Поширеність гострого апендициту у вагітних – 5% жінок. Найбільш часто він виникає у 2-му триместрі (більше половини всіх випадків), рідше в першому й третьому (20 і 15% відповідно), в післяпологовому періоді – до 8%.
Для початку захворювання характерні стерті ознаки, що ускладнює своєчасну діагностику патології. Тривала відсутність лікування і розвиток гнійного процесу являє велику загрозу для життя матері і плоду. Так як лікування проводиться тільки хірургічним методом, то в післяопераційний період існує великий ризик розвитку ускладнень.
1 Особливості апендициту у вагітних
З-за атипового розташування придаток сліпої кишки звична клінічна картина апендициту під час виношування дитини змінюється, починаючи з другої половини вагітності. Навіть при звичайній локалізації апендикса у вагітних часто спостерігаються змащені симптоми хвороби. Тому при появі характерних ознак, перерахованих нижче, необхідно негайно звернутися за медичною допомогою.
Остаточно встановити діагноз і необхідність проведення операції в стаціонарі найчастіше вдається тільки через кілька годин після госпіталізації. Чим раніше виявлено захворювання і проведено лікування, тим більш сприятливим є прогноз для матері і дитини.
2 Симптоми
У перші 3 місяці вагітності симптоми апендициту не відрізняються від таких у невагітних жінок. Єдиною складністю є диференціальна діагностика з токсикозом. У 2 і 3 триместрі сліпа кишка зміщується вгору і назад, а матка перекриває її. В результаті червоподібний відросток неможливо промацати, біль не так інтенсивна, і її локалізація змінюється. По мірі збільшення матки болючість при пальпації виявляється тільки в половині випадків. Підвищений рівень лейкоцитів в крові для вагітних жінок також є фізіологічним явищем, що ускладнює своєчасне визначення хвороби.
Зміщення апендикса під час вагітності
Після 12-го тижня вагітності виявляються наступні особливості хворобливих відчуттів:
- Раптове виникнення болю.
- Характер – ріжучий і постійний.
- Поступове переміщення в праву клубову область (через 1-3 години).
- Посилення в положенні лежачи на правому боці і при підгинанні правої ноги до живота.
- Поява при підштовхуванні по лівому краю матки з протилежного боку.
- Ослаблення в положенні лежачи на лівому боці з-за того, що матка не тисне на апендикс.
- Посилення при кашлі.
Ознакою гострого апендициту у вагітних є також «симптом відображених болів». Для його визначення жінка лягає на спину (у першій половині вагітності) або на лівий бік (у другій половині). Якщо натиснути на праву клубову область, то в результаті рефлекторної передачі нервових імпульсів від запалення сліпої кишки біль відчувається в матці, в області пупка (вгорі і внизу від нього) і в лівій здухвинній ділянці.
Захисне напруга м’язів в області живота у вагітних не так яскраво виражено (особливо на пізніх термінах), як це буває зазвичай, так як черевні м’язові волокна сильно розтягнуті. Поява цього симптому в 90% випадків свідчить про деструктивний протягом апендициту і розвитку перитоніту, що тягне за собою велику небезпеку для життя.
Пальпацію живота проводять в положенні лежачи на лівому боці. Це забезпечує зміщення матки вліво і відкриття частини кишечника зі сліпою кишкою. Щоб відрізнити напруга матки від черевних м’язів, лікар масажує кінчиками пальців дно матки, викликаючи її періодичні скорочення.
Існують також класичні симптоми апендициту, які спостерігаються як у вагітних, так і у невагітних жінок:
- почастішання пульсу;
- підвищення температури до 37-38 градусів;
- велика різниця між температурою, виміряної ректально та під пахвами;
- нудота;
- сухість у роті;
- блювота.
У першій половині вагітності біль може віддавати в нижню частину живота або поперек, на більш пізніх строках – в праве підребер’я. Так як для захворювання на пізніх термінах вагітності характерно малосимптомний початок, то поява класичних ознак апендициту може сигналізувати про те, що у жінки вже починаються ускладнення.
Правильна діагностика апендициту дуже важлива, так як невиправдане хірургічне втручання на ранніх термінах загрожує перериванням вагітності, а на пізніх – передчасними пологами. У зв’язку з цим необхідно уважно слідкувати за власним станом в період виношування дитини.
Перераховані вище симптоми характерні також і для інших захворювань: запалення ниркових мисок, жовчного міхура. Тому додатково проводяться інструментальні обстеження: УЗД черевної порожнини та органів малого тазу, лапароскопія. Останній метод є найбільш інформативним і використовується в тих випадках, коли діагноз не вдається встановити іншими способами, 1 і 2-му триместрах вагітності. Лапароскопія дозволяє візуалізувати апендикс в будь-якій локалізації і визначити найкращий операційний доступ.
3 Наслідки для матері та плоду
Гострий апендицит при вагітності є небезпечним станом, що загрожує життю матері та плоду. Кількість летальних випадків у вагітних в 10 разів перевищує показник смертності у решти категорій хворих. Післяопераційні ускладнення у них відбуваються і в тих випадках, коли хірургічне втручання проведено вчасно.
Так як багато вагітних приймають біль при гострому апендициті за «нормальне» прояв вагітності, то для цього захворювання характерна пізня діагностика. Близько чверті пацієнток надходять в хірургічні відділення тільки через 2 доби після початку хвороби, а рівень діагностичних помилок досягає 40%. Особливо важко апендицит діагностується в останні тижні перед пологами, так як дно матки піднімається до підребер’я і перекриває собою більшу частину живота для обстеження. Внаслідок цього розвиток перитоніту на пізніх стадіях у вагітних відбувається в 5-6 разів частіше. Серйозними ускладненнями апендициту при вагітності є також важка інтоксикація жінки і загибель плода. При неускладненому перебігу хвороби настає смерть плода в 8-10% випадків, а при ускладненому досягає 50%.
В післяопераційному періоді у третини хворих спостерігається передчасне переривання вагітності. Усі жінки, що пройшли операцію з видалення апендикса, відносяться до групи ризику з невиношування плоду. Небезпека переривання вагітності найбільш висока в перший тиждень після хірургічного втручання. Відзначаються також наступні наслідки в післяопераційний період:
- відшарування плаценти;
- інфікування плода;
- запалення внутрішньої або зовнішньої плодової оболонки.
Передчасні пологи після хірургічного втручання можуть статися з таких причин:
- розвиток гнійної інфекції з метастазами при несвоєчасному лікуванні;
- отримана психоемоційна травма, сильне хвилювання і страх пацієнтки;
- підвищення тиску усередині черевної порожнини;
- рефлекторне роздратування матки через хірургічного втручання;
- пошкодження матки в ході операції.
4 Хірургічне втручання і його вплив на дитину
Лікування гострого апендициту на будь-якому терміні вагітності проводиться тільки оперативним шляхом. В 1-му триместрі надріз роблять по косій лінії в правій здухвинній ямці, паралельно пахової зв’язці, знеболювання проводиться за допомогою місцевої анестезії. На більш пізніх термінах вагітності розсічення тканин проводиться в місці, де спостерігається найбільша хворобливість, враховуючи дані УЗД та лапароскопії. У цьому випадку застосовується загальний наркоз. Операція проводиться з використанням міорелаксантів – речовин, що знижують тонус скелетної мускулатури, і штучної вентиляції легенів для забезпечення достатнього насичення плода киснем.
При гострому деструктивному апендициті з ускладненнями (перитоніт, утворення гнійника в черевної порожнини, запалення вен, сепсис), а також у тих випадках, коли необхідно провести негайне розродження, роблять серединний розріз. Якщо у вагітної розвивається перитоніт або тяжка інтоксикація, то жінку поміщають у відділення реанімації, де проводять інтенсивну терапію. При неускладненому перебігу хвороби виписка проводиться на 7-10 день після хірургічного втручання, якщо відсутні симптоми загрози переривання вагітності.
Після операції для відновлення стану застосовуються такі лікарські препарати:
- Седативні засоби (броміди натрію і калію).
- Знеболюючі ліки: опіоїдний анальгетик Промедол перші 1-3 дні, потім ненаркотичні препарати.
- Спазмолітики (Но-шпа, сульфат магнію, ректальні свічки з папаверином).
- Антибіотики пеніцилінового, цефалоспоринового ряду.
- Дюфастон, Утрожестан або Гинипрал при загрозі переривання вагітності.
- Вітаміни.
Найбільше негативний вплив на плід надають порушення його кровопостачання, кисневе голодування в ході операції, вплив загального наркозу та внутрішньоутробне інфікування плода. І якщо штучна вентиляція легень під час операції дозволяє вирішити проблему з гіпоксією, то з анестетиками справа йде складніше.
Практично всі препарати, які застосовуються в анестезіології, проникають через плаценту і надають пригнічуючий вплив на плід. Але відсутність знеболення може призвести до початку передчасної пологової діяльності у вагітної жінки. Для дитини фактор недоношеності має не менше від’ємне значення (незрілість неврологічного статусу, розвиток багатьох патологій). Тому анестезію у всіх випадках проводять не тільки для комфорту вагітної, але й для зниження ризику передчасних пологів, збереження здоров’я новонародженого малюка. При неускладненому перебігу апендициту ризик розвитку патологій для дитини мінімальний, більшість дітей народжуються здоровими.
