Фіброз печінки є логічним результатом більшості хронічних патологій даного органу, при яких відзначається руйнування його клітинних та тканинних елементів. Заміщення нормальної структури печінки сполучною тканиною призводить до її розбудови та ущільненню, а в кінцевому підсумку – до порушення численних функцій, які виконуються органом. Захворювання протікає тривалий час і нерідко закінчується летальним результатом.
1 Етіологія
Фіброз є патологічною реакцією на пошкодження клітинних, міжклітинних і тканинних структур органу, при якому спостерігається заміщення нормальної тканини на фіброзну, нездатну виконувати ні одну з функцій органу.
Сам по собі фіброз печінки не є окремою нозологічною одиницею. Даний недуга являє собою заключну стадію багатьох хронічних захворювань органу (вірусні та токсичні гепатити, алкогольна хвороба печінки та ін). Крім того, фіброз здатний розвиватися при патологіях інших систем: серцево-судинної (ішемічна хвороба серця), підшлункової залози (цукровий діабет), жовчного міхура та жовчовивідних шляхів (жовчнокам’яна хвороба, холангіт та холецистит).
У клінічній практиці всі етіологічні фактори поділяють на вроджені і набуті:
Вроджені
Придбані
Хвороба Вільсона – Коновалова
Хронічні вірусні гепатити (вірус гепатиту B, C, D)
Дефіцит ?-1-антитрипсину
Токсичні гепатити
Гемохроматоз
Алкогольна хвороба печінки
Галактоземія
Неалкогольная жирова хвороба печінки.
Структури, які беруть участь у фиброзировании органу
До найбільш частих причин розвитку недуги відносять:
Причина
Опис
Хронічні вірусні гепатити
Тривало протікає захворювання, що виникає у зв’язку з інфекційним зараженням печінки вірусом гепатиту (B, C, D, цитомегаловірусом та ін). Хронізація процесу призводить до постійного ушкодження здорової тканини печінки та її подальшого фіброзірованія
Аутоімунний гепатит
Запальне захворювання печінки, що виникає в результаті дефекту імунітету. У результаті імунна система пошкоджує тканини власної печінки, приводячи до її фіброзу
Токсичний гепатит
Деякі речовини (миш’як, фенол, пестициди та ін) мають гепатотоксичною дією. Постійний контакт людини з ними призводить до запалення печінки.
Лікарський гепатит розвивається за таким же принципом. Спровокувати його початок можуть деякі антибактеріальні препарати (тетрацикліни, амоксицилін, ізоніазид, рифампіцин, кетоконазол та ін), нестероїдні протизапальні засоби (парацетамол, ібупрофен, німесулід), протипухлинні ліки (карбоплатин, флутамид), препарати, що впливають на серцево-судинну систему (еналаприл, каптоприл, аміодарон)
Неалкогольная жирова хвороба печінки
Захворювання, не пов’язане зі зловживанням алкоголю і характеризується відкладенням ліпідів у гепатоцитах – клітинах печінки. При цьому спостерігаються ознаки запалення і фіброзу
Алкогольна хвороба печінки
Хронічне зловживання етанолом (сильна отрута, що впливає на печінку) призводить до запалення і фіброзу печінкової паренхіми
Амілоїдоз печінки
Порушення білкового метаболізму, що виявляється відкладенням у тканинах печінки білково-полісахаридного комплексу – амілоїду, що призводить до порушення структури органу, провокуючи розвиток фіброзу
Синдром Бадда – Кіарі
Характеризується порушенням відтоку венозної крові з печінки, яка відчуває гіпоксію (нестачу кисню) і метаболічний ацидоз, що виникає внаслідок скупчення токсинів. З-за гіпоксії гепатоцити гинуть, заміщаючи рубцевою тканиною. Причина захворювання – закупорка вен органу
Хвороба Вільсона – Коновалова
При даній патології спостерігається порушення нормального обміну міді в організмі хворого. Патогенез хвороби пов’язаний з дефектом спеціального білка, відповідального за перенесення міді, яка у високих концентраціях володіє вираженою гепатотоксичною дією
Дефіцит ?-1-антитрипсину
Спадкове захворювання, при якому порушується нормальний синтез ?-1-антитрипсину, який є інгібітором багатьох ферментів. У результаті всередині гепатоцитів скупчуються мутантні форми даного інгібітора (печінкові токсини). Тривала дія аномальних форм ?-1-антитрипсину призводить до фіброзірованія органу
Гемохроматоз
Спадкове захворювання, що характеризується аномальним відкладенням заліза в тканинах печінки, що і є причиною фіброзу
Галактоземія
Генетично обумовлена патологія, пов’язана з надлишковим накопиченням галактози (одного з простих вуглеводів). Вона здатна пошкоджувати клітини печінки, провокуючи розвиток фіброзу
Первинний і вторинний біліарний цироз
Захворювання, при яких спостерігається порушення адекватного відтоку жовчі з печінки внаслідок пошкодження жовчних проток (первинний біліарний цироз) або ураження великих жовчовивідних шляхів (вторинний біліарний склероз)
Кардіальний фіброз печінки
Фіброз на тлі серцевої патології розвивається внаслідок застою венозної крові у великому колі кровообігу. Гіпоксія та метаболічний ацидоз травмують і руйнують стінки печінки, в результаті чого загиблі гепатоцити заміщуються рубцевою тканиною.
2 Форми і стадії захворювання
У патоморфологічної та клінічній практиці виділяють наступні форми фіброзу печінки, описані в таблиці:
Форма
Опис
Перецеллюлярная
При даному типі захворювання сполучна тканина розташовується навколо гепатоцитів.
Перецеллюлярный фіброз характерний для алкогольної хвороби печінки і більшості форм хронічного вірусного гепатиту
Венулярние, або перивенулярная
Рубцева тканина відкладається в місці розташування центральної вени. У заключній стадії фіброзу вона повністю заміщується сполучною тканиною.
Спостерігається при алкогольної хвороби печінки і хронічної серцевої недостатності (за кардіальним фіброзі)
Портальна, або перипортальная
Відкладення сполучної тканини спостерігається в області так званих портальних трактів, у яких розташовані кровоносні і лімфатичні судини, жовчні протоки і закінчення печінкових нервів.
Портальна і перипортальная форми виникають при ураженні печінки алкогольного генезу, у разі токсичних і аутоімунних гепатитів
Перидуктальная
Виникає при хронічних захворюваннях печінки, що характеризуються порушенням відтоку жовчі з неї (первинний і вторинний біліарний склероз, порушення розвитку жовчовивідних шляхів та ін).
При даній формі фіброзу сполучна тканина розташовується по ходу жовчовивідних шляхів
Септальная
Фіброзні перегородки (септы) виникають у часточках печінки на місці великої загибелі гепатоцитів. Септальная форма зустрічається при гепатиті C
Змішана
Характеризується комбінацією перерахованих вище форм фіброзу печінки. Є найбільш поширеною, оскільки ізольовані форми зустрічаються значно рідше.
Зустрічається при самих різних захворюваннях органу.
Існує безліч критеріїв і шкал, що використовуються для визначення стадії цієї недуги, однак найбільше поширення серед лікарів-патоморфологов отримали шкала по METAVIR, K. Ishak і шкала фіброзу за Кноделлю (KNODELL).
Визначення форми, стадії та ступеня патологічного процесу необхідно для вибору тактики лікування та подальшого складання прогнозу життя пацієнта:
Характеристика гістологічної картини
за METAVIR
по K. Ishak
по KNODELL
Нормальна гістологічна картина, ознак фіброзу не виявлено
F0
0
0
Спостерігаються ознаки ураження відразу декількох портальних трактів (1-го ступеня)
F1
1
1
Ознаки портального фіброзу практично всіх портальних трактів
F1
2
1
При гістологічному дослідженні виявляється відразу декілька мостоподібних фіброзних септ (2-й ступеня)
F2
3
2
У структурі печінкової тканини локалізуються численні мостовидні фіброзні перегородки (3-го ступеня)
F3
4
3
Неповний цироз печінки (4 ступеня)
F4
5
4
Кінцева і необоротна стадія фіброзу — цироз печінки
F4
6
4
Опис стадій та ступеня патологічного процесу у даних класифікаціях схожі, чим користуються фахівці, переводячи стадію фіброзу з однієї шкали в іншу для більш глибокого розуміння серед морфологів різних профілів.
Критеріями, необхідними для постановки конкретної стадії, є:
3 Клінічна картина
Так як фіброз печінки не є самостійним захворюванням, його прояви неспецифічні.
Симптоми, що найбільш часто зустрічаються при даній патології, наведено в таблиці:
Симптом
Опис
Підвищена стомлюваність
Дані ознаки не є патогномоничными. Вони лише свідчать про наявність якого-небудь розлади в організмі. Найчастіше виникають відразу кілька симптомів, що мають різну інтенсивність. Комбинируясь один з одним, вони являють собою частину клінічної картини, вказуючи на порушення нормального функціонування організму
Головний біль
Нездужання
Поганий апетит
Нудота
Блювота
Підвищення температури тіла
Є одним з ознак наявності запальної реакції. Як правило, температура при фіброзі печінки субфебрильна (37-37,5 ?C), проте нерідко досягає фебрильних цифр (38 ?C)
Біль у правому підребер’ї
Має різну інтенсивність і характер: болі бувають тупими, гострими, що тягнуть, колючими.
Больовий синдром виникає в початковій стадії фіброзу печінки, здобуваючи характер періодичної. Часто розвиток больового синдрому провокується прийомом жирної, смаженої та гострої їжі, а також алкоголем
Відчуття тяжкості
Нерідко асоціюються з прийомом їжі або алкоголю, є одними з найбільш поширених симптомів фіброзу печінки
Здуття живота
Шкірний свербіж
Виникнення цього симптому пояснюється подразнюючою дією печінкових токсинів на нервові закінчення, розташовані в шкірі. Свербіж часом досягає такої інтенсивності, що пацієнти не в змозі спати по ночах.
Шкірний свербіж нерідко поєднується з жовтяницею – іншим важливим симптомом захворювань печінки
Носові кровотечі
Виникають внаслідок порушення активності згортальної і протизгортальної систем крові. Часто з’являються самостійно, без пошкоджуючого фактора
Кровоточивість ясен
Жовтяниця
Один з найбільш яскравих клініко-лабораторних симптомів, що характеризується фарбуванням шкірних покривів і видимих слизових оболонок в різні відтінки жовтого кольору, що пов’язано з надлишковим накопиченням в крові білірубіну – жовчного пігменту, в нормі инактивируемого печінкою
Потемніння сечі
На ранніх стадіях патологічного процесу сеча має нормальний колір. При поширенні фіброзу спостерігається збільшення концентрації білірубіну в крові, додає колір сечі темного пива
Розширення вен передньої черевної стінки
Проявляється збільшенням вен в ділянці живота, від чого виникає характерний для даного захворювання синдром «голови медузи», який зумовлений портальною гіпертензією
Телеангіоектазії
Телеангіоектазії (судинні зірочки) виникають в області обличчя і шиї, грудей і живота. Їх кількість і діаметр можуть змінюватись. Механізм утворення пов’язаний з надмірним розширенням дрібних підшкірних капілярів
Гепатомегалія
Збільшення печінки свідчить про наявність в ній запалення, венозного застою, значного розростання фіброзної тканини, утворення пухлин та ін.
При незначному збільшенні печінки визначити цей ознака за допомогою мануального дослідження важко. Значна гепатомегалія визначається досить легко
Спленомегалія
Збільшення розмірів селезінки відбувається при портальній гіпертензії, оскільки селезінкова вена є одним з кровоносних судин, що беруть участь у формуванні ворітної вени. Внаслідок виникнення утрудненого венозного відтоку в печінці спостерігається автоматичний застій венозної крові в селезінці та збільшення її розміру
Розлади психіки
Внаслідок порушення детоксикаційної функції печінки різні продукти обміну (фенол, скатол, індол) у великих обсягах накопичуються в органі і вкрай негативно впливають на нервову систему, викликаючи такі психічні розлади, як зниження настрою, тривожність, зменшення концентрації уваги, безсоння та ін
Гінекомастія і пальпарная еритема
Пальмарна еритема
Гінекомастія – патологічний стан, при якому чоловіча груди збільшується в розмірах, нагадуючи при цьому груди жінки. Пальмарна еритема – гіперемія шкірних покривів долонь.
Дані симптоми є наслідком збільшення концентрації гормону естрогену в крові пацієнта, так як печінка втрачає здатність знешкоджувати естроген і багато інші гормони, приводячи до широкого спектру дисфункцій
Набряки нижніх кінцівок
Механізм утворення набряків пов’язаний зі зниженням у крові рівня альбумінів – білків плазми крові, що утримують рідину. Найчастіше набряки формуються в області стоп і гомілок, посилюються при тривалому стоячому положенні, особливо до вечора
Асцит
Патологічний стан, що характеризується скупченням рідини в черевній порожнині. Виникає внаслідок портальної гіпертензії в системі ворітної вени і зниження концентрації альбумінів у плазмі крові.
Клінічно асцит проявляється значним збільшенням в розмірах живота пацієнта, його округленням і надмірним выпиранием
Ксантомы і ксантелазми
Освіти, що представляють собою підшкірні бляшки жовтого кольору, злегка виступають над поверхнею шкірних покривів. Діаметр ксантомы і ксантелазми зазвичай не перевищує 5 мм.
Їх поява пов’язана з порушенням жирового обміну, внаслідок чого ліпіди проникають у товщу тканин, накопичуючись у них.
Вищеописані симптоми є лише свідченням того, що печінка страждає від якого-небудь захворювання. Достовірно визначити фіброз печінки представляється можливим тільки після проведення цілого ряду інструментальних (УЗД, біопсія) та лабораторних (загальний та біохімічний аналіз крові та сечі і ін) діагностичних методів.
Крім цього, вище перелічені ознаки нерідко є симптомами захворювань зовсім інших систем органів.
4 Лікування
Лікування фіброзу печінки являє собою складний комплекс консервативних заходів, спрямованих на наступні ланки захворювання:
Метод
Опис
Лікарські препарати
Усунення етіологічного фактора
Є ключовим і необхідним етапом у лікуванні будь-якого захворювання.
До заходів, спрямованих на запобігання контакту органу з ушкоджуючим фактором, відносять:
- відмова від алкоголю і медикаментів, що негативно діють на печінку;
- лікування вірусних гепатитів;
- запобігання попадання в організм велику кількість міді (хвороба Вільсона – Коновалова) та заліза (при гемохроматозі);
- терапія патологій жовчовивідних шляхів і серцево-судинної системи
Противірусні. Призначаються при діагностиці вірусних гепатитів (рибавірин, энтекавир, ламівудин та ін)
Антигельмінтні. Показані при глистових інвазіях, здатних стати причиною фіброзу (альбендазол, мебендазол)
Антимікробні засоби. Спрямовані на усунення бактеріальних агентів (азитроміцин, спіраміцин, ципрофлоксацин та ін)
Антикоагулянти. Призначаються при синдромі Бадда – Кіарі, перешкоджаючи тромбоутворення всередині кровоносних судин (еноксапарин натрію). Крім того, антикоагулянти ефективні при деяких серцево-судинних захворюваннях (аспірин, варфарин та ін)
Тромболітики. Часто їх прийом комбінується з антикоагулянтами для видалення утворилися в судинах тромбів (урокіназа, альтеплаза, стрептокіназа)
Детоксикуючі препарати. Необхідні для лікування гемохроматозу і хвороби Вільсона – Коновалова.
Лікарські засоби даної групи утворюють активні хелатні комплекси, сприяючи більш активному виведенню міді та заліза з організму (пеніциламін, дефероксамін та ін)
Жовчогінні засоби. Механізм їх дії пов’язаний з прискоренням виведення жовчі з печінки (аллохол, холензим).
Показано при таких захворюваннях, як холецистит, холангіт, гепатити різної етіології, алкогольна хвороба печінки та ін
Купірування запального процесу
Прогресуюче запалення створює сприятливі умови для розростання рубцевої тканини. Саме з цієї причини успішне лікування напряму залежить від своєчасного купірування запального процесу
Глюкокортикостероїди. Лікарські засоби цієї групи володіють вираженою протизапальною дією. У випадку печінкової патології широке поширення отримали преднізолон, метилпреднізолон та ін.
Імунодепресанти і цитостатики. Імунодепресанти (азатіоприн) призначаються в разі аутоімунних захворюваннях печінки. Їх дія пов’язана з пригніченням активності імунітету, знижуючи вираженість запальних процесів.
Препарати групи цитостатиків мають протипухлинну дію, блокуючи зростання пухлинних клітин. Призначаються при новоутвореннях печінки і жовчовивідних шляхів (метотрексат та ін)
Інгібування активності розростання сполучної тканини
Проводиться за рахунок придушення активності зірчастих клітин, чия діяльність спрямована на синтез сполучної тканини
Інтерферони (інтерферон альфа). Завдяки їм здорові клітини організму стають несприйнятливими по відношенню до вірусів
5 Дієта
Якої-небудь специфічної дієти при даному захворюванні не існує. Як правило, при фіброзі печінки призначають стіл номер 5 за Певзнером.
Дієта заснована на частому і дробове харчування невеликими порціями (до 5 разів на добу). Такий режим прийому їжі допомагає запобіганню застою жовчі. Основу раціону складають пропарені, варені і протерті страви. Слід відмовитися від смаженої, жирної і тушкованою їжі.
Всі продукти повинні бути або слабосоленими або не містити солі, оскільки вона провокує розвиток набряків. Енергетична цінність страв не повинна бути менше або перевищувати рекомендований фізіологічний рівень для кожного конкретного пацієнта.
Список дозволених і заборонених продуктів представлений у таблиці:
Що дозволено вживати
Від чого слід відмовитися
- Овочеві та молочні супи;
- страви і гарніри, приготовані з картоплі, цвітної капусти, буряка, моркви, гарбуза;
- нежирне м’ясо (курка, нежирна яловичина, кролик);
- пшеничний хліб і нездобне печиво;
- приготовані на пару або варені нежирні сорти риби;
- гречана, рисова, вівсяна, манна крупа, а також відварні макарони;
- фруктові соки, пюре, компоти і киселі;
- молочнокислі продукти (молоко, кефір, кисле молоко та ряжанка, нежирний сир і сир);
- неміцний чай
- Чорний хліб і здоба;
- випічка і кондитерські вироби з кремом, шоколад, морозиво;
- кава і какао;
- жирне м’ясо і риба (свинина, баранина, гусак, качка), а також напівфабрикати;
- бобові;
- кислі ягоди і фрукти;
- соління, копченості, спеції;
- деякі овочі (цибуля, часник, щавель, білокачанна капуста, редиска і редька);
- гриби в будь-якому вигляді;
- яєчний жовток;
- будь-які горіхи;
- м’ясні і рибні консерви;
- алкогольні і газовані напої;
- м’ясні і рибні бульйони.
6 Прогноз
Досить складно описати прогноз подальшого життя пацієнтів з даними недугою, оскільки на сьогоднішній день проблематично визначити момент, коли фіброз з неруйнівного стану стає незворотнім. Очевидно, що тривалий вплив патогенних факторів посилює п’ятирічний прогноз. Своєчасне лікування, а також відмова від зловживання спиртними напоями на ранніх стадіях фіброзу здатні призупинити хворобу.
Істотну роль у складанні прогнозу грають наступні фактори:
- вік пацієнта (у дітей і хворих старечого віку прогнозування важко);
- причина виникнення недуги;
- алкогольний анамнез;
- тип харчування;
- наявні хронічні захворювання;
- наявність аутоімунних патологій і імунодефіцитів різного генезу та ін.
Наявність великого списку чинників, що визначають розвиток захворювання, робить прогноз досить складним завданням для фахівця будь-якого рівня.
Цироз, який є заключною стадією патології, являє собою необоротне стан. Пацієнти з цирозом печінки живуть не довше 5-7 років. Крім того, високий ризик розвитку ускладнень (печінкова енцефалопатія, асцит, портальна гіпертензія, захворювання згортальної і протизгортальної систем крові та ін) значно погіршує клінічну ситуацію.
Приблизна виживаність при цирозі печінки різної етіології описана в таблиці нижче. Вона складена на підставі аналізу статистичних даних експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ):
Етіологія
5-річна виживаність при даному типі цирозу печінки
10-річна виживаність при даному типі цирозу печінки
Зловживання алкоголем
25%
6%
Гепатит B
47%
21%
Гепатит C
36%
22%
Аутоімунний гепатит
44%
24%
Гемохроматоз
43%
21%
Первинний біліарний цироз печінки
55%
37%
Вроджений фіброз печінки
84%
68%
