Захворювання жовчного міхура (ЖКХ) у всіх країнах світу з кожним роком зустрічаються все частіше, тому спостерігається неухильне збільшення кількості оперативних втручань при даній патології. У 40% пацієнтів після видалення жовчного міхура зберігаються клінічні симптоми, подібні печінковій коліці, а також розвиваються різного роду порушення функцій органів травлення, об’єднуються терміном «постхолецистектомічний синдром» (ПХЭС). Останній є збірним поняттям, що передбачають захворювання, безпосередньо пов’язані з самою операцією, прогресуючі в результаті хірургічного втручання, а також патології суміжних органів.
1 Постхолецистектомічний синдром: причини та класифікація
Якщо у людини після видалення жовчного міхура виникають болі в області правого боку під ребрами та інші симптоми з боку органів травлення, значить, має місце постхолецистектомічний синдром. Причини його виникнення можна розділити на 2 основні групи:
- стан, викликане технічними похибками при виконанні холецистектомії;
- неустраненный патологічний процес у печінці, жовчних шляхах, шлунку, дванадцятипалої кишці (ДПК), підшлунковій залозі.
Як вважають деякі хірурги, супутні захворювання, що впливають на функцію зазначених органів і дають стійку больову симптоматику (виразка ДПК, аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми та ін), відносити до постхолецистэктомическому синдрому не слід.
На сьогоднішній день існує кілька класифікацій ПХЭС, згідно з яким розвиток клінічних симптомів після операції провокується:
- Станами, які не були усунені під час операції – холедохолітіаз, стенозуючий папіліт, рубцеві стриктури загального жовчного протоку, кісти жовчних проток, хронічна дуоденальна непрохідність та ін
- Змінами, які виникли внаслідок хірургічного втручання – пошкодження жовчних шляхів з подальшим розвитком рубцевих структур, синдром довжиною кукси міхурової протоки (т. зв. помилковий резидуальний жовчний міхур після холецистектомії), рефлюксний холангіт після папиллосфинктеротомии і холедоходуоденостомии та ін.
- Ураженнями органів гепатопанкреатодуоденальной зоны в результаті тривалого захворювання ЖКБ і не усунутими операцією хронічним гепатитом, холангітом, хронічним панкреатитом і гастродуоденітом.
- Функціональними порушеннями жовчних шляхів і дванадцятипалої кишки – дискінезія жовчних шляхів, гіпертонус великого дуоденального сосочка (БДС), невриноми в області післяопераційного рубця, порушення функції билиодигестивного анастомозу.
2 Клінічні прояви
Основні клінічні прояви ПХЭС – біль в області правого підребер’я і диспептичні розлади (нудота та ін).
Однозначно відповісти на питання, скільки потрібно часу, щоб розвинулися дані симптоми, досить складно. Болі можуть з’явитися через 3 тижні, 3 місяці або півроку після операції – все залежить від конкретної ситуації та стану здоров’я пацієнта.
Втрата функціонуючого органу вимагає часу для адаптації організму до нових умов. Клінічні симптоми у пацієнтів з видаленим жовчним міхуром можуть бути обумовлені:
- зміною хімічного складу жовчі і зовнішньосекреторної функції печінки: печінково-клітинної дисхолией, підвищенням літогенності жовчі, низьким холатохолестериновым коефіцієнтом;
- порушенням пасажу жовчі ДПК, дуоденитом, функціональним дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом з закидом вмісту в загальний жовчний і панкреатичний протоки, що призводить до порушення травної функції ДПК та інших відділів тонкого кишечника з появою диспепсичних розладів (запори, діарея, метеоризм);
- дискінезією БДС, яка призводить до підвищення тиску в жовчовивідних протоках, що є причиною печінкової коліки.
Крім того, у ряду хворих можуть зберігатися або розвиватися знову органічні перешкоди для відтоку жовчі, пов’язані з проведеної холецистэктомией.
Патологічні стани, які спостерігаються у пацієнтів після холецистектомії, можна розділити на наступні групи:
3 Діагностика та лікування
Діагностика вищеперелічених захворювань ґрунтується на:
- ретельно зібраному анамнезі;
- даних об’єктивного обстеження пацієнта;
- лабораторних аналізах (загальний та біохімічний аналіз крові — дослідження печінкових ферментів, яке треба проводити під час больового нападу або не пізніше 6 годин після його закінчення, а також у динаміці);
- інструментальних (УЗД, ФГДС, ЭРПХГ, КТ та ін) методи обстеження.
Для купірування болю можна прийняти препарати з групи спазмолітиків (Но-Шпа та ін). Самостійно лікувати клінічні прояви ПХЭС не варто, рекомендується звернутися за консультацією до хірурга.
З перерахованих вище хвороб медикаментозному лікуванню підлягають деякі дискінезії жовчних шляхів, захворювання шлунка, ДПК, підшлункової залози і печінки. Невриноми, що виявляються сильним больовим синдромом, у разі безуспішної терапії медикаментами іноді вимагають хірургічного втручання.
Холангіт найчастіше розвивається після накладення билиодигестивных анастомозів, через які в результаті закидання кишкового вмісту в жовчні протоки відбувається їх інфікування з розвитком запалення. У разі неефективності медикаментозного лікування слід вдаватися до реконструктивних операцій.
Симптоми холангіту
Резидуальний жовчний міхур клінічно характеризується болями в правому підребер’ї, незважаючи на виконану холецистектомію. Приступообразні болю і важко піддаються терапевтичному лікуванню. Дана симптоматика пов’язана з неповним видаленням органа. Хірургічна корекція патології показана при безуспішності консервативної терапії і зводиться до повторного оперативного втручання – відповідної раціональної обробки кукси і видалення залишку жовчного міхура і його протоки.
При холедохолітіазі та стенозі великого дуоденального сосочка позитивні результати дає ендоскопічна папілосфінктеротомія (камені витягуються кошиком Дорма або відходять самостійно, стриктура усувається після розсічення БДС). Якщо ендоскопічні методи виявляються неефективними, вдаються до оперативного лікування.
При протяжних посттравматичних стриктурах позапечінкових жовчних шляхів виконують накладення билиодигестивных анастомозів з дванадцятипалої або худою кишкою.
