Кардіологія        21 Березня 2018        506         0

Кардіоверсія при фібриляції передсердь

Фібриляція передсердь (миготлива аритмія) – порушення ритму з частими хаотичними скороченнями волокон передсердь, що проявляється на ЕКГ: відсутністю зубців Р, різними інтервалами R-R, частотою імпульсів > 300/хв. Форми ФП: пароксизмальна, персистуюча, довгостроково персистуюча, постійна, німа. Враховуючи частоту шлуночкових комплексів виділяють: нормосистолию – 60-80/хв, тахисистолию – > 90/хв, брадисистолию – < 60/хв

Зміст статті

  • Що таке кардіоверсія?
  • Застосування кардиоверсии у хворих з миготливою аритмією
    • Медикаментозна кардіоверсія при ФП
    • Електрична кардіоверсія при ФП
    • Рекомендовані параметри кардиоверсии-дефібриляції у дорослих
  • Ефективність методу та прогноз для пацієнта
  • Висновки
  • Відео по темі
  • Коментарі

Що таке кардіоверсія?

Кардіоверсія при фібриляції передсердьКардіоверсія – відновлення серцевого ритму при фібриляції передсердь. Виділяють: медикаментозну, электроимпульсную і планову, позаплановую. Антикоагулянтна терапія повинна проводиться при невідкладної (гепарин в/в) і обов’язкова перед плановою (варфарин, ривароксабан за 3 тижні до процедури).

Основні форми ФП і необхідність кардиоверсии при них:

  • Пароксизмальна – повторні епізоди мерехтіння тривалістю не більше 48 год., відновлення синусового ритму відбувається спонтанно.
  • Персистуюча – один або більше пароксизмів, тривають більше 7 діб, ритм приходить в норму після медикаментозної або електроімпульсної кардиоверсии.
  • Тривало персистуюча – тягнеться більше року, на момент прийняття рішення щодо необхідності відновлення нормального ритму.
  • Постійна – відновлення ритму не планується або протипоказано.
  • Німа – безсимптомна, маніфестує у вигляді ускладнень ФП (ішемічний інсульт, тахикардиомиопатии) або діагностується випадково.
  • Застосування кардиоверсии у хворих з миготливою аритмією

    Показання до відновлення ритму:

  • Пацієнти з вперше виниклою епізодом, у яких не трапилося спонтанне відновлення синусового ритму протягом 48 год.
  • Пацієнти з ФП викликаною гострою патологією (пневмонія, гіпертиреоз, вживання алкоголю).
  • Хворі, після відновлення СР, якщо стоїть вибір способу підтримки ритму.
  • Медикаментозна кардіоверсія при ФП

    Багато епізодів ФП припиняються спонтанно в перші години або добу після початку. У хворих з персистуючою формою або при нестабільній гемодинаміці, незважаючи на нормальну ЧСС рекомендується зробити болюсне введення антиаритмічних препаратів. В окремих випадках амбулаторно пацієнтами застосовується медикаментозна кардіоверсія повторна при фібриляції передсердь за принципом «таблетка в кишені».

    Для проведення фармакологічної кардиоверсии можуть бути використані кілька препаратів:

  • Кардіоверсія при фібриляції передсердьАміодарон (блокатор калієвих і натрієвих каналів) – 5 мг/кг в/в протягом 1 години, далі доза 50 мг/год до загальної 1,2 мг за добу (ритм відновлюється через 24 год.).
  • Флекаїнід (антиаритмічний препарат ІС класу) – вводять 2 мг/кг в/в 10 хв. або 200-300 мг всередину. Застосовують у пацієнтів з пароксизмальною ФП і не призначають з персистуючою. Відновлення синусового ритму відбувається протягом 6 год. Може викликати подовження комплексу QRS, QT-інтервалу, тріпотіння передсердь.
  • Ибутилин (противоаритмический препарат ІІІ класу) – 1 мг в/в, вводити 10 хв, потім пауза в 10 хв і після 1 мг в/в за 10 хв. Відновлення ритму настає швидко, за 1 годину. Краще купірує ТП, ніж ФП. Може подовжувати QT і спричиняти бенкетує-тахікардію.
  • Пропафенон (антиаритмічний препарат ІС класу) – 2 мг/кг в/в, вводити 10 хв. (нормальний ритм відновлюється протягом 2 ч.) або 450-600 мг всередину (ритм приходить в норму за 6 год. – стратегія «таблетка в кишені»).
  • Вернакалант – 3 мг/кг, в/в 10 хв. Друга інфузія в дозі 2 мг/кг, в/в 10 хв. після паузи в 15 хв.
  • Якщо пацієнт не має органічного ушкодження серця або воно незначне можна використовувати флекаїнід і пропафенон. Якщо воно є, то застосовують аміодарон.

    Електрична кардіоверсія при ФП

    Антифибрилляторная здатність електричної кардиоверсии при миготливій аритмії зумовлена синхронної деполяризацией «критичного» кількості кардіоміоцитів, що виникає після електричного розряду і призводить до відновлення нормальної роботи синусового вузла. Найпоширеніший спосіб – зовнішня (трансторакальна) кардіоверсія. Де електроди розміщують: перший – над верхівкою серця, другий – під правою ключицею або під лівою лопаткою. Враховуючи наявність болю і страху у хворого при проведенні процедури застосовують загальну анестезію, в/в анальгезію і седацию.

    Показання до процедури:

  • Відсутність ефекту медикаментозної протиаритмічних терапії.
  • Непереносимість антиаритмічних препаратів.
  • Прогресуюча серцева недостатність, внаслідок тахіаритмії; симптоми порушення кровообігу.
  • Вказівка в анамнезі на хороший ефект електроімпульсної кардиоверсии при лікуванні тахіаритмії.
  • Протипоказання до процедури:

  • Кардіоверсія при фібриляції передсердьМожливий тромб у лівому передсерді.
  • Електролітний дисбаланс.
  • Глікозидна інтоксикація.
  • Протипоказання до анестезії з боку дихальної системи.
  • Маніфестний гіпертиреоз.
  • Алкогольна інтоксикація.
  • Гостра інфекція.
  • Декомпенсована серцева недостатність.
  • Документована РСУ без ІВР.
  • Безперервно рецидивуюча ФП.
  • Підготовка включає в себе, крім антикоагулянтної терапії, черезстравохідна ехокардіографію, мультиспиральную комп’ютерну томографію.

    Рекомендовані параметри кардиоверсии-дефібриляції у дорослих

    При ФП перший розряд використовують в 100 Дж. Якщо аритмія зберігається, то при кожному наступному енергію збільшують на 50-100 Дж, максимально до 360 Дж. Проміжок між спробами повинен бути мінімальний і потрібен для оцінки ефективності дефибрилляций.

    Ефективність методу та прогноз для пацієнта

    Фармакологічна кардіоверсія при миготливій аритмії ефективна тільки в 40-70% випадків, тоді як електроімпульсна у 90% хворих. Після другого методу лікування за пацієнтом потрібно спостерігати до виходу з седації, оцінювати ритм за допомогою ЕКГ так як можливі ускладнення. Прогнозувати, скільки часу буде збережуться СР після складно, так як у багатьох пацієнтів він не тримається більше року.

    З методів лікування також застосовують хірургічні, які проводять в умовах операційної. Серед них: радіочастотна, лазерна, мікрохвильова, ультразвукова аблація, операція «Maze», кріодеструкція, проте їх вартість висока. Спеціалізованим за даним втручання є НЦССХ ім. А. Н. Бакулєва в Москві.

    Висновки

    На закінчення потрібно сказати, що відгуки про кардиоверсии при миготливій аритмії самих пацієнтів позитивні. ФП викликає у хворих сильний дискомфорт і погіршує їх якість життя, а дана процедура це усуває. Крім описаних методів у сучасній медицині відбувається презентація нових малоінвазивних в пошуках найбільш безпечного та ефективного лікування.