Кардіологія        21 Березня 2018        718         Коментарі Вимкнено до Класифікація атипових форм інфаркту міокарда

Класифікація атипових форм інфаркту міокарда

Типова локалізація болю в клініці гострого коронарного синдрому настільки звичне явище, що всі варіанти її відсутності вважаються атиповими (близько 10% випадків).

Атипово може протікати як початок захворювання, так і прояви ускладнень.

Збільшення частки атипових форм НИМ пов’язано із зміною вікової структури хворих. З одного боку, патологія частіше вражає людей у відносно молодому віці, а з іншого – виникає в старечих роках на тлі супутніх захворювань.

Зміст статті

  • Які атипові форми ІМ існують?
  • Основні діагностичні відмінності
  • Різниця в клінічних проявах
  • Особливості лікування та прогнозу пацієнтів з атиповим варіантом ОКС
  • Висновки
  • Відео по темі
  • Коментарі

Які атипові форми ІМ існують?

Класифікація атипових форм інфаркту міокардаВсі варіанти ЇМ з атиповим початком умовно ділять на больові і безболевые.

Атипові форми інфаркту міокарда поділяють на:

  • Абдомінальний (гастралгічною, стравохідний, холецисто-панкреатичний тип, у вигляді перфоративної виразки шлунка);
  • Периферичну (ліктьова, ліворучна, леволопаточная, верхнепозвоночная, шийна, нижньощелепна, вушна, зубна, гортанно-глоткова);
  • Церебральну (колаптоидная, кризова, гемиплегическая на тлі церебрального ішемічного кризу);
  • Безболевую (астматичну, аритмическую, колаптоидную, декомпенсаторную, набряклу)
  • Комбіновану.
  • Розвитку аномальної клініки сприяють:

    • Поширений кардіосклероз;
    • Недостатність кровоплину в коронарних артеріях;
    • Цукровий діабет;
    • Поширений атеросклероз;
    • Гіпертонічна хвороба;
    • Стенокардія або ІМ в анамнезі;
    • Стан після оперативних втручань;
    • Алкогольне і наркотичне сп’яніння.

    Основні діагностичні відмінності

    Основою для постановки діагнозу є дані зібраного анамнезу, ЕКГ, наявність активності ферментів у сироватці крові.

    Важливо правильно оцінити скарги пацієнта, зіставити їх з анамнестичними даними, і взяти до уваги фактори ризику розвитку інфаркту з атипическим початком. При найменшій підозрі на розвиток ЇМ варто обов’язково провести ЕКГ у 12 відведеннях, визначити активність сироваткових ферментів.

    Класифікація атипових форм інфаркту міокардаДостовірними діагностичними критеріями ГІМ є:

    • Наявність патологічного зубця Q або QR, QRS, QS;
    • Куполоподібний елевація сегмента ST (дуга Парді);
    • Негативний, «коронарний» (високий, гострий) зубець Т в протилежних відведеннях;
    • Зниження амплітуди зубця R у кількох відведеннях.

    При ІМ без зубця Q (дрібновогнищевий ІМ) на ЕКГ спостерігається тільки депресія сегменту ST, інверсія зубця Т.

    Підтвердженням ділянки некрозу міокарда служить підвищення концентрації:

    • Тропонина Т, тропонина-1;
    • Міоглобіну;
    • МВ КФК, ЛДГ.

    Додатково спостерігається прискорення ШОЕ, АЛТ, АСТ, лейкоцитоз.

    Додаткові методи діагностики:

  • ЕХО-КГ – визначаються зони акинезии або ділянки гіпокінезії міокарда, рубцеві зміни міокарда, перикардіальний випіт, аневризма ЛШ, ішемічна дисфункція папиллярной м’язи, мітральна регургітація, розрив МЖП;
  • Селективна коронарна ангіографія – тромботична оклюзія ділянки судини;
  • Коагулограма, вимірювання ЦВТ, рентгенографія ОГК.
  • Різниця в клінічних проявах

    Класифікація атипових форм інфаркту міокардаАбдомінальний (гастралгічною) варіант ЇМ в основному зустрічається при локалізації інфаркту по задній стінці. Біль локалізується в епігастрії або правому підребер’ї, може нагадувати напад жовчної коліки, гострий холецистит, панкреатит, перфоративну виразку. Характер болю хвилеподібний з поступовим наростанням. Також може супроводжуватися нудотою, іноді блювотою, парезом кишечника, метеоризмом, розладом стільця, ригідністю м’язів живота.

    Особливістю периферичної форми НИМ є біль різної сили з тенденцією до наростання, яка не зменшується при прийомі нітрогліцерину. Болі можуть відчуватися в районі шиї (гортанно-глоткова форма), лівої лопатки (лопаткова), у п’ятому пальці лівої верхньої кінцівки (ліворучна), нижньої щелепи (нижньощелепних), в шийно-грудному відділі хребта (верхнепозвоночная форма).

    Церебральний варіант ЇМ найчастіше діагностують у людей похилого віку при поєднанні недостатності мозкового та коронарного кровотоку, як наслідок недостатньої ФВ. В клініці переважають явища перехідного порушення церебрального кровообігу (головний біль, вертиго, психоемоційне збудження або непритомність, мнестичні порушення, парези, плегии, судоми, аж до мозкової коми). Складність постановки діагнозу полягає в тому, що ЇМ і ГПМК не є взаємовиключними діагнозами.

    Астматичний варіант ЇМ зустрічається при повторних ІМ на тлі наростання явищ ХСН, у вікових пацієнтів з гіпертонічною хворобою, ІХС. Даний варіант ЇМ протікає з типовою картиною гострої недостатності лівого шлуночка – кардіогенного, інтерстиціального та альвеолярного набряку легень (важка задишка, кашель із виділенням пінистого мокротиння, гіпотонія).

    Аритмічна варіант ЇМ починається з пароксизму фібриляції передсердь, надшлуночкової або вентрикулярну тахікардію. Іноді першою ознакою може бути атріовентрикулярна блокада, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, екстрасистолія, яка з’явилася вперше. Існує правило: всіх пацієнтів з вперше виникли аритміями і порушеннями провідності потрібно обов’язково дообстежити з метою виключення ЇМ.

    Коллаптоидный варіант ЇМ починається з синдрому кардіогенного шоку. Домінують такі симптоми як різке запаморочення, слабкість, блідість, холодний піт, виражена гіпотонія, тахікардія. Раптовий розвиток клініки шоку призводить до помилкового припущення наявності внутрішньої кровотечі. Тому ЕКГ-контроль при колаптоїдному стані будь-якого генезу – обов’язкова процедура.

    Класифікація атипових форм інфаркту міокардаПри всіх варіантах початку ЇМ необхідно звернути увагу на наявність симптомокомплексу (mejopragia cordis):

    • Блідість шкірних покривів;
    • Акроціаноз;
    • Пітливість;
    • Тахікардія;
    • Гіпотонія.

    При фізикальному обстеженні виявляється приглушеність тонів серця, падіння артеріального тиску, наявність аритмії, вологі хрипи в нижніх відділах легень. У частини хворих з’являється лихоманка, можна вислухати шум тертя перикарда (при эпистенокардитическом перикардиті), мелодію недостатності мітрального клапана (при дисфункції папиллярной м’язи).

    Особливістю клініки ГІМ у жінок полягає в тому, що у них виникає на 15-20 років пізніше (після 60 років). Це пов’язано з тим, що атеросклеротичний кардіосклероз у жіночої статі розвивається значно пізніше в періоді менопаузи. На цьому етапі частіше є супутня патологія у вигляді АГ і цукрового діабету, що значно погіршує прогноз. До того ж діаметр коронарних судин у жінок, що знижує ефективність балонної ангіопластики і АКШ. У жінок частіше зустрічаються ускладнення у вигляді розриву міокарда з тампонадою серця, розвитку повторних ІМ. Все перераховане вище в сумі збільшує смертність від ІМ у жінок в 1,5-2 рази порівняно з чоловіками.

    Особливості лікування та прогнозу пацієнтів з атиповим варіантом ОКС.

    Класифікація атипових форм інфаркту міокардаТерапія атипових форм НИМ проводиться відповідно протоколу МОЗ україни №436 та включає:

  • Тромболітичну терапію з використанням стрептокінази, альтеплазы, при відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 годин з моменту початку нападу;
  • Проведення балонной ангіопластики, стентування коронарних артерій або АКШ при протипоказаннях до тромболизису і за умови можливості виконання втручання протягом 90 хв з моменту початку нападу;
  • Аспірин;
  • Нефракціонований гепарин в/в крапельно, далі низькомолекулярні гепарини п/к;
  • Бета-блокатори при наявності серцевої недостатності або дисфункції ЛШ;
  • Блокатори Са2+-каналів;
  • Нітрати;
  • Інгібітори АПФ;
  • Статини всім хворим з рівнем загального холестерину більше 5 ммоль/л.
  • Корекція серцевої недостатності, усунення аритмії, стабілізація гемодинаміки, адекватне знеболення.
  • Обов’язковим є стаціонарне лікування протягом 14-17 днів з можливістю продовження при виникненні ускладнень.

    Критеріями якості лікування виступають: відсутність ознак ішемії як клінічно, так і при динамічному ЕКГ, задовільні результати функціональних проб (тредміл-тест), відсутність прогресування СН, стенокардії, порушень ритму.

    Надалі пацієнтам, що перенесли ЇМ слід перебуває під диспансерним наглядом протягом усього життя. Обов’язково проходження обстеження і корекція медикаментозної терапії не рідше 1 рази в рік.

    Висновки

    З кожним роком кількість пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями неухильно зростає. Незважаючи на широкий спектр лікувальних заходів летальність від ГІМ і його ускладнень залишається високою. В основному це відбувається за рахунок пізньої діагностики та несвоєчасного надання спеціалізованої медичної допомоги. Пильну увагу варто звернути на пацієнтів з груп ризику – зробити упор на корекцію супутніх патологій, регулярні диспансерні огляди, навчання здоровому способу життя.