Типова локалізація болю в клініці гострого коронарного синдрому настільки звичне явище, що всі варіанти її відсутності вважаються атиповими (близько 10% випадків).
Атипово може протікати як початок захворювання, так і прояви ускладнень.
Збільшення частки атипових форм НИМ пов’язано із зміною вікової структури хворих. З одного боку, патологія частіше вражає людей у відносно молодому віці, а з іншого – виникає в старечих роках на тлі супутніх захворювань.
Зміст статті
- Які атипові форми ІМ існують?
- Основні діагностичні відмінності
- Різниця в клінічних проявах
- Особливості лікування та прогнозу пацієнтів з атиповим варіантом ОКС
- Висновки
- Відео по темі
- Коментарі
Які атипові форми ІМ існують?
Всі варіанти ЇМ з атиповим початком умовно ділять на больові і безболевые.
Атипові форми інфаркту міокарда поділяють на:
Розвитку аномальної клініки сприяють:
- Поширений кардіосклероз;
- Недостатність кровоплину в коронарних артеріях;
- Цукровий діабет;
- Поширений атеросклероз;
- Гіпертонічна хвороба;
- Стенокардія або ІМ в анамнезі;
- Стан після оперативних втручань;
- Алкогольне і наркотичне сп’яніння.
Основні діагностичні відмінності
Основою для постановки діагнозу є дані зібраного анамнезу, ЕКГ, наявність активності ферментів у сироватці крові.
Важливо правильно оцінити скарги пацієнта, зіставити їх з анамнестичними даними, і взяти до уваги фактори ризику розвитку інфаркту з атипическим початком. При найменшій підозрі на розвиток ЇМ варто обов’язково провести ЕКГ у 12 відведеннях, визначити активність сироваткових ферментів.
Достовірними діагностичними критеріями ГІМ є:
- Наявність патологічного зубця Q або QR, QRS, QS;
- Куполоподібний елевація сегмента ST (дуга Парді);
- Негативний, «коронарний» (високий, гострий) зубець Т в протилежних відведеннях;
- Зниження амплітуди зубця R у кількох відведеннях.
При ІМ без зубця Q (дрібновогнищевий ІМ) на ЕКГ спостерігається тільки депресія сегменту ST, інверсія зубця Т.
Підтвердженням ділянки некрозу міокарда служить підвищення концентрації:
- Тропонина Т, тропонина-1;
- Міоглобіну;
- МВ КФК, ЛДГ.
Додатково спостерігається прискорення ШОЕ, АЛТ, АСТ, лейкоцитоз.
Додаткові методи діагностики:
Різниця в клінічних проявах
Абдомінальний (гастралгічною) варіант ЇМ в основному зустрічається при локалізації інфаркту по задній стінці. Біль локалізується в епігастрії або правому підребер’ї, може нагадувати напад жовчної коліки, гострий холецистит, панкреатит, перфоративну виразку. Характер болю хвилеподібний з поступовим наростанням. Також може супроводжуватися нудотою, іноді блювотою, парезом кишечника, метеоризмом, розладом стільця, ригідністю м’язів живота.
Особливістю периферичної форми НИМ є біль різної сили з тенденцією до наростання, яка не зменшується при прийомі нітрогліцерину. Болі можуть відчуватися в районі шиї (гортанно-глоткова форма), лівої лопатки (лопаткова), у п’ятому пальці лівої верхньої кінцівки (ліворучна), нижньої щелепи (нижньощелепних), в шийно-грудному відділі хребта (верхнепозвоночная форма).
Церебральний варіант ЇМ найчастіше діагностують у людей похилого віку при поєднанні недостатності мозкового та коронарного кровотоку, як наслідок недостатньої ФВ. В клініці переважають явища перехідного порушення церебрального кровообігу (головний біль, вертиго, психоемоційне збудження або непритомність, мнестичні порушення, парези, плегии, судоми, аж до мозкової коми). Складність постановки діагнозу полягає в тому, що ЇМ і ГПМК не є взаємовиключними діагнозами.
Астматичний варіант ЇМ зустрічається при повторних ІМ на тлі наростання явищ ХСН, у вікових пацієнтів з гіпертонічною хворобою, ІХС. Даний варіант ЇМ протікає з типовою картиною гострої недостатності лівого шлуночка – кардіогенного, інтерстиціального та альвеолярного набряку легень (важка задишка, кашель із виділенням пінистого мокротиння, гіпотонія).
Аритмічна варіант ЇМ починається з пароксизму фібриляції передсердь, надшлуночкової або вентрикулярну тахікардію. Іноді першою ознакою може бути атріовентрикулярна блокада, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, екстрасистолія, яка з’явилася вперше. Існує правило: всіх пацієнтів з вперше виникли аритміями і порушеннями провідності потрібно обов’язково дообстежити з метою виключення ЇМ.
Коллаптоидный варіант ЇМ починається з синдрому кардіогенного шоку. Домінують такі симптоми як різке запаморочення, слабкість, блідість, холодний піт, виражена гіпотонія, тахікардія. Раптовий розвиток клініки шоку призводить до помилкового припущення наявності внутрішньої кровотечі. Тому ЕКГ-контроль при колаптоїдному стані будь-якого генезу – обов’язкова процедура.
При всіх варіантах початку ЇМ необхідно звернути увагу на наявність симптомокомплексу (mejopragia cordis):
- Блідість шкірних покривів;
- Акроціаноз;
- Пітливість;
- Тахікардія;
- Гіпотонія.
При фізикальному обстеженні виявляється приглушеність тонів серця, падіння артеріального тиску, наявність аритмії, вологі хрипи в нижніх відділах легень. У частини хворих з’являється лихоманка, можна вислухати шум тертя перикарда (при эпистенокардитическом перикардиті), мелодію недостатності мітрального клапана (при дисфункції папиллярной м’язи).
Особливістю клініки ГІМ у жінок полягає в тому, що у них виникає на 15-20 років пізніше (після 60 років). Це пов’язано з тим, що атеросклеротичний кардіосклероз у жіночої статі розвивається значно пізніше в періоді менопаузи. На цьому етапі частіше є супутня патологія у вигляді АГ і цукрового діабету, що значно погіршує прогноз. До того ж діаметр коронарних судин у жінок, що знижує ефективність балонної ангіопластики і АКШ. У жінок частіше зустрічаються ускладнення у вигляді розриву міокарда з тампонадою серця, розвитку повторних ІМ. Все перераховане вище в сумі збільшує смертність від ІМ у жінок в 1,5-2 рази порівняно з чоловіками.
Особливості лікування та прогнозу пацієнтів з атиповим варіантом ОКС.
Терапія атипових форм НИМ проводиться відповідно протоколу МОЗ україни №436 та включає:
Обов’язковим є стаціонарне лікування протягом 14-17 днів з можливістю продовження при виникненні ускладнень.
Критеріями якості лікування виступають: відсутність ознак ішемії як клінічно, так і при динамічному ЕКГ, задовільні результати функціональних проб (тредміл-тест), відсутність прогресування СН, стенокардії, порушень ритму.
Надалі пацієнтам, що перенесли ЇМ слід перебуває під диспансерним наглядом протягом усього життя. Обов’язково проходження обстеження і корекція медикаментозної терапії не рідше 1 рази в рік.
Висновки
З кожним роком кількість пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями неухильно зростає. Незважаючи на широкий спектр лікувальних заходів летальність від ГІМ і його ускладнень залишається високою. В основному це відбувається за рахунок пізньої діагностики та несвоєчасного надання спеціалізованої медичної допомоги. Пильну увагу варто звернути на пацієнтів з груп ризику – зробити упор на корекцію супутніх патологій, регулярні диспансерні огляди, навчання здоровому способу життя.
