Симптоми, етіологія, патогенез та методи лікування порушень внутрішньошлуночкової провідності

Порушення внутрішньошлуночкової провідності є дуже актуальною проблемою, оскільки часто діагностується на ЕКГ у людей, які не мають скарг і встановлених органічних патологій (1,5-2,5 % дорослого населення). Виходячи з цього, вкрай важливо вчасно звернутися до профільного кардіолога для подальшого дообстеження з метою деталізації стану провідної системи серця і можливих збоїв.

Зміст статті

• Електрофізіологічні особливості проведення імпульсу по внутрішньошлуночкової системі
• Причини порушення процесу провідності та їх види
• Клінічні та діагностичні критерії прояву патологічного стану
  • Клінічні прояви
  • Діагностичні критерії
• Лікування, його види та подальший моніторинг пацієнта
• Висновки
• Відео по темі
• Коментарі

Електрофізіологічні особливості проведення імпульсу по внутрішньошлуночкової системі

Провідність – це здатність передавати збудження з будь-якої ділянки сердцак інших його відділів.

Імпульс рухається до правого передсердя від СА-вузла, потім до лівого, потім прямує до АВ-вузлі, де затримується, завдяки чому збудження шлуночків наступає тільки після того, як скоротилися повністю передсердя.

Далі хвиля збудження від АВ-вузла йде до шлуночкової провідній системі, яка складається з:

• основний передсердно-шлуночковий пучок Гіса;
• праваяи ліва (передня і задня гілка) ніжки;
• волокна Пуркіньє.

Основний пучок знаходиться у верхній треті міжшлуночкової перегородки. Далі він ділиться на ніжки, що розходяться до шлуночків і, в подальшому, розпадаються на волокна Пуркіньє і йдуть углиб м’язи серця.

СА-вузол знаходиться в правому передсерді истимулы до шлуночків приходять саме звідти. Це забезпечує скорочення в заданому вище ритмі. Розвиток блокади настає в тому випадку, якщо імпульс частково або повністю не проходить структури провідної системи.

Причини порушення процесу провідності та їх види

• вади, набуті та вроджені;
• ІХС, гострі і хронічні форми;
• гіпертонічна хвороба;
• різні види кардіоміопатій;
• ендокардити;
• пухлини серця;
• легеневе серце;
• саркоїдоз;
• міокардит;
• кальциноз;
• ревматизм;
• хірургічні втручання на серці;
• травмысердца;
• аутоімунні захворювання;
• хвороба Леві;
• прийом противоаритмических препаратів класів ІА і ІС, бета-блокаторів, глікозидів, сечогінних;
• підвищену кількість калію в крові;
• гіпоксія;
• ацидоз;
• діабет;
• тиреотоксикоз;
• ожиріння;
• хвороби надниркових залоз;
• легеневі захворювання;
• ТІЛА;
• прийом алкоголю;
• куріння;
• отруєння отрутами.
• локады, переважно правої ніжки пучка Гіса (ПНПГ) і передньої гілки лівої виявляються і у здорових пацієнтів. Це можна пояснити наступним чином:канали, через які проходить імпульс, що функціонують під управлінням симпатичної нервової системи і парасимпатичної її частини. Перша посилює, а друга, навпаки, стримує проходження електричного сигналу. Дисбаланс між ними тягне за собою порушення основної функції провідної системи, що називається блокадою.

Також БПНПГ часто зустрічається при вагітності, однак жодної загрози в тому, як правило, немає.

Види блокад:

• Поширення порушено за 1 гілки пучка Гіса(ПГ) – однопучковые:

Правої ніжки ПГ.

Передній левойветви ПГ.

Задньої лівої гілки ПГ.

• Коли є труднощі з передачею стимулу по 2-3 гілках пучка Гисса виникають двухпучковые блокади:

Комбинацияпередней і задньої гілок ЛНПГ.

Правої ніжки і лівої передньої гілки ПГ.

Правої ніжки і лівої задньої гілки ПГ.

• Трехпучковая – БПНПГ комбінується з блокадою гілок ЛНПГ.
• Внутрижелудочковая вогнищева – проходження порушене тільки в обмеженій ділянці волокон Пуркіньє.

Типи блокад:

Повна –стимул внутрішньошлуночкової системі не проводиться.

Неповна – уповільнення внутрішньошлуночкової провідності.

Клінічні та діагностичні критерії прояву патологічного стану

Клінічні прояви

У даного розладу симптоми часто відсутні.

Іноді пацієнти скаржаться на:

• запаморочення;
• нездужання;
• відчуття нестачі повітря;
• задишку;
• паніку;
• несподівані втрати свідомості.

Діагностичні критерії

Виявити припинення і уповільнення внутрішньошлуночкової провідності можна наЭКГ (електрокардіографії). Кожній блокаді властиві свої зміни, виникнення яких ми судимо про різні порушення.

Вид блокади
Зміни на ЕКГ

ПБПНПГ

• rSR’, rsR’M-подібного виду у V1,2, ІІІ, aVF;
• S буде зазубрений і розширені вV5,6 і в I, aVL;
• QRS > 1,12 c;
• нижче ізоелектричної лінії RS-T і Т негативний у V1 (іноді у ІІІ).

НБПНПГ

• rSr’, rSR’ вV1, а в Іі V6 і S злегка розширений;
• QRS 0,09 – 0,11 c.

Повна блокада передньої гілки ЛНПГ

• кут ?<-30°, відхід осі вліво;
• QRS в І, aVL типу qR, ІІІ, aVF, ІІ типу rS;
• QRS не більше 0,10 – 0,11.

Повна блокада задньої гілки ЛНПГ

• кут ?>+120°, відхід осі вправо;
• QRS в І, aVLтипаrS, ІІІ, aVF типаqR;
• QRS 0,08 – 0,11 c.

ПБЛНПГ

• R широкий, двурасщепленный у V5, V6,1, aVL;
• S або QS деформований у V1, V2, ІІІ, aVF;
• QRS >0,12 сек;
• RS — Т дискордантний до основного комплексу, а також буває негативний Т у V5, V6, І, aVL;
• ЕОС серця може відхилятися вліво.

НБЛНПГ

• розщеплений, високий R, але не завжди, q відсутній у V6 у І, aVL, V5, V6;
• комплекси QS або rS уширены у ІІІ, aVF, V1, V2;
• QRS 0,10 — 0,11 с;
• часом буває відхід осі вліво.

Двухпучковая БНПГ

• залежать від того, яка ніжка і гілка порушена.

Трехпучковая БНПГ

• АВ блокада І, ІІ, ІІІ ступеня.

Деколи електрокардіографічного обстеження недостатньо.Для виявлення скороминущої блокади використовують моніторування ЕКГ за Холтером і чрезпищеводную ЕКГ. Для діагностики органічної патології, як частої причини блокади, застосовують ехокардіографію і дуже рідко МРТ серця.

Лікування, його види та подальший моніторинг пацієнта

Якщо при обстеженні хворого лікар не виявляє основного захворювання, а блокада правої ніжки присутній, то лікувати пацієнта не треба, оскільки ніякої загрози для його життя порушення ритму не представляє. У разі виявлення першочергової причиныпроводится її етіотропне лікування. Хворим рекомендується епізодично робити кардіограму навіть коли симптомів немає.

При інфаркті може виникнути комбинацияполной блокади правої ніжки з гемиблокадой лівою, а так само ПБЛН, в результаті чегоприменяется тимчасова електрокардіостимуляція.

Якщо в обстежуваного хворого відбувалися втрати свідомості (Морганьї – Эдемса – Стокса), які характерні для трехпучковой блокади, його треба дообстежити в центрі аритмології. Потім варто підняти питання про постановку електрокардіостимулятора (ЕКС).Надалі, хворому з ЕКС, потрібно регулярно проходити огляди, для контролю роботи системи.

Висновки

На закінчення потрібно сказати, що прогноз і перебіг хвороби визначається етіологією, ступенем і анатомічним рівнем блокади. Загрозу для життя становлять тільки ті порушення провідності, що викликають напади Морганьї-Эдемса-Стокса, однак небезпека їх скоротилася у зв’язку з появою нових способів лікування. Спецмальных методів профілактики не існує.