Дивертикулез і дивертикуліт товстої кишки: що це таке, які причини і лікування

Дивертикулярна хвороба – гастроентерологічна патологія, яка зустрічається найчастіше у дорослих старше 40 років. У дітей прояв захворювання найчастіше пов’язано з вродженою недостатністю сполучної тканини. Основною причиною дивертикулеза є нераціональне харчування. Небезпека захворювання полягає в його ускладнення – розрив дивертикула, розвитку гнійно-запального процесу, кишкових кровотечах, гострої кишкової непрохідності та перитоніту. Консервативне лікування включає дотримання дієти, прийом протизапальних та інших коштів. У гострому стані показано хірургічне втручання.

1 Суть патології

Дивертикулярна хвороба товстої кишки – це патологія, пов’язана з утворенням грыжеподобных мешковидных випинань кишкової стінки. Розмір дивертикул становить в середньому 3-8 мм. Захворювання може носити вроджений чи набутий характер. Найчастіше уражаються ободова (до 90% випадків) і сигмовидна кишка. У прямій кишці дивертикули утворюються дуже рідко. Якщо спостерігається безліч випинань, то говорять про наявність дивертикулеза. Запальний процес у них називають дівертікулітом. До 40 років дивертикулез кишечника зустрічається менше, ніж у 10% людей, а у віці старше 80 років – у 50-60%.

Дивертикули поділяють на 2 види за їх будовою:

• Істинні – випинання всіх шарів кишкової стінки. Такі утворення найчастіше є вродженими у дітей, одиничні і не запалюються.
• Помилкові – випинаються не всі верстви, а тільки слизова оболонка і підслизовий шар, які продавлюються між м’язовими пучками. Ці мішкоподібні випинання є набутими, множинними і часто запалюються.

Дивертикули

2 Ускладнення

Другий вид дивертикулів є найбільш небезпечним, так як внаслідок відсутності м’язового шару в випинанні воно не може випорожнитись. У ньому накопичуються фекальні залишки. В результаті починається інфекційний процес і запалення (дивертикуліт), відбуваються дистрофічні зміни слизової, утворюються пролежні стінки кишки. У половини хворих на дивертикульоз спостерігаються такі ускладнення:

• розрив дивертикулярного мішка, освіта свища;
• виражений больовий синдром, що потребує застосування наркотичних знеболюючих;
• гнійне запалення;
• хронічний дивертикуліт;
• некроз стінки кишечника;
• органічне звуження просвіту кишки аж до повної її непрохідності;
• запалення прилеглих тканин;
• перитоніт (запалення очеревини);
• пневматоз кишечника;
• кишкова кровотеча, у третини хворих вони повторюються через кілька місяців або років.

3 Причини

Головними причинами дивертикулеза є підвищений внутрішньопорожнинне тиск в кишечнику, порушення рухових функцій і запалення в оточуючих тканинах, втягуючих кишкову стінку (тракційні випинання). Існують такі фактори, що сприяють збільшенню тиску і виникненню пульсионных дивертикулів:

• недостатня кількість баластних речовин і рослинної клітковини в дієті, велике споживання м’яса і жирної їжі;
• підвищена пневматизация кишечника при бродильних і гнильних процесах;
• хронічні запори;
• ожиріння;
• зниження еластичності кишкової стінки;
• запальні захворювання в товстій кишці (коліт, ентероколіт);
• зниження тонусу кишкової мускулатури, дистрофія м’язового апарату кишки у осіб похилого віку на тлі загальних дегенеративних процесів і атеросклерозу;
• судинні зміни;
• спадкова схильність.

Відділи товстого кишечника втрачають свою еластичність при вроджених (у дітей з синдромом Марфана, Ейлера-Данло) або набутих захворюваннях сполучної тканини, а також при аутосомнодоминантной поликистозной хвороби нирок. Внутрішньочеревний тиск підвищується із-за вираженої пневматизацію при інших захворюваннях ШКТ: коліті, спайкової хвороби, ерозійно-виразкових ураженнях. У здорової людини невелика кількість газів з кишечника виводиться природним шляхом або всмоктується в кров. При гиперпневматозе виведення газів важко через спазмів в кишках і зниженою перистальтики, в результаті чого виникають повітряні кісти, що тиснуть на стінку товстого і тонкого кишечника. Внутрипросветное тиск в кишечнику може досягати 90 мм. рт. ст.

4 Симптоми

При відсутності ускладнень дивертикулез кишечника може протікати безсимптомно (до 65% всіх випадків). Клінічно виражена форма дивертикулярна хвороби проявляється в наступних симптомах:

• підвищений метеоризм, здуття живота, гази, що відходять з різким неприємним запахом;
• часті запори, випорожнення у вигляді «овечого» калу;
• чергування запорів і діареї;
• помилкові позиви до дефекації;
• часті болі в лівій частині живота, які проходять після дефекації або носять постійний характер;
• посилення болю після прийому їжі;
• гарячковий стан при вираженому больовому синдромі;
• відчуття тяжкості внизу живота.

Вираженість симптомів залежить від площі ураження кишечника. Ці ознаки неспецифічні і характерні для інших захворювань шлунково-кишкового тракту. Встановлено, що хронічний перебіг синдрому роздратованого кишечника, якому властива така ж клінічна картина, призводить до формування дивертикулів. Якщо діагноз встановлений і з’явилися додаткові симптоми – різке схуднення, загальна слабкість і анемія, то необхідно пройти додаткове обстеження для виключення ракового захворювання. Новоутворення може з’явитися в порожнині дивертикулярного мішка.

Приєднуються наступні ознаки:

• сильний біль в лівій нижній частині живота;
• поганий апетит, сухість у роті;
• втрата маси тіла;
• нудота, блювання;
• діарея;
• підвищення температури більше 38 градусів;
• порушення сечовипускання;
• кишкові кровотечі.

Хворобливі відчуття при дивертикуліті посилюються поступово, протягом декількох днів. Якщо захворювання переходить в хронічну фазу, то біль протягом доби періодично підсилюється і слабшає. У деяких пацієнтів вона віддає у поперек, праворуч нижній частині живота або в епігастральній ділянці. При хронічній рецидивуючій формі захворювання загострення відбуваються з частотою 1 раз за період від місяця до півтора років.

Кишкові кровотечі розвиваються у третини пацієнтів з дівертікулітом. З них 5% – тяжкі випадки з масивною крововтратою. Кров у калі у цьому випадку яскраво-червоного або темно-бордового кольору. Кровотеча може бути прихованим, якщо воно не видно неозброєним оком. Його виявлення провадиться за допомогою аналізу на приховану кров у калі. Воно зазвичай відбувається раптово, без появи болю, що супроводжується тахікардією та падінням артеріального тиску. Причиною кровотечі можуть бути також поліпи або пухлини, тому потрібна додаткова діагностика.

Якщо у хворого спостерігається напруга черевної стінки і гострі болі, то це є ознакою місцевого перитоніту і вимагає негайного хірургічного втручання. При розвитку калового перитоніту смертність хворих сягає 35%, при гнійному – близько 6%.

5 Діагностика захворювання

Для виявлення дивертикулярна хвороби проводять такі обстеження:

• Ультразвукове дослідження. На УЗД виявляється затемнене розширення стінки кишечника, оточене більш світлими структурами запалених тканин, наявність калових залишків у мешковидном випинанні. Жінкам проводиться також трансвагінальне УЗД для виключення захворювань статевих органів.
• Комп’ютерна томографія (КТ) органів малого тазу.
• Рентгенографія черевної порожнини для виключення кишкової непрохідності або перфорації кишечника.
• Іригоскопія і фіброколоноскопія при гострому перебігу дівертікуліта для точної оцінки стану кишечника та ідентифікації джерела кровотечі. Ці обстеження роблять лише після лікування запального процесу, так як можливі розриви абсцесів.
• Ангіографія (рентгенологічне дослідження кровоносних судин) – для пошуку ураженого місця при інтенсивному кровотечі.
• Загальний і біохімічний аналіз крові для визначення показників коагулограми, дослідження сечі для оцінки ступеня запальної реакції. При руйнуванні стінок дивертикула в крові спостерігається підвищений рівень ШОЕ та зниження кількості натрію.

Дивертикули при фиброколоноскопии

При виявленні захворювання проводять диференціальну діагностику з такими патологіями:

• апендицит;
• злоякісні та незлокачественные пухлини товстої кишки;
• хвороба Крона;
• коліт (запалення слизової оболонки товстої кишки) вірусного або бактеріального походження;
• урологічні та гінекологічні захворювання;
• заворот кишок;
• некроз кишечнику.

Одним з найбільш інформативних і простих способів діагностики є іригоскопія – дослідження кишечнику з рентгеноконтрастні барієм, який вводиться у вигляді клізми. Вона дозволяє оцінити розташування і стан дивертикулів, швидкість їх спорожнення. На рентгенівському знімку ці утворення виглядають у вигляді мешкообразных опуклостей з рівними стінками при неускладненому перебігу хвороби. При дивертикуліті визначається нечіткий контур з щербинами. З допомогою фиброколоноскопии виявляється тільки ? дивертикулів, які визначаються при ірігоскопії.

Колоноскопія проводиться у разі наявності крові в калі хворого або при виявленні звуження просвіту кишки. Якщо існує висока вірогідність травмування, то використовують неінвазивні способи – УЗД, КТ. Однак інформативність цих методів нижче.

6 Лікування

При медикаментозному лікуванні неускладненого дивертикулеза застосовують такі лікарські засоби:

• Спазмолітичні препарати, що зменшують больовий синдром і знижують сегментацію товстої кишки (Платифілін, Бускопан, Но-Шпа, Метеоспазмил, Дицетел, Дюспаталин та інші).
• Препарати водорозчинній клітковини, що збільшують площу поверхні для життєдіяльності корисних мікроорганізмів і є живильним середовищем для сахаролитических бактерій. В результаті їх застосування зменшується концентрація патогенної мікрофлори. До таких лікарських засобів належать Мукофальк, Дефенорм, Плантаген, що містять волокна подорожника. На відміну від висівок, які не розчиняються у воді й нерідко викликають посилення болю в кишечнику, ці препарати утворюють слиз з фрагментами рослинних волокон, завдяки чому виробляють обволікаючий і протизапальний ефект. Також відбувається зниження внутрикишечного тиску, м’яке стимулювання перистальтики кишки, розм’якшення калових мас. При наявності діареї рекомендується їх використовувати у вигляді порошкової добавки до їжі.
• Комбінований препарат масляної кислоти і інуліну – Закофальк. У дорослих призначають по 3-4 таблетки на день до прийому їжі.
• При яскраво вираженої дивертикулярна хвороби призначають протизапальні засоби, що надають дію на слизову кишечника (Месалазин, Месакол, Салофальк, Сульфасалазин, Пентаса).
• Проносні засоби осмотичної дії (Лактулоза, Дюфалак). Для дорослих пацієнтів початкова доза становить 15-45 мл/сут., в цілях профілактики метеоризму рекомендується розводити препарати у воді. Якщо не вдалося досягти потрібного ефекту, то через 2 дні проводять коригування дози.
• Антибактеріальні засоби для придушення зростання патогенних бактерій всередині дивертикулярного випинання і зменшення симптоматики захворювання (Рифаксимин, Кліндаміцин, Метронідазол, Ципрофлоксацин та інші). Тривалість антибактеріального лікування становить 7-10 днів.

При дивертикулярна хвороби не рекомендується використовувати проносні засоби стимулюючої дії, так як вони підвищують тиск у кишці і сприяють прогресуванню захворювання при постійному прийомі. До таких препаратів відносяться:

• Бісакодил;
• пікосульфат натрію (Гутталакс, Лаксигал, Гуттасил, Регулакс, Слабилен та інші);
• препарати рослинного походження на основі сени, алое, крушини, ревеню.

Якщо у пацієнта, що страждає гострою формою дівертікуліта, не настає поліпшення протягом 1-2 діб, то проводиться хірургічне втручання. Зазвичай це потрібно не більше ніж у 10% хворих. Спосіб проведення операції залежить від типу ускладнень, поширеності запального процесу, наявності перитоніту, супутніх хронічних захворювань. Після видалення дивертикула проводяться контрольні обстеження: рентгенографія, іригоскопія, комп’ютерна томографія.

При виявленні перитоніту показано оперативне лікування у вигляді розтину черевної порожнини, її промивання, антисептичної обробки, видалення ураженої ділянки кишечника, установки дренажу для евакуації кишкового вмісту (при необхідності). Якщо виявлено абсцес, то проводиться антибактеріальне лікування і призначається парентеральне харчування через відень для функціонального спокою кишечника. Якщо стан погіршується, то абсцес дренують через передню черевну стінку. Через 1-2 тижні проводиться видалення частини пошкодженої кишки.

Судинні кровотечі усувають эмболизацией (закупоркою судини за допомогою спеціальних гранул – ембол), а гострі дивертикулярные – зрошенням Епінефрином або електрокоагуляції.

В цілях профілактики утворення дивертикулів після операції рекомендується дотримуватися наступних порад:

• змінити спосіб життя, оптимізувати дієту;
• відмовитися від очисних клізм (по можливості) і стимулюючих проносних препаратів;
• збільшити фізичну активність, так як вона стимулює виведення кишкового вмісту і зменшення внутрішньопросвітного тиску.

6.1 Дієта

Зниження розтяжності кишкової стінки і збільшення її щільності сприяє рафінована їжа тваринного походження, вуглеводи і недолік рослинної клітковини. У вегетаріанців дивертикулярну хворобу виявляють у 3 рази рідше, ніж у тих, хто споживає багато м’яса. Дефіцит клітковини призводить до підвищення щільності калових мас і порушення евакуаторної функції кишки. В результаті підвищується внутрипросветное тиск, що і є одним з головних факторів виникнення хвороби.

Тому пацієнтам з дивертикульозом при відсутності протипоказань рекомендується вживати продукти харчування, багаті рослинною клітковиною, за винятком дуже грубої волокнистої їжі (редька, редис, ананаси, хурма, ріпа). Вживання харчових волокон повинно бути в кількості не менше 30 г в день. Найбільш оптимальною для хворих є дієта №5.

Дієта №5

Для зниження внутрикишечного тиску рекомендується проводити курсовий прийом висівок грубого помелу. Продукти з харчовими волокнами необхідно вживати в подрібненому вигляді, а овочі – вареними. Газообразующую їжу (бобові, капуста, чорний хліб, виноград, газовані напої та інші) необхідно обмежити, а споживання рідини збільшити до 2 літрів в день. Також не рекомендується їсти насіння і горіхи, щоб вони не накопичувалися в дивертикулах. При дотриманні рекомендацій по дієті дивертикулез успішно лікується.

6.2 Народна медицина

Дивертикулярну хворобу можна лікувати і народними засобами. При цьому необхідно дотримуватися рекомендацій лікаря і дотримуватися дієти. Застосовуються такі засоби:

• 1 ст. л. лляного насіння подрібнюють, заливають 100 мл окропу і настоюють 2 год Після цього додають 1 ст. л. оливкового масла і перемішують. Настій приймають натщесерце протягом 1-2 тижні. Лляне насіння допомагає м’яко очистити кишечник і зняти запалення.
• Сік солодкого перцю, моркви, шпинату змішують в рівних пропорціях і приймають по 50 мл після сніданку протягом місяця. Цей рецепт допомагає нормалізувати тонус кишки.
• 1 ч. л. трави льнянки заварюють 1 ст. окропу і настоюють 10 хв, потім проціджують. Засіб приймають протягом дня невеликими порціями між прийомами їжі для нормалізації моторики кишечника.
• 1 ч. л. трави очанки заварюють 2 ст. окропу, настоюють 2 год, проціджують. Настій п’ють по 100 мл 3 рази на день для зняття запалення в кишечнику.
• 1 ст. вівсяних зерен заливають 2 ст. молока і доводять до кипіння. Потім переливають в термос і настоюють 40 хв. Засіб приймають по 1 ст. на ніч.

При наявності симптомів гострого запалення необхідно звернутися до лікаря, так як ускладнення дивертикулеза становлять загрозу для життя хворого.