Кардіологія        21 Березня 2018        778         Коментарі Вимкнено до Все про інфаркті міокарда

Все про інфаркті міокарда

Інфаркт міокарда (ІМ) – коронарогенный некроз частини міокарда ішемічного генезу, який виникає через островозникшего невідповідності між потребою міокарда в кисні і його кровопостачанні по системі вінцевих артерій.

Основним механізмом розвитку ЇМ вважається тромбоз коронарних судин за умов дестабілізації атеросклеротичної бляшки і недостатньо розвиненим колатерального кровотоком. Добре розвинені коронарні колатералі можуть уповільнити темпи розвитку некрозу та обмежити обширність інфарктної зони. Краще вони розвинені по нижній стінці лівого шлуночка. Залежно від розміру некрозу виділяють великовогнищевий (трансмуральний) або Q-інфаркт, і нетрансмуральный (інтрамуральні, субэпикардиальный, субэндокардиальный) не Q-інфаркт. Порівняно частіше ЇМ нижньої стінки ЛШ розвивається у чоловіків.

Зміст статті

  • Відмінності клінічної картини та симптоматики
  • Діагностичні критерії
  • Основні положення в лікуванні стані
  • Особливості реабілітації
  • Висновки
  • Відео по темі
  • Коментарі

Відмінності клінічної картини та симптоматики

Все про інфаркті міокардаНижній інфаркт міокарда розвивається в 2% випадків і вражає нижню частину верхівки серця, прилеглу до діафрагми іноді зачіпаючи міжшлуночкову перегородку. Больовий синдром при діафрагмальної локалізації ЇМ протікає атипово. Зазвичай нижній ЇМ в абдомінальній формі проходить тільки перші дві стадії (найгострішу і гостру), змінюючи вид на типову форму.

Больовий синдром починається в епігастрії під мечоподібним відростком і може супроводжуватися нудотою, блювотою, здуттям живота (рефлекторний парез кишечнику), розладом стільця. Можлива локалізація болю в правому підребер’ї з іррадіацією в лопатки, межлопаточную область, передні відділи грудної клітини. Іноді при пальпації живота визначають болючість і ригідність м’язів передньої черевної стінки. При гострій атонії шлунка він випинається до такої міри, що стає видно його розміри. Спостерігається високе стояння куполів діафрагми і відсутність перистальтичних шумів при аускультації. Можливо вторинне виникнення ерозій і гострих стресових виразок у застійної слизовій оболонці шлунка і кишечника з кровотечею з них. Різкі зміни гемодинамічних показників може супроводжуватися тромбозом мезентеріальних судин з наступним некрозом ділянки кишечника і перитонітом, що ще більш ускладнює диференціальну діагностику. Але слід уточнити, що такі ускладнення розвиваються на 2-3 добу від початку захворювання (в гострому періоді ЇМ ознак подразнення очеревини немає).


Також необхідно проводити дифдіагностику з холециститом, панкреатитом, проривом виразки шлунка, кишковою непрохідністю, розшаровуючої аневризмою черевної аорти. При панкреатиті, холециститі і аневризмі біль відразу досягає свого піку, а за НИМ біль має хвилеподібний перебіг з поступовим наростанням.

Запідозрити ЇМ допоможуть додаткові симптоми:

  • Гіпергідроз;
  • Емоційне занепокоєння, страх смерті;
  • Виражена загальна слабкість, блідість шкірних покривів;
  • Вертиго, втрата свідомості;
  • Порушення ритму, тахікардія, гіпотонія;
  • Задишка, акроціаноз і ін. ознаки гострої серцевої недостатності.

Діагностичні критерії

ЇМ нижньої стінки ЛШ викликаний оклюзією задній низхідній коронарної артерії.

Критерії діагностики:

  • Все про інфаркті міокардаТиповий або нетиповий больовий синдром тривалістю більше 30 хв., який не купірується нітрогліцерином і супроводжується гіпотонією, серцевою недостатністю або порушенням ритму;
  • Зміни на ЕКГ з характерною динамікою;
  • Ознаки резорбтивно-некротичного синдрому – підйом сироваткової концентрації специфічних ферментів (тропонины Т, I, МВ-КФК, ЛДГ, АСТ); коагулограма, підвищення температури тіла в перші 12 годин, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ;
  • Наявність ознак оклюзії ділянки коронарної артерії за результатами селективної коронарографії.
  • Велике значення має аналіз ЕКГ в динаміці і спостереження разом з оцінкою клінічної симптоматики. Прямі ознаки можуть реєструватися у відведеннях III, AVF, II, Dorsalis по Небу.

    Типові ознаки локалізації ЇМ по нижній стінці ЛШ:

    • Глибокий патологічний широкий зубець Q з элевацией сегмента ST вище з’єднання його з зубцем Т (дуга Парді) в II, III, AVF;
    • Зниження висоти зубця R після патологічного QIII;
    • Зміни ЕКГ у III відведенні обов’язково поєднуються з патологічним Q II і AVF;
    • Реципрокній зміни в I, AVL, V1-V3, anterior у вигляді депресії ST і появою позитивного високого («коронарного»).

    Еволюція реципрокних змін розвивається швидше, ніж прямі ознаки ЇМ. Заднедиафрагмальный ЇМ часто ускладнюється АВ-блокадами проксимального типу.

    Основні положення в лікуванні стані

    Успіх лікування багато в чому залежить від швидкості зупинки вірного діагнозу і адекватності надання медичної допомоги.

    Основні завдання в лікуванні гострого ІМ:

    • Все про інфаркті міокардаКупірування ангінозного статусу;
    • Спроба відновлення коронарного кровотоку в зоні закупорки;
    • Профілактика життєзагрожуючих аритмій;
    • Обмеження зони некрозу;
    • Лікування ускладнень;
    • Психологічна і фізична реабілітація.

    Напрямки лікувальної тактики:

  • Знеболювання – переважно наркотичні анальгетики (морфіну гідрохлорид 1% в/в струменево);
  • Фибринолитики, антиагреганти, гепарин. Починають з низькомолекулярного фраксіпаріна в/в у комбінації з АСК; далі переходять на п/к введення клексану;
  • Нітрати – в/в крапельно під контролем АТ;
  • Антиаритмічні препарати, бета-блокатори (пропранолол, метопролол, соталол);
  • Ингобиторы АПФ – каптоприл, еналаприл, периндоприл довгостроково;
  • Тромболізис – урокіназа, стрептоеиназа, альтеплаза в/в болюсно;
  • Екстрена транслюмінальна коронарна ангіопластика або аортокоронарне шунтування.
  • Особливості реабілітації

    Всім пацієнтам, що перенесли інфаркт міокарда, проводять трехэтапную систему реабілітації.

    Все про інфаркті міокардаПерший етап – госпітальний, проводиться в профільних відділеннях стаціонару з метою досягнення позитивної динаміки та стабілізації основних клінічних показників. Активізація хворого повинна бути на такому рівні, щоб перед випискою він міг обслужити себе, ходити пішки 500-1000 метрів, підніматися на один сходовий проліт. Тривалість 21-30 днів.

    Другий етап – санаторний, виконується в санаторії місцевого значення протягом 24 днів. Його завдання – відновити фізичну працездатність і психологічну реадаптацію і підготувати хворого до відновлення трудової діяльності.

    Третій етап – амбулаторний, триває все життя хворого з ІХС. Він спрямований на підтримання фізичної працездатності, боротьбу з факторами ризику і попередження виникнення рецидиву інфаркту міокарда.

    Висновки

    Інфаркт нижньої стінки лівого шлуночка (базальний інфаркт) характеризується стертим початком, типовою симптоматикою і скрутній діагностикою, що погіршує подальший прогноз виживання. Додатково ускладнює постановку діагнозу наявність у пацієнта тривалого анамнезу захворювань шлунково-кишкового тракту. Поява болю пацієнт списує на загострення вже наявного хронічного захворювання і звертається за допомогою з запізненням або взагалі не звертається. Нерідкі випадки виявлення на аутопсії рубцевих наслідків нижнього інфаркту міокарда невизначеною давності без змін на ЕКГ.