Геморагічний висип на шкірі (висипання) – що робити?

Геморагічний висип являє собою одиничні або множинні крововиливи в шарах шкіри. З’являється вона в результаті виходу еритроцитів за межі судин. Висипання мають вигляд крапок або плям різної форми і розмірів. При натисканні геморагічна висипка, що не зникає і не світлішає.

Колір висипань з часом змінюється. У момент появи елементи можуть бути темно-синіми, фіолетовими або червоними, потім вони стають жовтувато-зеленими, далі — жовтими. Цей процес найлегше простежити на великих елементах. Відносно швидке характерне зміна кольору дозволяє відрізнити геморагії від рідних і пігментних плям.

1 Класифікація

В залежності від розмірів елементи висипу можна розділити на кілька видів:

• Петехії. Дрібні крапкові висипання яскраво-червоного кольору. Їх поява обумовлена ураженням капілярів. Типова локалізація такої висипки — нижні кінцівки.
• Пурпури. Більш крупні округлі висипання (діаметром 2-5 мм), що підносяться над шкірою. Їх освіта зазвичай пов’язане з васкулітом.
• Екхімози. Великі крововиливи (понад 5 мм). Мають округлу або неправильну форму.

Елементи геморагічної висипки нерідко зливаються один з одним. При тяжкому перебігу деяких захворювань геморагії нашаровуються на інші види висипу (розеоли, плями). Прикладом можуть служити розеолезно-петехіальні висипання при висипному тифі. Синці у вигляді смуг (вибицес) з’являються при окремих інфекціях. Вони є поганим прогностичною ознакою.

Крововиливи в шкірі можна розділити на пальпируемые (виступаючі над рівнем епідермісу) і непальпируемые (геморагічні плями). В основі такого поділу лежать патофізіологічні процеси.

2 Причини виникнення геморагічних плям

У цю групу відносять висипання, які не виступають над поверхнею шкіри. Найчастіше це петехії і екхімози, механізм утворення яких не пов’язаний із запальними процесами.

Непальпируемая висип виникає:

• при захворюваннях шкіри;
• при порушеннях гемостазу;
• при підвищенні ламкості судин;
• при тромбозах і емболіях;
• при захворюваннях, зумовлених імунними комплексами.

2.1 Захворювання шкіри

Існує безліч патологій, обумовлених первинним ураженням судин шкіри. Вони виникають під дією різних факторів (алергії, медикаментів, інфекції, температур, радіації, статичного навантаження). Клінічні прояви характеризуються великою різноманітністю, а зв’язок з етіологічним чинником не завжди вдається знайти, тому ці захворювання важко піддаються діагностиці (за винятком синильної і стероїдної пурпури). Вирішальне значення для встановлення заключного діагнозу належить гістологічного дослідження біоптату шкіри.

Найчастіше зустрічаються:

• Синильна пурпура. Захворювання розвивається через вікової дегенерації судинної стінки. Характеризується появою пігментних і пурпурозных плям, петехій, судинних зірочок на тильній стороні кистей, на шкірі передпліч, гомілок, стегон. Висипання супроводжуються помірним лущенням і свербежем.
• Гемосидерозы. Група захворювань, в основі яких лежить запалення стінки капілярів з утворенням залізовмісного пігменту — гемосидерину. Судини стають ламкими, змінюється їх проникність, завдяки чому формені елементи і білкові молекули плазми можуть вільно залишати судинне русло. Висипання зазвичай поєднує в собі геморагічні елементи, пігментні плями, телеангіектазії, бляшки. Розвиток патології супроводжується лущенням та атрофічними процесами на шкірі.
• Ортостатична пурпура. Спостерігається переважно у літніх людей, особливо при серцево-судинної патології, хронічних захворюваннях печінки, нирок, органів малого тазу. Проявляється множинними петехиально-пурпурозными висипаннями на гомілках і стопах.
• Стероїдний васкуліт. Одне з ускладнень тривалої терапії системними глюкокортикостероїдами. Поразка судин шкіри проявляється у вигляді мелкоточечних крововиливів, які виникають на епідермісі передпліч, в кон’юнктивальної оболонці. Тканини стають легкоранимыми, навіть незначні пошкодження призводять до великих крововиливів.

2.2 Порушення гемостазу

Згортальна система крові складається з декількох ланок. Пошкодження будь-якого з них призводить до виникнення кровотеч різного ступеня інтенсивності.

Найбільш частими причинами появи крововиливів у шкірі є зміни якісного та кількісного складу тромбоцитів, а також дефіцит факторів згортання. З-за цього можуть виникати:

• Тромбоцитопенічна пурпура. Геморагічний висип є результатом вираженого зниження рівня тромбоцитів.
• Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура. Захворювання, при якому виробляються антитіла, які руйнують власні тромбоцити при збереженій функції кісткового мозку.

У дітей хвороба найчастіше перебігає в гострій формі. Хронічна форма переважно спостерігається у дорослих. Частіше страждають жінки.

При гострій формі симптоми з’являються раптово:

• На шкірі відзначається виникнення безлічі крововиливів (від дрібних петехиальных до великих екхімози).
• Нові елементи з’являються на всьому протязі хвороби, часто після нічного сну. У розпал захворювання шкіра стає в буквальному сенсі «різнобарвною». Колір висипань — від фіолетового до жовто-зеленого.
• Одночасно турбують кровотечі (носові, маткові, з лунки зуба, у важких випадках-шлунково-кишкові, іноді з’являється кров у сечі).

Прогностично несприятливими є крововиливи в сітківку ока, головний мозок.

При хронічному перебігу захворювання тривалий час протікає безсимптомно. Перші ознаки з’являються поступово. Вираженість геморагічного синдрому варіюється від одиничних петехій до масивних кровотеч.

Вторинна тромбоцитопенія розвивається на тлі перебігу іншої патології (поширення метастази пухлин у кістковий мозок, променевої хвороби). Її прояви та прогноз будуть визначатися характером основного захворювання. Під час вагітності може виникати гестационная тромбоцитопенія. Вона характеризується появою синців при незначних травмах.

Існує група захворювань, зумовлених неповноцінністю тромбоцитів при нормальному кількісний вміст їх у крові. Тромбоцитопатії поширені у дітей. Вони проявляються кровотечами різного ступеня вираженості, появою на шкірі петехій, екхімози при незначних травмах, при контакті з одягом (в області швів, гумок, комірів).

2.3 Хвороби, пов’язані з підвищеною ламкістю судин

Геморагічний висип при амілоїдозі обумовлена ламкістю судин внаслідок відкладення в їх стінці амілоїду. Висипання найчастіше можна виявити навколо очей. Крововиливи утворюються при незначній травматизації (симптом щипка).

При захворюванні на цингу припинення надходження вітаміну С або тривалий гіповітаміноз призводять до ламкості судин. Це проявляється виникненням характерною пурпури, кровоточивістю ясен, випаданням зубів.

2.4 Тромбоз

При деяких патологіях в судинному руслі, навіть при відсутності якого-небудь ушкодження ендотелію, починають формуватися згустки (тромби), що перешкоджають нормальному кровотоку. При вираженому тромбоутворенні відбувається виснаження факторів згортання, що приводить до розвитку геморагічного синдрому.

Крім того, закупорка дрібних судин веде до підвищення тиску в них, а це загрожує розривами і крововиливами в тканини. З цих причин можуть виникати:

• ДВЗ-синдром. Геморагічні висипання розвиваються в результаті виснаження резервів згортаючої системи. Вони представлені численними петехиями і экхимозами. Цей синдром іноді ускладнює перебіг вагітності та пологів, зустрічається при шокових станах, масивних травмах і операціях.
• Кріоглобулінемія. Синдром, обумовлений вмістом великої кількості особливих білків (кріоглобулинів). Захворювання проявляється пурозно-петехіальні висипки (виникає на нижніх кінцівках і сідницях), синдромом Рейно, болями в суглобах, збільшенням печінки і селезінки, нирковою недостатністю. Кріоглобулінемія нерідко виникає в сполученні з системними автоімунними та лімфопроліферативними захворюваннями.
• Тромботична тромбоцитопенічна пурпура. Характерна для жінок середнього віку, обумовлена тромбоцитопенією споживання. Захворювання характеризується виникненням множинних тромбозів дрібних артерій (часто уражається головний мозок) і геморагічного синдрому, шкірним проявом якого є петехиально-плямиста висипка.

2.5 Захворювання, обумовлені імунними комплексами

Причиною появи висипу можуть стати:

• Синдром Гарднера-Даймонда зустрічається вкрай рідко і тільки у жінок. В його основі лежить утворення антитіл до компонентів власних еритроцитів. На шкірі нижніх кінцівок (рідше на тулубі) з’являються хворобливі ущільнення, нагадують укуси комах. Через 1-2 діб на їх місці утворюються екхімози діаметром до 10 см. На 7-10-й день висипання зникають, не залишаючи слідів. В загальній картині захворювання відзначаються психічні розлади за типом істерії. Тому недуга іноді називають психогенної пурпурою.
• Макроглобулінемія Вальденстрема. Злоякісна пухлина, що вражає кістковий мозок. Захворювання дуже рідкісна, зустрічається після 60 років. Воно викликає різке підвищення в’язкості крові, порушення в роботі тромбоцитів. В клінічній картині переважає геморагічний синдром (підвищена кровоточивість ясен, носові, шлунково-кишкові кровотечі), іноді спостерігаються точкові крововиливи, спостерігається збільшення лімфовузлів, печінки і селезінки.
• Пальпована пурпура. Висип геморагічного характеру може виникати внаслідок запальних процесів у стінці судин. При цьому з’являються характерні ущільнення або інфільтрати. Висипання в такому випадку трохи підняті над рівнем шкіри. Візуально це не завжди можна помітити, але при пальпації легко визначається. Пальпована пурпура характерна для септичних станів.
• Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха). Системне захворювання, при якому відбувається пошкодження дрібних судин імунними комплексами. Захворювання поширене серед дітей, але нерідкі випадки розвитку васкуліту і у дорослих. Початок перебігу недуги часто пов’язують з перенесеною ангіною або ГРВІ. Пусковим фактором часто є харчова алергія, прийом деяких медикаментів (ампіциліну, еритроміцину, еналаприлу, хінідину та ін), вакцинації, укуси комах, переохолодження. Перші симптоми з’являються на тлі повного здоров’я. Рідше спостерігається короткий продромальний період з загальним нездужанням, слабкістю, міалгією, ознобом, нежить, першіння та біль у горлі. Висипання бурого кольору, чітко окреслені, підняті над шкірою. Елементи розташовані симетрично на разгибательной поверхні кінцівок (частіше — на гомілках, стопах, стегнах, сідницях, рідше — на животі). Зміни на верхній половині тулуба, руках, обличчі відмічаються вкрай рідко. Висипання схильні до угруповання, особливо в області колінних і гомілковостопних суглобів. Утворюють широкі злилися поля. З плином часу висип поступово змінює колір, блідне, а через 2-3 тижні повністю зникає. При частих рецидивах іноді зберігаються сліди у вигляді пігментованих плям. Геморагічна висипка у дорослих практично завжди поєднується з мігруючої болем у суглобах нижніх кінцівок. У дітей більш поширене одночасне ураження кишечника і нирок. Хвороба має сприятливий прогноз, дозволяється спонтанно протягом 1 місяця, рідко призводить до стійких порушень.
• Алергічний васкуліт. Для клінічної картини хвороби характерно рясне поява на шкірі різноманітних елементів. Одночасно присутні еритематозні та геморагічні плями, що підносяться над рівнем шкіри. Спостерігаються невеликі вузли і бульбашки, на місці яких поступово утворюються ерозії і виразки з серозним або серозно-геморагічним виділеннями. При підсиханні виразки покриваються корочками. Після загоєння на місці висипань зберігається пігментація. Висип локалізується переважно на ногах, особливо в області суглобів. Іноді вона з’являється на тулубі. Загальний стан звичайно не страждає. Зрідка можуть відзначатися головні болі, слабкість. Захворювання протікає хронічно, часто рецидивує.
• Медикаментозна пурпура. По механізму освіти відноситься до алергічних васкулитам, але з-за чіткого зв’язку з прийомом лікарських препаратів її виділяють в окрему нозологію. Синдром найчастіше виникає на тлі вживання антибіотиків пеніцилінового ряду, цефалоспоринів, сульфаніламідів, оральних контрацептивів, деяких вітамінів, тамоксифену, інсуліну, індометацину, алопуринолу, тіазидних діуретиків та ін.

3 Особливості прояву висипань при інфекційних недугах

Геморагічний висип при деяких вірусних інфекціях є обов’язковим симптомом і завжди присутній в клінічній картині. Однак при ряді захворювань поява такої висипки свідчить про генералізації процесу, тобто розвитку сепсису, що прогностично вкрай несприятливо.

Припустити інфекційну природу патології можна:

• при вираженому интоксикационном синдромі з високою температурою тіла;
• при контакті з особами, що мають висипання, або хворими лихоманить;
• при виїзді в зони з несприятливою епідемічною обстановкою протягом останніх 6 місяців;
• якщо в районі проживання відомо про кількох випадках з подібною клінічною картиною.

3.1 Синдром пулезно-геморагічної висипки по типу рукавичок і шкарпеток

Захворювання має переважно вірусну природу. Найчастіше викликається парвовирусом В19, рідше — віруси кору, герпесу 6-го і 7-го типів, цитомегаловірусом. Хворіють частіше особи молодого віку, іноді діти.

Захворювання проявляється різко виникли яскравим почервонінням долонь і стоп. Потім з’являється петехіальний висип. Локалізація висипань обмежується зап’ястями і кісточками. Рідше відзначається виникнення аномальних елементів на ліктях, колінах, тильній стороні стоп і кистей. Одночасно в ротовій порожнині (на небі, мові) з’являються висипи у вигляді пухирів, невеликих ерозій. Пацієнти скаржаться на появу субфебрильної температури, нездужання, біль у кістках і м’язах.

3.2 Геморагічні лихоманки

У цю групу об’єднано кілька захворювань вірусної природи, що виявляються тромбогеморрагіческій синдром і стійкою фебрильною температурою. Патології зустрічаються всюди. Хворіють частіше чоловіки середнього віку, які проживають у сільській місцевості.

У більшості випадків виявляються поодинокі випадки захворювання, іноді трапляються групові спалахи. Пацієнти скаржаться на високу температуру, зберігається до 5-6 днів, сильний головний біль, одутлість обличчя, порушення зору у вигляді «сітки» перед очима.

На 2-3-й день хвороби на слизовій м’якого піднебіння з’являються точкові геморагічні висипання. До 3-4-го дня висип поширюється на шию, бічні поверхні грудей, пахвові западини, на внутрішню поверхню стегон. Відзначається ін’єктованість склер, крововиливи під кон’юнктивальну оболонку, почервоніння шкіри в області шиї, обличчя, верхніх відділів грудей.

3.3 Менінгококова інфекція

Поява геморагічної висипки при менінгококової інфекції — вкрай несприятлива ознака, що свідчить про розвиток сепсису (менінгококцемії). Летальність при такій формі захворювання становить 75%. Смерть може наступити протягом декількох годин після початку недуги.

Висип при менінгококцемії дуже специфічні, мають розміри від точкових до великих. Висип у вигляді чорнильних плям, що мають неправильну зірчасту форму, є характерною ознакою менінгококового сепсису. Вона локалізується на гомілках, стегнах, сідницях, рідше на тулубі і обличчі. Елементи можуть бути як поодинокими, так і множинними, злитими, з великими зонами некрозу. У випадках з успішним результатом на місці відмерлих тканин залишаються рубці.

Захворювання починається з підйому температури до 38,5 °C і вище, загальної слабкості, невеликого нежитю. Якщо сепсис протікає паралельно з менінгітом (що буває не завжди) пацієнтів турбує сильний головний біль, блювота. Геморагічний висип проявляється через 5-15 годин від початку захворювання. Зволікання зі зверненням за медичною допомогою неприпустимо.

3.4 Гонококовий сепсис

Патологія розвивається у 0,5–1% хворих гонореєю, частіше — у жінок.

Висипання локалізуються на кінцівках, їх майже не буває на обличчі і тулубі. Характерний елемент — пустула з кров’яним вмістом.

3.5 Плямиста лихоманка скелястих гір (рикетсіоз)

Захворювання вважається дуже небезпечним з-за високої летальності. Заразитись можна при укусі кліща.

В клінічній картині зазначаються:

• Висока температура.
• Виражена біль у м’язах.
• Головний біль.
• Блювота.
• Носові, шлунково-кишкові кровотечі.
• Рясна папульозний висип по всьому тілу, включаючи долоні і стопи, волосисту частину голови. З 3-4-го дня висип стає геморагічної.

Висип геморагічного характеру є проявом великої кількості захворювань і патологічних станів, багато з яких несуть реальну загрозу для життя. Навіть поодинокі геморагії, особливо виникли на тлі підвищеної температури, є приводом для негайного звернення за медичною допомогою.

При успішному правильно підібраному лікуванні основного захворювання висип зникає самостійно. Виняток становлять великі крововиливи з поширеними некрозами, часто вимагають хірургічного втручання.