Асцит — це скупчення вільної рідини в черевній порожнині. Патологія здатна виникати швидко або поступово, протягом декількох місяців. Виявлення асциту звичайними клінічними методами можливо лише при великому обсязі вільної рідини (більше 1,5 літра). Більше 80% пацієнтів з цим захворюванням страждають декомпенсованим хронічним захворюванням печінки, результатом якого є цироз.
Асцит входить в комплекс симптомів синдрому портальної гіпертензії. Останній також є проявом цирозу печінки (ЦП).
1 Причини виникнення
В деякій медичній літературі можна зустріти стара назва хвороби — водянка живота.
Асцит при цирозі печінки виникає в результаті різних процесів, таких як:
- зниження онкотичного тиску в кровоносному руслі;
- збільшення тиску у ворітній вені;
- затримка натрію і води в організмі.
Більшість медиків сходяться на думці, що основною причиною розвитку асциту при ЦП є зниження рівня альбуміну в сироватці крові. Проте це тільки одна з головних гіпотез формування недуги.
Асцит розвивається як комплекс впливу різних факторів.
Зниження концентрації альбуміну призводить до зменшення онкотичного тиску в кровоносних судинах. По рівнянню Старлінга відбувається зміщення рівноваги водного балансу. У результаті рідина з судин потрапляє під внесосудистое простір. Це проявляється розвитком набряків і скупченням рідини в різних порожнинах (плевральній, перикардіальній і черевний).
Рівень альбуміну знижується, так як печінка не виробляє даний білок.
Так як при цирозі спостерігається зміна архітектоніки печінки, розвивається утруднення венозного відтоку з органу. Це провокує підвищення тиску в портальній системі, що супроводжується збільшенням лімфоутворення (додатково збільшується вихід білка з кровоносного русла).
Печінка при ЦП не справляється зі своїми функціями, в результаті руйнуються вазоактивні речовини, що призводить до розширення судин (переважно артеріол органів черевної порожнини). Організм реагує на це підвищенням активності симпатичної нервової системи, що стимулює звільнення реніну в нирках (як наслідок – виробляється альдостерон залозами) і секрецію гіпофізом антидіуретичного гормону.
Ще одним наслідком симпатичного гіпертонусу є порушення кровопостачання нирок. Це спричиняє зниження клубочкової фільтрації з затримкою натрію і води, що, в свою чергу, сприяє утворенню асциту.
2 Клінічні прояви
Ізольовано асцит при ЦП формується вкрай рідко. Зазвичай клінічна картина захворювання складається із проявів:
- основного захворювання, яке призвело до пошкодження печінки (наприклад, ознаки зловживання алкоголем);
- цирозу;
- синдрому портальної гіпертензії.
Клінічні прояви ЦП досить різноманітні — від безсимптомних аномально підвищених печінкових показників до ознак кінцевій стадії хвороби.
Зазвичай задовго до появи асциту відзначаються стомлюваність, нудота, порушення функції кишечника, зниження маси тіла, підвищення температури, дискомфорт і біль в епігастрії та правому підребер’ї, свербіж шкіри, пожовтіння склер і шкірних покривів. Нерідко відзначається анорексія. Іноді бувають носові та шлунково-кишкові кровотечі, крововиливи (за типом гематом або синців), кровоточивість ясен. Може змінюватися колір сечі (темна, відтінку пива) і калу (стає світліше).
Першою причиною звернення до лікаря є збільшення живота в розмірах. Характерно його збільшення при зменшенні маси м’язів плечового пояса та грудей у зв’язку з м’язовою дистрофією. При огляді виявляють ознаки жовтяниці, ксантомы і ксантелазми. При великій кількості асцитичної рідини можуть з’являтися пахова і пупкова грижа. Відзначаються зміни вторинних статевих ознак: зміни типу оволосіння, гінекомастія.
Для цього стану характерні шкірні «печінкові знаки»:
- пальмарна еритема (руки любителів пива);
- судинні зірочки на верхніх кінцівках, спині, грудях, голові та шиї;
- білий колір нігтів;
- пальці у вигляді «барабанних паличок»;
- збільшення привушних слинних залоз у розмірах (у осіб, що зловживають алкоголем).
При простукуванні живота (перкусія) виявляється тупість над бічними областями, посередині — тимпаніт. При невеликому обсязі вільної рідини це дослідження застосовують у положенні пацієнта стоячи: визначається тупість або притуплення в нижніх відділах живота, яка зникає в горизонтальному положенні. Також використовують такий пальпаторний прийом, як визначення флуктуації рідини.
Фахівець звертає увагу на зниження когнітивних можливостей пацієнта, що вважається проявом печінкової енцефалопатії.
Ранньою ознакою асциту є скупчення рідини у Дугласовому просторі при пальцевому дослідженні через пряму кишку або піхву. За асцит можна взяти збільшення живота при вагітності, кіст яєчника, ожирінні.
Виявляється гепатомегалія. При промацуванні печінка щільна (може бути горбистою), з загостреним краєм. Часто спостерігаються спленомегалія (у 30-50% пацієнтів), розширення підшкірних вен живота (може доходити до симптому «голова Медузи» — на сьогоднішній день вкрай рідкісне прояв), вен стравоходу і прямої кишки.
По мірі прогресування ЦП і печінкової недостатності можуть виявлятися інші прояви (печінковий запах, кровотеча з варикозних вен стравоходу та ін).
3 Діагностика
Діагностика спрямована не лише на виявлення асциту, але і на виявлення причини появи рідини (тобто цироз печінки). Крім клінічних проявів звертають увагу на скарги хворого (характерно наявність в минулому епізодів переливання крові, зловживання алкоголем, вірусного гепатиту).
Важливе значення відіграють результати лабораторних та інструментальних досліджень:
- загальний аналіз крові — анемія, лейкопенія та тромбоцитопенія (2 останні симптоми є проявом гіперспленізму — підвищення функції селезінки);
- загальний аналіз сечі — збільшується вміст білірубіну і уробіліногену;
- біохімічний аналіз сироватки крові — знижується рівень альбуміну, збільшується концентрація АлАТ, АсАТ, ГГТП, лужної фосфатази, білірубіну та його фракцій;
- коагулограма — збільшуються всі показники, що вказує на зниження активності системи згортання;
- серологічні маркери на вірусні гепатити;
- УЗД органів черевної порожнини;
- сцинтиграфія (застосовується рідко) — визначаються зниження поглинання печінкою радиофармацевтического препарату, його нерівномірний розподіл і поглинання селезінкою і кістковим мозком;
- КТ органів черевної порожнини з контрастуванням;
- пункційна біопсія печінки під УЗД-контролем;
- діагностичний лапароцентез з дослідженням асцитичної рідини;
- лапароскопія.
Протипоказанням для пункційної біопсії печінки є асцит і порушення згортання крові.
3.1 Дослідження асцитичної рідини
Більш ніж у 30% пацієнтів з ЦП та асцитом відзначається інфікування асцитичної рідини до надходження в стаціонар або після госпіталізації в клініку. Тим не менш плановий діагностичний лапароцентез показаний:
- всім пацієнтам з вперше виявленим асцитом;
- хворим, що надійшли в стаціонар.
Дану процедуру необхідно повторити, якщо під час перебування в лікарні стан пацієнта погіршується, особливо при приєднанні ознак бактеріальної інфекції. Для дослідження потрібно видалити з черевної порожнини 30-50 мл рідини. Метою цього методу обстеження є з’ясування причини асциту, однак виконувати весь перелік тестів кожному хворому не обов’язково.
До головних тестів належать:
- підрахунок клітинних елементів;
- бактеріологічний посів;
- визначення концентрації альбуміну та загального білку.
Найважливіший аналіз — підрахунок кількості лейкоцитів, так як завдяки їй можна швидко отримати відомості про приєднання бактеріальної інфекції.
4 Ускладнення
Типовим ускладненням асциту вважається розвиток інфекції. Єдиним шляхом попадання мікроорганізмів в рідину є кишечник.
У пацієнтів з ЦП необхідно диференціювати спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) від вторинного. Це пов’язано з тим, що лікування першого — консервативне, а другого — хірургічне. Незважаючи на те що на частку вторинного бактеріального перитоніту (ВБП) припадає менше 10% випадків інфікування асцитичної рідини, можливість його розвитку слід припускати у всіх хворих з нейтрофільним асцитом.
ВБП потрібно підозрювати в тих випадках, коли при дослідженні рідини виявляються 2 або 3 з наступних критеріїв:
- концентрація загального білка більше 10 г/л;
- глюкоза менше 500 мг/л;
- ЛДГ більше 225 МО/мл або вище верхньої межі норми для сироватки крові).
При посіві асцитичної рідини у більшості таких пацієнтів відзначається полиинфекция, в той час як у хворих з СБП — моноінфекція.
Хворим з підозрою на ВБП потрібно виконати в екстреному порядку необхідні рентгенологічні дослідження з метою підтвердження діагнозу та виявлення місця можливої перфорації полого органу.
До групи високого ризику по розвитку спонтанного перитоніту належать пацієнти:
- з ЦП та шлунково-кишковою кровотечею;
- з ЦП, асцитом та низькою концентрацією загального білка в асцитичної рідини (менше 10 г/л);
- з ЦП і СБП в анамнезі;
- з блискавичною формою печінкової недостатності.
5 Лікування
Лікування асциту повинно вестися паралельно з терапією цирозу печінки. Для зменшення вираженості симптомів патології вдаються до консервативним і хірургічним методиками. До перших відносяться дотримання дієти і призначення діуретиків.
Пацієнт з асцитом при ЦП повинен дотримувати наступні рекомендації щодо дієтичного харчування:
З метою зменшення набряків і вільної рідини в основних порожнинах організму призначаються діуретики (фуросемід по 40-120 мг на добу в поєднанні зі спіронолактоном по 100-400 мг в день).
Якщо позитивного ефекту не вдається досягти при максимальних дозах даних препаратів, асцит вважається рефрактерний – доводиться вдаватися до лікувального лапароцентезу з видаленням рідини з очеревини. При цій маніпуляції здійснюють внутрішньовенне введення розчину альбуміну (6-8 г на 1 літр видаленої рідини).
Всю рідина із черевної порожнини видаляти не рекомендується: це може викликати порушення функції нирок.
Лапароцентез
Оперативне лікування асциту в основному полягає в постановці шунта. Це робиться з метою мінімізації постійного проведення лапароцентеза. Дану маніпуляцію проводять рідко.
Черевно-яремний шунтування з клапаном Ле Вина
6 Прогноз
Для подальшого прогнозу використовується класифікація Чайлда-П’ю, метою якої є оцінка тяжкості стану пацієнта з ЦП. В останній вираженість асциту є одним з критеріїв при виставленні класу цирозу печінки.
Скільки живуть пацієнти з такою недугою, однозначно сказати досить складно. Звичайно чим важче клас цирозу, тим вища ймовірність летального результату. Наприклад, летальність при класі становить не більше місяця (іноді і 2-3).
Цироз печінки – невиліковна хвороба. Єдиним радикальним методом лікування даної патології є трансплантація органу, яка виконується не кожному пацієнту в зв’язку з наявністю показань і протипоказань. Поки не буде усунений ЦП, остаточно позбутися асциту не представляється можливим.
