожнини, то тоді говорять про відрижці. Останнє спостерігається у третини пацієнтів. Частіше зворотний заброс кислої або гіркої рідини виникає раптово при горизонтальному положенні хворого або при нахилах тіла і не супроводжується нудотою. Така раптовість здатна стати причиною аспірації, що призводить до нападу кашлю і/або неприємного почуття «першіння в горлі.

    Частим симптомом ГСОД є відрижка. Вона може бути єдиним симптомом захворювання, у тяжких випадках хворі не можуть з’являтися з-за цього в громадських місцях. Отрыгивание відбувається або кислим вмістом, або повітрям. Часто відрижка приносить полегшення, зменшуючи відчуття розпирання в надчеревній області, хоча у деяких пацієнтів слідом за цим з’являються пекучі болі за грудиною. Цей симптом у більшості випадків виникає відразу ж після їжі або через 20-30 хвилин, що можна пояснити підвищенням внутрішньопросвітного тиску з-за переповнення шлунка. У деяких пацієнтів спостерігається отрыгивание при нахилі тулуба вперед.

    Скарги на дисфагію пред’являють до третини пацієнтів з різними видами ГСОД. Цей симптом у початкових стадіях захворювання зазвичай виникає внаслідок спазму нижнього сегмента стравоходу, а в пізніх стадіях — внаслідок утворення пептичних стриктур стравоходу. Відчуття затримки їжі пацієнти локалізують на рівні мечоподібного відростка. При аксіальних грижах дисфагія зазвичай не досягає значної виразності, з’являється періодично і часто посилюється при їжі поспіхом і стресових ситуаціях.

    Нудота, блювота, задишка, гикавка, печіння мови відносяться до досить рідкісним симптомів ковзної грижі.

    Особливим симптомом є епізодична афагия. Вона виникає раптово, викликається прийомом їжі і питвом рідини. Під час нападу хворий повністю не може ковтати. Приступ звичайно триває кілька годин. Відзначається біль, утворюється значна кількість слизу. Афагия припиняється раптово або поступово зменшується.

    4 Діагностика

    Основним способом діагностики, поряд з клінічними даними, є рентгенологічні методи дослідження.

    При великих фіксованих грижах вже при оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини можна на тлі тіні серця спостерігати просвітлення і горизонтальний рівень рідини. Особливо добре видно в бічній проекції газовий міхур з горизонтальним рівнем рідини.

    Дослідження з контрастною речовиною дозволяє остаточно виявити частина шлунка з типовими складками слизової оболонки, розташовану над діафрагмою. При цьому також наголошується зяяння кардіального отвору із закиданням контрастної речовини в стравохід. Особливо чітко помітно переміщення шлунка вище рівня діафрагми.

    Недостатність кардіального сфінктера визначається в положенні Тренделенбурга з дозованим здавленням живота. Цей прийом є обов’язковим при діагностиці невеликих нефіксованих ГСОД.

    Грижі стравохідного отвору діафрагми (аксіальна, хиатальная): що це таке, симптоми і лікування

    Рентгенконтрастное дослідження шлунково-кишкового тракту. Стрілкою вказано ковзна грижа (кардіальний відділ шлунка розташований у грудній клітці)

    У рідкісних випадках при виконанні КТ грудної клітини з іншого приводу може бути випадково виявлена ГСОД.

    При скаргах, що вказують на рефлюкс-езофагіт, виконують ФЕГДС. Процедура проводиться з метою оцінки стану слизової оболонки стравоходу і виключення злоякісного захворювання.

    5 Лікування

    При невеликих безсимптомних грижах терапія не показана. У разі гриж, що викликають незначні скарги хворого, рекомендується консервативне лікування, спрямоване на зниження внутрішньочеревного тиску (усунення запорів, тривалого кашлю та боротьба з ожирінням). Призначають засоби для зменшення ГЕР, пригнічення кислотності шлункового соку, ліквідації езофагіту та порушень моторики стравоходу.

    Протипоказані при ГСОД:

    • куріння;
    • важкі фізичні навантаження;
    • носіння бандажів і тугих поясів, що підвищують внутрішньочеревний тиск.

    Пацієнту необхідно спати з піднятим головним кінцем ліжка. Рекомендується дотримуватися певної дієти, основними особливостями якої є наступні:

    • харчуватися потрібно невеликими порціями і часто (5-6 разів у день);
    • останній раз приймати їжу за 3-4 години до сну;
    • їжа повинна бути механічно, термічно і хімічно щадною.

    Медикаментозна терапія полягає в прийомі інгібіторів протонної помпи (Омепразол та ін), блокаторів Н2-гістамінових рецепторів (Ранітидин, Фамотидин та ін) або антацидів (Альмагель та ін).

    Широко застосовують комбінації зазначених препаратів з урахуванням тяжкості рефлюкс-езофагіту, супутніх захворювань. При порушенні моторики стравоходу і шлунка використовуються спазмолітичні препарати (папаверину гідрохлорид, Но-шпа), а також Метоклопрамід. Додатково застосовують фізіотерапевтичні процедури (комір по Щербакову, електрофорез з новокаїном).

    Хірургічне лікування показано при:

    • наявність великих гриж, не піддаються консервативному лікуванню;
    • пептическом больовому езофагіті з явищами стенокардії;
    • вираженою дисфагії;
    • кровотечі;
    • пептичної стриктуре стравоходу;
    • вираженою регургітації;
    • метаплазії;
    • легеневих ускладненнях.

    На сьогоднішній день найбільш поширені операції Ниссена, Хилла і Белей.

    6 Ускладнення ГСОД

    Ускладненнями хиатальных гриж є такі стани:

    1. Рефлюкс-езофагіт:

    • ерозія і виразка стравоходу;
    • пептична стриктура стравоходу;
    • стравохідний кровотеча (гостре або хронічне);
    • анемія – як наслідок хронічного стравохідного кровотечі;
    • рак стравоходу;
    • ускладнення з боку дихальної системи – афонія (в результаті хімічного «опіку» голосових зв’язок), кашель, бронхіт, астматичний бронхіт, пневмонія, кровохаркання, задишка, дифузний легеневий фіброз.

    2. Випадіння слизової оболонки шлунка в стравохід.

    3. Інвагінація стравоходу в шлунок.

    4. Защемлення грижі.

    5. Перфорація стравоходу.

    Ковзні грижі ніколи не обмежуються, в той час як при параезофагеальних це ускладнення зустрічається часто.