Грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД, хиатальные грижі) являють собою зміщення шлунка та інших органів з черевної порожнини в грудну через розширене стравохідний отвір. Захворювання зустрічається досить часто. Його виявляють у 2-16% осіб, які страждають шлунково-кишковими розладами, і у 5-15% пацієнтів, які зазнали рентгенологічного обстеження з приводу захворювання травного тракту. У літньому віці частота недуги досягає 50%. Хворіють переважно жінки у віці старше 50 років. Змінна (аксіальна) грижа стравохідного отвору діафрагми є найпоширенішим типом цієї патології.
1 Причини виникнення
Причини і механізми розвитку ГСОД складні і залежать від різних аспектів. Це патологічний стан розвивається при комбінації таких чинників:
- збільшення внутрішньочеревного тиску;
- зміни з боку діафрагми.
Деякі вчені розглядають ще один фактор, який бере участь у походженні ГСОД, — дискінезії (порушення моторики) стравоходу, а також рефлекторний і симптоматичний езофагоспазм (звуження його просвіту).
Рефлекторний езофагоспазм — часто зустрічається захворювання, яке виникає на тлі різних уражень шийного і грудного відділів хребта, стравоходу, шлунка, жовчного міхура, дванадцятипалої кишки.
До збільшення тиску всередині черевної порожнини призводять наступні стани:
- ожиріння;
- переїдання;
- метеоризм;
- завзятий кашель;
- запори;
- асцит;
- внутрішньочеревні пухлини великих розмірів;
- вагітність;
- підняття тягарів.
Виникнення вроджених гриж найчастіше обумовлено ембріональними вадами і аномаліями розвитку ШКТ, їх клінічні прояви виявляються в дитячому віці. Придбані ж ГСОД розвиваються переважно у дорослих, що найчастіше пов’язано з инволюционными анатомічними змінами тканин, які утворюють стравохідний отвір у діафрагмі.
Більш ранньої появи регресивних змін діафрагми сприяє недостатня функціональна навантаження цієї потужної м’язи у людей, що ведуть переважно сидячий спосіб життя. Значний вплив на процес опускання діафрагми надає емфізема легенів, деякі автори вказують на залежність вікової інволюції діафрагми і розвиток атеросклерозу.
Простежується спадкова схильність до цієї патології, що пов’язано з особливостями сполучної тканини.
Важливе значення в походженні ГСОД має конституціональна слабкість сполучної тканини. Це підтверджується частим поєднанням недуги з плоскостопістю, грижами інших локалізацій, варикозне розширення гемороїдальних і підшкірних вен. З віком розвивається розширення стравохідного отвору і розслаблення фасциальной фіксації стравоходу створюють несприятливий фон, на основі якого формуються грижі стравоходу. Також для розвитку ГСОД відіграє значиму роль різниця тисків у грудній і черевній порожнинах.
В окремих випадках саме по собі різке напруження живота може призвести до виникнення ГСОД, як і інших гриж живота. Цей механізм утворення грижі спостерігається частіше у молодих пацієнтів.
2 Класифікація
Основу всіх сучасних типологій становить класифікація Akerlud і Sealy. Автори виділили 3 основних типи цієї патології:
Зліва — нормальне розташування шлунка і стравоходу. По центру і праворуч — варіанти ковзних гриж
Короткий стравохід
Також існує класифікація в залежності від обсягу проникнення шлунка в грудну порожнину. Це ділення засновано на рентгенологічних проявів хвороби.
Розрізняють 3 ступеня ГСОД:
3 Симптоми
Клінічна симптоматика ковзних (аксіальних) гриж стравохідного отвору діафрагми обумовлена недостатність кардіального сфінктера, у результаті чого виникають гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) та езофагіт.
Основними симптомами є больовий синдром, печія, відрижка, відрижка, дисфагія, анемія.
Найбільш частий і болісний симптом — біль. Вона зазвичай локалізується в нижній третині грудини, в області мечоподібного відростка і віддає в спину, в ліве плече, ліву руку. Періодичність, інтенсивність та тривалість болю у одного і того ж хворого різні. Найчастіше вона описується як пекуча.
У низки пацієнтів її важко відрізнити від болю при стенокардії або інфаркті міокарда, і лише електрокардіограма дозволяє диференціювати ці захворювання. Хоча в ряді випадків грижа стравохідного отвору діафрагми може викликати спазм вінцевих судин з подальшим розвитком морфологічних змін в м’язі серця. Bergman описав эпифренальный синдром, який характеризується загрудинної болем, порушенням серцевого ритму, викликаний здавленням стовбурів блукаючих нервів в стравохідного отвору діафрагми шлунком, які виходять в грудну порожнину.
Зазвичай біль з’являється після підняття тяжкості, при нахилі тулуба вперед (симптом «шнурків», за визначенням французьких авторів), а також під впливом інших факторів, які сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску. У багатьох пацієнтів біль посилюється після їжі, в горизонтальному положенні, вночі.
Наслідком недостатності замикальної функції кардіального сфінктера є закидання кислого шлункового вмісту в стравохід і виникненню печії. Остання носить завзятий і болісний характер і так само, як біль, частіше виникає у горизонтальному положенні хворого. У деяких пацієнтів вона превалює в нічний час. Печія зменшується після їжі, прийому молочних продуктів, масла і посилюється після вживання гострої їжі. Слід пам’ятати, що не у всіх людей закидання в стравохід навіть дуже кислого шлункового вмісту супроводжується печією.
У деяких хворих проковтнута їжа повертається в порожнину рота без блювотних рухів.
Якщо шлунковий вміст досягає глотки і ротової порожнини, то тоді говорять про відрижці. Останнє спостерігається у третини пацієнтів. Частіше зворотний заброс кислої або гіркої рідини виникає раптово при горизонтальному положенні хворого або при нахилах тіла і не супроводжується нудотою. Така раптовість здатна стати причиною аспірації, що призводить до нападу кашлю і/або неприємного почуття «першіння в горлі.
Частим симптомом ГСОД є відрижка. Вона може бути єдиним симптомом захворювання, у тяжких випадках хворі не можуть з’являтися з-за цього в громадських місцях. Отрыгивание відбувається або кислим вмістом, або повітрям. Часто відрижка приносить полегшення, зменшуючи відчуття розпирання в надчеревній області, хоча у деяких пацієнтів слідом за цим з’являються пекучі болі за грудиною. Цей симптом у більшості випадків виникає відразу ж після їжі або через 20-30 хвилин, що можна пояснити підвищенням внутрішньопросвітного тиску з-за переповнення шлунка. У деяких пацієнтів спостерігається отрыгивание при нахилі тулуба вперед.
Скарги на дисфагію пред’являють до третини пацієнтів з різними видами ГСОД. Цей симптом у початкових стадіях захворювання зазвичай виникає внаслідок спазму нижнього сегмента стравоходу, а в пізніх стадіях — внаслідок утворення пептичних стриктур стравоходу. Відчуття затримки їжі пацієнти локалізують на рівні мечоподібного відростка. При аксіальних грижах дисфагія зазвичай не досягає значної виразності, з’являється періодично і часто посилюється при їжі поспіхом і стресових ситуаціях.
Нудота, блювота, задишка, гикавка, печіння мови відносяться до досить рідкісним симптомів ковзної грижі.
Особливим симптомом є епізодична афагия. Вона виникає раптово, викликається прийомом їжі і питвом рідини. Під час нападу хворий повністю не може ковтати. Приступ звичайно триває кілька годин. Відзначається біль, утворюється значна кількість слизу. Афагия припиняється раптово або поступово зменшується.
4 Діагностика
Основним способом діагностики, поряд з клінічними даними, є рентгенологічні методи дослідження.
При великих фіксованих грижах вже при оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини можна на тлі тіні серця спостерігати просвітлення і горизонтальний рівень рідини. Особливо добре видно в бічній проекції газовий міхур з горизонтальним рівнем рідини.
Дослідження з контрастною речовиною дозволяє остаточно виявити частина шлунка з типовими складками слизової оболонки, розташовану над діафрагмою. При цьому також наголошується зяяння кардіального отвору із закиданням контрастної речовини в стравохід. Особливо чітко помітно переміщення шлунка вище рівня діафрагми.
Недостатність кардіального сфінктера визначається в положенні Тренделенбурга з дозованим здавленням живота. Цей прийом є обов’язковим при діагностиці невеликих нефіксованих ГСОД.
Рентгенконтрастное дослідження шлунково-кишкового тракту. Стрілкою вказано ковзна грижа (кардіальний відділ шлунка розташований у грудній клітці)
У рідкісних випадках при виконанні КТ грудної клітини з іншого приводу може бути випадково виявлена ГСОД.
При скаргах, що вказують на рефлюкс-езофагіт, виконують ФЕГДС. Процедура проводиться з метою оцінки стану слизової оболонки стравоходу і виключення злоякісного захворювання.
5 Лікування
При невеликих безсимптомних грижах терапія не показана. У разі гриж, що викликають незначні скарги хворого, рекомендується консервативне лікування, спрямоване на зниження внутрішньочеревного тиску (усунення запорів, тривалого кашлю та боротьба з ожирінням). Призначають засоби для зменшення ГЕР, пригнічення кислотності шлункового соку, ліквідації езофагіту та порушень моторики стравоходу.
Протипоказані при ГСОД:
- куріння;
- важкі фізичні навантаження;
- носіння бандажів і тугих поясів, що підвищують внутрішньочеревний тиск.
Пацієнту необхідно спати з піднятим головним кінцем ліжка. Рекомендується дотримуватися певної дієти, основними особливостями якої є наступні:
- харчуватися потрібно невеликими порціями і часто (5-6 разів у день);
- останній раз приймати їжу за 3-4 години до сну;
- їжа повинна бути механічно, термічно і хімічно щадною.
Медикаментозна терапія полягає в прийомі інгібіторів протонної помпи (Омепразол та ін), блокаторів Н2-гістамінових рецепторів (Ранітидин, Фамотидин та ін) або антацидів (Альмагель та ін).
Широко застосовують комбінації зазначених препаратів з урахуванням тяжкості рефлюкс-езофагіту, супутніх захворювань. При порушенні моторики стравоходу і шлунка використовуються спазмолітичні препарати (папаверину гідрохлорид, Но-шпа), а також Метоклопрамід. Додатково застосовують фізіотерапевтичні процедури (комір по Щербакову, електрофорез з новокаїном).
Хірургічне лікування показано при:
- наявність великих гриж, не піддаються консервативному лікуванню;
- пептическом больовому езофагіті з явищами стенокардії;
- вираженою дисфагії;
- кровотечі;
- пептичної стриктуре стравоходу;
- вираженою регургітації;
- метаплазії;
- легеневих ускладненнях.
На сьогоднішній день найбільш поширені операції Ниссена, Хилла і Белей.
6 Ускладнення ГСОД
Ускладненнями хиатальных гриж є такі стани:
1. Рефлюкс-езофагіт:
- ерозія і виразка стравоходу;
- пептична стриктура стравоходу;
- стравохідний кровотеча (гостре або хронічне);
- анемія – як наслідок хронічного стравохідного кровотечі;
- рак стравоходу;
- ускладнення з боку дихальної системи – афонія (в результаті хімічного «опіку» голосових зв’язок), кашель, бронхіт, астматичний бронхіт, пневмонія, кровохаркання, задишка, дифузний легеневий фіброз.
2. Випадіння слизової оболонки шлунка в стравохід.
3. Інвагінація стравоходу в шлунок.
4. Защемлення грижі.
5. Перфорація стравоходу.
Ковзні грижі ніколи не обмежуються, в той час як при параезофагеальних це ускладнення зустрічається часто.
