Травматологія        01 Березня 2018        746         0

Перелом шийки стегна в похилому віці – вирок чи ні

Перелом шийки стегна в похилому віці – вирок чи ніРентгенограма з переломом collum femoris.

У статті буде розказано про досить поширеною травмі серед людей похилого віку – перелом шийки стегна (collum femoris). Розглянемо фактори ризику, можливі механізми травматизації, і найголовніше – варіанти лікування у літніх пацієнтів, з додатковим зазначенням про можливі ускладнення без надання медичної допомоги.

Така травма, отримана в літньому віці, значно знижує якість життя, так як шийка стегна – функціональна одиниця кульшового суглоба (КС). Ціна її цілісності – це достатня конгруентність у даному зчленуванні, що, відповідно, забезпечує повноту активних і пасивних рухів у нижній кінцівці. Ходьба, біг підтюпцем, підйом з ліжка – всі подібні дії вимагають повноцінної функціональності в КС.

Зміст статті

  • Фактори ризику або хто схильний більше
    • Як це відбувається?
    • Класифікація
  • Варіанти лікування, або як знову встати на ноги
    • Післяопераційний період
  • Ускладнення – мовчати не можна, розповідати

Фактори ризику або хто схильний більше

Серед усіх травм переломи стегна collum femoris у літніх людей і молодих складають до 70% від загальної кількості і близько 6-8% серед усіх можливих травм кістяка. Серед цих цифр переважають ушкодження у пацієнтів похилого віку.

Насправді, похилий вік сам по собі є чинником ризику для формування даної травми. Цьому сприяють инволютивные зміни, з-за яких фізіологічно знижується кровопостачання головки стегнової кістки.

Це зумовлює різний прогноз у пацієнтів залежно від рівня локалізації пошкодження. Чим ближче вона проходить до голівки стегна, тим вище ризик розвитку асептичного некрозу голівки.

Частота виникнення даної травми серед жіночої частини населення переважає. Цьому сприяє менопауза і, пов’язаний з нею, прогресуючий остеопороз. У такому разі профілактика патології у похилому віці у жінок можлива шляхом призначення естроген-містять гормональних препаратів лікарем, що попереджає втрату кальцію організмом.

Перелом шийки стегна в похилому віці – вирок чи ніХарактерний вигляд нижньої кінцівки

Важливо! У зв’язку з цією причиною для оцінки ризику формування подібних травми проводяться скринінги з метою оцінки щільності кісткової тканини у жінок в постменопаузальному періоді.

Кровопостачання головки відбувається з наступних артерій:

  • ретикулярні судини капсули;
  • артерія круглої зв’язки (англ., teres ligament);
  • внутрішньокісткові судини.

При цій травмі відбувається розрив внутрішньокісткових судин, може виникнути перегин ретикулярних судин, особливо при наявності такої травми зі зміщенням у літніх. У свою чергу лигаментарное кровопостачання (з круглої зв’язки) досить убоге у вікових пацієнтів, і зазвичай обмежена до 20% від норми.

Як це відбувається?

Серед молодих людей такий вид травми відноситься до высокоэнергичным переломів, що пояснюється хорошим кровопостачанням шийки стегна і потужним м’язовим каркасом. Найчастіше він зустрічається при дорожньо-транспортних пригодах або при падіннях з висоти. З іншого боку, після 65 років ситуація змінюється.

«Йшов, спіткнувся, впав на бік і більше встати не зміг» — ось стандартний опис події у хворого з переломом проксимального відділу стегнової кістки у пацієнтів у віці. Такі низькоенергетичні травми найбільш небезпечні для літніх людей, так як в кожному індивідуальному випадку, до них можуть призвести різні повсякденні руху.

У низки пацієнтів травма може бути пов’язана з надзвичайно простим фізичним вправам, наприклад при нахилі тулуба вперед і діставанні руками пальців ніг.

Класифікація

На сьогоднішній день найбільш поширена класифікація за Гардену (англ., Garden classification).

Рентгенограма Стадія по Гардену Опис перелому

Перелом шийки стегна в похилому віці – вирок чи ні1 стадія у літніх вимагає оперативного лікування. Стадія I Неповний, головка стегна в положенні вальгусном  

Перелом шийки стегна в похилому віці – вирок чи ніВідсутність зміщення головки також показання до операції. Стадія II Повний, без зміщення

Перелом шийки стегна в похилому віці – вирок чи ніЧасткове зміщення головки стегна при 3 стадії. Стадія III Повний, з частковим зміщенням

Перелом шийки стегна в похилому віці – вирок чи ні4 стадія з повним зміщенням головки. Стадія IV Повний зі значним зміщенням.

Також такі травми класифікують залежно від анатомічної області, в якій сталася деформація. Базальний перелом collum femoris у літніх людей є одним з найчастіших. У цьому випадку лінія знаходиться біля самої основи шийки стегнової кістки.

Варіанти лікування, або як знову встати на ноги

Лікування патології у літніх людей переслідує дві основні цілі – попередження ішемії кістки, а також тромбоемболічних ускладнень, як наслідків тривалого постільного режиму. У зв’язку з названими цілями терапії, у розвинених країнах давно відмовилися від консервативного ведення пацієнтів.

Важливо! Раніше на території радянських країн використовувалося накладення кокситною пов’язки і скелетне витяжіння, що супроводжувалося тривалим перебуванням хворого в ліжку, і було пов’язане з високою летальністю. Такий підхід докорінно відрізняється від того, як лікують людей похилого у розвинених країнах сьогодні.

Єдиним винятком для вибору на користь консервативного лікування є перелом шийки стегна у літньої людини першій-другій стадії за Гардену з обтяженим анамнезом, наприклад при важкої деменції. Адекватним лікуванням інших форм є оперативний метод, який дозволяє незабаром після проведеного хірургічного втручання, встати на ноги пацієнта.

Своєчасно проведене хірургічне втручання є профілактикою легеневих ускладнень і формування пролежнів. Тим не менш, швидкість проведення операції обмежується різними хронічними захворюваннями, наявними у хворого, так як ортопедична операція потребує повноцінної підготовки пацієнта до неї.

Протягом необхідного передопераційного періоду пацієнтам пропонуються знеболюючі, що надає симптоматичне лікування і допомагає легше перенести очікування перед хірургічним лікуванням.

Увага! Якщо після падіння відчувається біль у стегні, особливо при рухах – варто обов’язково звернутися до лікаря.

Перелом шийки стегна в похилому віці – вирок чи ніВнутрішня фіксація відламків

Іноді така підготовка може зайняти кілька днів. У такому разі для боротьби з вираженим больовим синдромом може бути проведене знеболювання шляхом блокади стегнового нерва.

Різновиди оперативного втручання:

  • Внутрішня фіксація. Її метою є точна редукція, безпечна фіксація і відновлення ранньої активності пацієнта. Якщо має місце зсув – перед фіксацією відламків проводиться тракція з відновленням нормальної осі стегна. Редукція проводиться під контролем рентгену для визначення ефективності виконуваних дій.
  • Після складання уламків у нормальне положення, використовуються ортопедичні шурупи для його фіксації у кількості трьох.

    Увага! У разі якщо має місце бути осколковий перелом, даний метод операції не підходить, і повинен бути замінений на техніку відкритої хірургії.

  • Заміна тазостегнового суглоба. Мінусом даного втручання є велика втрата крові, ніж при попередньому способі, велика затрата часу на процедуру, і вище ризик інфекційних ускладнень в області операційної рани.
  • Плюс – набагато нижче частота ревізійних хірургічних втручань, ніж при встановлення шурупів при 3 і 4 стадіях.

    Деякі лікарі вважають, що такий метод лікування є провідним при переломі зі зміщенням і при патологічних переломах. В індивідуальному порядку вирішується питання про тотальної заміни суглоба або проведенні гемиартропластики.

    У випадку з важкими варіантами травм, наприклад, якщо виник вколочений перелом, такий варіант лікування як внутрішня фіксація стає неможливим, і потрібно відкритий метод оперативного втручання. Такий метод операції є кращим у спортивних пацієнтів в ІІІ-ІV стадії травми.

    Лікування у людей похилого віку вимагає особливої уваги до хронічних захворювань у пацієнта як з боку опорно-рухового апарату, так і з боку інших органів, особливо кардіоваскулярної, ниркової та дихальної систем.

    Післяопераційний період

    Після проведення внутрішньої фіксації лікар радить приймати сидяче положення в ліжку або в кріслі вже в перший день після виконання процедури. Рання активність пацієнта значно прискорює післяопераційну реабілітацію.

    Пацієнти в обов’язковому порядку навчаються правильно виконувати дихальні вправи так, як пише інструкція, складена фізіотерапевтом. Спроби встати і почати ходити (в перший час з застосуванням ходунків або милиць) схвалюються лікуючим лікарем.

    Перелом шийки стегна в похилому віці – вирок чи ніПісляопераційний період вимагає контролю фахівців.

    Реабілітація займає друге місце після самого оперативного втручання, за допомогою якого вдається благополучно підняти на ноги пацієнта похилого віку. Цим напрямком впритул займаються фахівці, які вимагають ретельного виконання запропонованих індивідуально кожному пацієнту, вправ.

    Дієта не має характерних особливостей. Вона повинна переслідувати такі цілі, як зниження ваги (при його надлишку) чи підтримка його на стабільному рівні. Харчування має бути збагачене вітамінами, мікроелементами і покривати енергетичні витрати людини.

    Ускладнення – мовчати не можна, розповідати

    На сьогоднішній день медицина впевнено крокує вперед і допомагає вилікувати такі захворювання, про які раніше можна було тільки мріяти. Таким же чином століття назад можна було тільки уявити, що людина після перелому collum femoris може бадьоро крокувати по вулиці, а не лежати днями, тижнями, а то й місяцями в ліжку.

    Перелом шийки стегна в похилому віці – вирок чи ніНа фото жовта стрілка вказує на аваскулярний некроз голівки правого стегна.

    Тим не менш, ускладнення мають місце бути навіть у XXI столітті. Вони можуть виникнути, як без проведення хірургічного втручання, так і при наявності такого лікування. Однак, частота зустрічальності ускладнень в одному і в другому випадку незрівнянно розрізняється (звичайно ж, перевищуючи у багато разів без операції).

  • Загальні ускладнення. До даної групи відносять ускладнення, що впливають на функцію різних органів і систем крім опорно-рухового апарату. Сюди відноситься ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії (у деякому сенсі, патогномонічний вид ускладнення), тромбоз глибоких вен, пролежні, застійні пневмонії.
  • Аваскулярний некроз (АВН). Статистика стверджує, що дана патологія внаслідок порушеного кровопостачання головки виникає у 30% у пацієнтів зі зміщеним переломом головки, і у 10% при I-II стадії травми Гардену.
  • На ранніх етапах діагностика не показова за допомогою рентгенографії, тому найбільш точно оцінити наявність або відсутність некрозу кістки можна за допомогою радіоізотопного сканування стегна. При АВН лікування пацієнтів старше 45 років передбачає тотальну заміну кульшового суглоба. Більш докладно про це ускладненні – відео в цій статті.

  • Несрастание. Як і у випадку з аваскулярным некрозом, частота значно вище при переломах зі зміщенням. Причинами можуть бути як погане кровопостачання, так і неповноцінна редукція або неефективна фіксація відламків.
  • Лікування розрізняється залежно від віку та причини. Лікарські препарати не грають патогномонічною ролі в терапії, а лише змащують клінічну картину. При такому ускладненні у людей у віці вдаються до тотальної заміни ТБС (кульшового суглоба).

  • Остеоартроз. Аваскулярний некроз, з приводу якого не було зроблено терапевтичних дій, протягом декількох років після формування здатний привести до розвитку остеоартрозу – дегенеративних змін у кульшовому суглобі. Остання патологія може бути вирішена лише артропластика.
  • Перелом шийки стегна в похилому віці загрожує серйозними ускладненнями. Тому слід бути уважними та обережними, а при патології – дотримуватися всі лікарські призначення.