Зміст статті:
- Класифікація
- Причини і групи ризику
- Симптоми перелому плеча
- Перша допомога
- Накладання шини
- Діагностика
- Лікування перелому плеча зі зміщенням
- Іммобілізація при переломі плечової кістки зі зміщенням
- Витяжіння за гіпсову пов’язку на відвідної шині
- Реабілітація після перелому плечової кістки зі зміщенням
- ЛФК після перелому плечової кістки зі зміщенням
- Масаж
- Фізіотерапія
- Можливі ускладнення
- Перелом плеча зі зміщенням у дитини
Перелом плечової кістки зі зміщенням зустрічається приблизно у 7% випадків від загальної кількості переломів.
Травма практично не залежить від віку. Молоді і літні пацієнти звертаються за допомогою з однаковою частотою.
Перелом у більшості випадків трапляється через падіння на витягнуту руку.
Швидкість відновлення залежить від виду перелому, строків та правильності надання медичної допомоги, методів лікування.
Класифікація
В клінічній практиці використовується класифікація переломів плеча з місця:
- Внутрішньосуглобові переломи;
- Переломи головки кістки;
- Переломи анатомічної шийки плеча;
- Переломи хірургічної шийки (найбільш частий вид);
- Ізольовані травми великого і малого горбка.
- Верхня третина (вище місця кріплення великий грудної м’язи);
- Середня третина (нижче місця кріплення великий грудної м’язи, але нижче прикріплення дельтоподібного м’яза);
- Нижня третина (нижче місця кріплення дельтоподібного м’яза).
Крім основної клінічної класифікації, переломи поділяють за такими параметрами:
- Відкриті: уламок кістки прорізає м’язи і шкіру, проникаючи назовні. Поділяються на відкриті проникаючі, відкриті непроникаючі і відкриті розтрощені переломи;
- Закриті: відламки кістки не мають контакту з навколишнім середовищем;
- З пошкодженням нервів і кровоносних судин: відламки кістки пошкоджують нервові стовбури або великі кровоносні судини.
- Прямі;
- Косі;
- Гвинтоподібні;
- Поперечні.
- Безоскольчатые;
- Однооскольчатые;
- Багатоосколкові, з проміжним фрагментом.
- Монопереломы;
- Подвійні переломи;
- Потрійні переломи;
- Множинні переломи.
Усі вищенаведені класифікації є взаємодоповнюючими і можуть використовуватися спільно.
Причини і групи ризику
Як було сказано вище, переломи плечової кістки зі зміщенням не мають вікової прив’язки. Однак люди похилого віку все ж входять в групу ризику по даному захворюванню.
Крім цього, високий ризик перелому присутній у спортсменів і людей, що ведуть активний спосіб життя серед рухливих дітей і людей, які працюють на небезпечних і технологічних виробництвах. Також до групи ризику відносяться жінки в періоді менопаузи та пацієнти, що страждають остеопорозом.
В анамнезі постраждалих, які звернулися в стаціонар, зазвичай є ДТП, сильний прямий удар в область плечового суглоба, падіння на витягнуту руку. Нерідко переломи виникають внаслідок нещасних випадків на роботі або під час занять спортом. Розтрощені переломи виникають при сильному здавлюванні плеча між двома твердими предметами (попадання під прес).
Симптоми перелому плеча
Клінічна картина перелому плечової кістки зазвичай виникає безпосередньо після травми:
- Сильна біль в зоні травми;
- Порушення функцій руки;
- Швидко розвивається набряк, який може переходити на передпліччя і область ключиці;
- При спробі пропальпувати місце перелому потерпілий скаржиться на різке посилення болю;
- Тертя кісткових відламків один про одного;
- Опуклість на місці зсуву;
- Патологічна рухливість і вкорочення кінцівки;
- Гематома в області пошкодження;
- Кровотеча і вихід уламка з-під шкіри при відкритих переломах;
- Видима деформація руки при множинних переломах;
- Неможливість відведення плеча (при надбугорковых переломах);
- Обмеження рухливості в плечовому суглобі при переломі горбків плечової кістки. Можливість пасивних рухів при цьому зберігається;
- Позитивний симптом осьового навантаження.
Симптом осьового навантаження – різке посилення болю при додатку поздовжнього зусилля до пошкодженої кінцівки (постукування по вершині стиснутого кулака при витягнутій руці). Симптом виникає тільки при переломі. При ударах і тріщинах в кістки подібного явища не відзначається.
При тяжких травмах або множинних переломах (ДТП, виробничі катастрофи) можуть виникнути ознаки травматичного шоку:
- Блідість;
- Втрата свідомості;
- Зниження артеріального тиску;
- Централізація кровообігу;
- Поверхневе дихання;
- Сплутана свідомість.
Наявність ознак шоку вимагає надання негайної медичної допомоги на місці отримання травми. Іммобілізація ушкодженої кінцівки і лікування перелому в даному випадку відходить на другий план. До стабілізації стану потерпілий вважається нетранспортабельним.
Перша допомога
Перша допомога при переломах плечової кістки зі зміщенням повинна бути спрямована на досягнення наступних цілей:
- Профілактика травматичного шоку та знеболювання;
- Іммобілізація ушкодженої кінцівки;
- Зупинка кровотечі і попередження інфікування рани;
- Транспортування потерпілого в стаціонар.
Профілактика травматичного шоку полягає в знеболюванні потерпілого. Пацієнту внутрішньом’язово вводять анальгін або кеторол в терапевтичній дозі. Важкі травми з вираженим больовим синдромом є показанням для застосування наркотичних анальгетиків. Протишокова терапія також включає в себе введення інфузійних розчинів (реополіглюкін, глюкоза), гормонів, при необхідності – пресорних амінів (дофамін).
Іммобілізація ушкодженої кінцівки виробляють шляхом накладення стандартних або імпровізованих шин.
При цьому руку фіксують в тому положенні, яке вона прийняла після травми.
Спроби випрямити пошкоджену кінцівку або зіставити уламки на місці отримання травм неприпустимі. Допускається згинати руку в суглобі на кут не більше 90.
Відкриті переломи часто супроводжуються кровотечею. Його зупинка здійснюється стандартними методами (артеріальний джгут, пережиму судини в рані або в анатомічних точках, накладення давлючої пов’язки).
Після зупинки кровотечі на відкриту рану накладають асептичну пов’язку, не зачіпаючи при цьому стирчить з рани уламок кістки.
Транспортування потерпілого в стаціонар здійснюється сидячи, самостійно або із залученням бригади швидкої допомоги. Кінцівка при цьому повинна бути знерухомлена. При відсутності шини руку щільно прибинтовують до тіла.
Накладання шини
При переломах плечової кістки накладається велика сходова шина Крамера або абдукционная шина ЦІТО. Алгоритм накладення шини Крамера наступний:
- На шині у відповідності з анатомічними параметрами потерпілого відміряють відстань від кінчиків пальця пацієнта до ліктьового суглоба. Тут її згинають під кутом 90;
- Шині надають таку форму, щоб вона не пережимала тканини руки в області суглобів;
- Поперечним поперечин необхідно надати форму жолоба;
- З середини плеча шина повинна відхилятися вперед, охоплювати плечовий суглоб спереду і зверху, а потім направлятися вниз;
- В пахвовій западині потерпілого мають грудку вати або марлі розміром з кулак;
- Шина накладається на всю руку. Передпліччя і кисть повинні лягати на шину. При цьому кисть укладається долонею вгору;
- Шину фіксують до руки і тулубу широкими бинтами. Після цього кінцівку додатково підвішується на пов’язку – косинку.
При накладенні шини з підручних матеріалів діють аналогічним чином. При цьому необхідно використовувати 2 фіксувальні планки (дошки), накладаючи їх з 2 сторін пошкодженої кінцівки. При кровотечі перед накладанням шини його необхідно зупинити. Фіксацію шини бинтом виробляють у певній послідовності. Спочатку бинтується надпліччя, потім передпліччя, потім плече і суглоб.
Діагностика
Діагностика переломів в стаціонарі здійснюється на підставі достовірних клінічних ознак (звук тертя уламків кістки один про одного, вкорочення кінцівки, патологічна рухливість) і даних рентгена. Перевіряти наявність тертя слід лише в крайніх випадках, оскільки ця процедура дуже болюча для потерпілого.
Достовірно діагностувати перелом і визначити його характер можна тільки за допомогою рентгенологічного обстеження. Знімок повинен проводитися в прямій і бічній проекції.
При складних переломах і труднощі діагностики в план обстеження включають і напівбоковой знімок, при якому рентгенівське випромінювання падає на пошкоджене плече в косому напрямку.
Надалі знімок проводиться на кожному наступному етапі лікування (остеосинтез, накладення іммобілізуюча пов’язки і т. д.)
Лікування перелому плеча зі зміщенням
Репозиція (зіставлення) відламків може бути одномоментним і поступовою. Одномоментна репозиція підрозділяється на:
- Ручну;
- Апаратну;
- Відкриту.
Поступову репозицію виконують шляхом накладення скелетних вытяжений або за допомогою апарату для черезшкірної осередкової репозиції.
Заходи з відновлення анатомічного положення відламків повинні бути зроблені негайно, відразу після завершення обстеження. Всі види репозиції виконуються під місцевою або загальною анестезією.
Пріоритетним методом закритого зіставлення відламків є ручна репозиція. При використанні відповідних апаратів витягування виконується за 2, 3 і 4 пальці. Забезпечити ж якісне зіставлення можна тільки в тому випадку, якщо поздовжнє зусилля додається до 1 пальця, умовно є продовженням променевої кістки.
Поступова репозиція виконується при наявності вираженого набряку кінцівки або поганому стані шкірних покривів. Скелетне витягування використовують як самостійний метод лікування, так і в якості способу підготовки пацієнта до оперативного остеосинтезу.
Для фіксації вантажу до кінцівки через кістку проводяться спиці, до кінців яких через хомут і трос закріплюють вантаж. Для даного методу терапії характерний високий ризик інфікування, гіподинамія потерпілого, неміцна фіксація відламків.
Оперативний остеосинтез може виконуватися з використанням коротких накістних конструкцій або внутрішньокісткових штифтів. Застосування накістних пластин пов’язано з певними ризиками. Так, короткі фіксуючі конструкції нездатні витримувати велику рычаговую навантаження.
Через 2-3 тижні після операції вони стають нестабільними, що призводить до необхідності повторного втручання. Для фіксації перелому на тривалий період кінцівку додатково фіксують гіпсовою пов’язкою. Позитивною стороною застосування коротких пластин є якісне та повне зіставлення торців кістки.
Фіксація переломів довгими пластинами забезпечує жорстке скріплення уламків протягом тривалого часу. Накладення післяопераційної гіпсової пов’язки при цьому не вимагається. Однак подібні операції при перелом плечової кістки (плеча) зі зміщенням є вкрай травматичними. Вони вимагають широкого оперативного доступу, пошкодження окістя на великому протязі, супроводжуються високим ризиком інфікування рани і післяопераційних ускладнень.
Найбільш популярним способом відкритого остеосинтезу є застосування внутрішньокісткових стрижнів. При цьому костномозговой канал розсвердлюється в поздовжньому напрямку. В нього вводиться металевий стрижень, що скріплює відламки кістки.
Подібна операція є технічно нескладною, забезпечує якісне і довготривале скріплення перелому, може поєднуватися з іншими способами остеосинтезу.
Стрижень грає роль протеза, повністю беручи на себе навантаження до повного зрощення кістки. До недоліків даного методу можна віднести травматичність операції, ризик розвитку остеомієліту, фактори, пов’язані з неякісним виготовленням стрижня на виробництві.
Іммобілізація при переломі плечової кістки зі зміщенням
Іммобілізація кінцівки при переломі плечової кістки зі зміщенням застосовується як самостійний метод лікування після закритої репозиції, так і в якості додаткового способу фіксації руки після використання методів відкритого остеосинтезу. У більшості випадків для іммобілізації на тривалий термін застосовується гіпсова пов’язка.
Позитивні сторони гіпсової іммобілізації:
- Легке і швидке накладення;
- Якісна іммобілізація;
- Легкість зняття пов’язки.
Негативні сторони гіпсової пов’язки:
- Велику вагу;
- Незручне носіння;
- Неможливість тимчасового зняття пов’язки для проведення гігієнічних процедур і огляду пошкодженої кінцівки.
Для накладання пов’язки використовуються заводські гіпсові бинти марки М400. Пов’язка може накладатися на марлеву прокладку або без неї. Кращим є накладення гіпсу безпосередньо на шкіру. Наявність додаткових прокладок підвищує ризик вторинного зміщення відламків після спадання травматичного набряку.
Витяжіння за гіпсову пов’язку на відвідної шині
Поступова закрита репозиція відламків при діафізарних переломах плечової кістки може проводитися шляхом скелетного витягнення на відвідної шині. Для виготовлення фіксуючого пристрою потрібно три шини Крамера.
- Горизонтальна частина першої шини проводиться за напрямком від передпліччя до плеча. Вертикальна частина фіксується до тулуба;
- Горизонтальна частина другої шини накладається на передпліччі;
- Третя шина служить опорою для створеної конструкції.
Поверх шинированной кінцівки накладається гіпсова лонгета шириною 10-12 см. Для її створення потрібно 4-5 шарів бинта. Довжину лонгет розраховують, вимірюючи відстань від п’ясткових кісток потерпілого до середньої третини його плеча.
Після висихання гіпсу лікар робить віконця в районі ліктьового суглоба і в зоні заснування першого пальця. Ці отвори служать для проведення витяжного пристрою. Витягування на відведення шини накладають на термін від 5 до 15 тижнів. Весь цей час хворий змушений перебувати в ліжку.
Реабілітація після перелому плечової кістки зі зміщенням
В залежності від складності травми і методів лікування заходи по реабілітації можуть бути розпочато невдовзі після лікування або відстрочені до моменту зрощення кісток.
ЛФК після перелому плечової кістки зі зміщенням
Своєчасно розпочаті заняття лікувальною фізкультурою здатні мінімізувати наслідки перелому, скоротити терміни відновлення функції кінцівки, уникнути ускладнень.
При неускладнених переломах, а також після оперативного остеосинтезу з використанням штифтів і довгих пластин, заняття можна починати вже на 2-3 день після надання медичної допомоги. Інтенсивність вправ і навантаження на ушкоджену руку необхідно збільшувати поступово.
Починають ЛФК з невеликих рухів пальцями зламаної руки, згинань і розгинань з невеликою амплітудою. На завершальному етапі пацієнт повинен повноцінно працювати рукою, згинати і розгинати ногу, піднімати і опускати її в тих межах, які вважаються анатомічними.
Лікувальна фізкультура сприяє поліпшенню відтоку лімфи, попереджає розвиток контрактур (обмеження пасивних дій суглоба), покращує кровообіг і підтримує м’язовий тонус.
Масаж
Масаж переслідує ті ж цілі, що і ЛФК. При цьому його проведення може починатися з перших днів відновного періоду після перелому плеча зі зміщенням .
Масаж дозволяє в щадному режимі стимулювати кінцівку, проводити профілактику тромбозів, покращувати відтік лімфи і мікроциркуляцію біологічних рідин.
У масаж травмованої кінцівки застосовуються такі прийоми, як погладжування, розтирання, пощипування.
Застосування більш агресивних методів стимуляції (постукування, згинання) в більшості випадків неприпустимо.
Фізіотерапія
На різних стадіях лікування можуть застосовуватися такі методи фізіотерапії, як:
- Електростимуляція;
- Озокеритові аплікації;
- Грязелікування;
- Водолікування;
- Электроферез з препаратами кальцію.
Протипоказанням до проведення фізіотерапії: злоякісні новоутворення і запальні хвороби шкіри, загострення хронічних захворювань, інфекційні хвороби і ендокринні порушення.
Про харчування під час зрощення кісток і реабілітаційного періоду можна дізнатися тут.
Можливі ускладнення
При переломах плечової кістки зі зміщенням можуть виникати наступні види ускладнень:
- Кровотеча. Кровотечі можуть виникати не тільки при відкритих переломах, але і при пошкодженні уламком кістки великих кровоносних судин. Також слід враховувати можливість кровотечі з судин пошкодженої кістки. Крововтрата при цьому може досягати 1 л і більше.
- Жирова емболія. Патологія частіше виникає при м’якому перебігу травматичного шоку, який діагностується не завжди. Емболія виникає із-за порушень тканинного кровообігу при шоці. Проявляється в різкому погіршенні стану пацієнта після деякого полегшення (від кількох годин до 2 днів).
- Внутрішній пролежень. Виникає при повному зміщенні відламків кістки і великій кількості часу, що пройшов з моменту отримання травми до надання медичної допомоги. Пролежень ускладнює подальше лікування перелому.
- Вторинне зміщення і неспроможність фіксуючих конструкцій. Вторинне зміщення є наслідком неякісного остеосинтезу або неправильного вибору способу фіксації перелому. Крім цього, до вторинного зміщення може призвести недотримання пацієнтом правил поведінки (надмірна фізична активність, самостійне зняття пов’язки).
- Інфікування рани та інші післяопераційні ускладнення. Після проведеної операції рана може інфікуватися. Крім цього, існує ймовірність розвитку остеомієліту, вторинних кровотеч, неспроможності швів і т. д.
Перелом плеча зі зміщенням у дитини
Перелом плеча у дитини частіше відбувається за типом «зеленої гілки» (неповний перелом, тріщинами). При цьому зміщення не відбувається. Еластична окістя утримує відламки кістки на місці. Зсув може відбуватися при високій ударному навантаженні в момент травми.
Діагностика та лікування пацієнтів дитячого віку вимагає адекватного знеболення. Використання місцевої анестезії для репозиції відламків в даному випадку неприпустимо. Вибір методу лікування повинен ґрунтуватися на очевидну необхідність скоротити час перебування пацієнта в ліжку і мінімізувати післяопераційні ризики.
Щодо дітей найчастіше застосовується накладання коротких накістних пластин з додатковою фіксацією кінцівки гіпсовою пов’язкою.
Терміни одужання дітей скорочуються через високі регенеративних здібностей організму дитини.