Травматологія        01 Березня 2018        1112         0

Перелом лицьової кістки – всі можливі травми і наслідки

Перелом лицьової кістки – всі можливі травми і наслідкиКістки лицьового черепа людини

Поширеність травм особи, неухильне зростання травматизму в останні кілька років зумовили необхідність постійного вивчення цих пошкоджень фахівцями різних галузей медицини. Медичної реабілітації таких пацієнтів займаються щелепно-лицьові і пластичні хірурги, офтальмологи, отоларингологи, нейрохірурги, невропатологи.

Ізольовані травми м’яких тканин обличчя, за даними ряду публікацій, складають 18-22% всіх пошкоджень щелепно-лицевої області. У мирний час ці ушкодження найчастіше є наслідком механічної неогнестрельной травми і на першому місці по частоті серед причин таких ушкоджень варто побутова травма.

Серед пошкоджень особи гострими предметами домінують різані рани, нанесені уламками скла, ножем та іншими ріжучими предметами. Переломи виличної кістки складають 72,9% всіх переломів щелепно-лицьової області. Аркове будова виличної кістки з вираженою опуклістю назовні надають їй підвищену міцність, тому переломи самої виличної кістки зустрічаються нечасто.

При ударі навантаження розподіляється по відростках виличної кістки, на місці з’єднання з іншими кістками, і виникають переважно односторонні пошкодження, захоплюючі скуловую дугу, скуловую кістку, очноямкову стінки і прилеглі відділи верхньощелепної кістки.

Нерухома верхня щелепа з’єднується з рядом кісток лицьового скелета, внаслідок чого перелом її нерідко поєднується з переломами інших лицьових кісток, зокрема виличної. При цьому остання часто кілька вдавлюється у верхню щелепу, а іноді зміщується вниз, що викликає сплощення відповідної ділянки обличчя і часом — порушення чутливості внаслідок здавлювання нервів в кісткових каналах.

Складність морфологічної будови м’яких тканин обличчя і кісток лицьового черепа, особливості механізму дії ушкоджуючих предметів обумовлюють велику різноманітність пошкоджень.

Зміст статті

  • Поняття про черепно-особовому переломі
  • Травми і переломи обличчя і щелеп
    • Переломи нижньої щелепи
      • Клініка
    • Переломи верхньої щелепи
      • Клініка
    • Переломи кісток носа
      • Клініка
    • Перелом виличної кістки
      • Клініка
    • Перелом очниці
      • Клініка
      • Діагностика
    • Вивих нижньої щелепи
      • Клініка
      • Лікування
    • Рани обличчя
    • Приклад черепно-лицьового перелому
  • Причини і наслідки черепно-лицьових переломів
  • Перша медична допомога при переломах
    • Особливості догляду за хворими з черепно-мозковою травмою
  • Яка біомеханіка перелому обличчя і щелеп і яку роль відіграє такий перелом у патогенезі черепно-мозкової травми (ЧМТ)?
  • Класифікація переломів
    • Перелом першого ступеня
    • Перелом другого ступеня
    • Перелом третього ступеня
    • Перелом четвертого ступеня

Поняття про черепно-особовому переломі

Череп ділиться на мозковий і лицевий. Мозковий має звід складається з верхніх частин лобової, скроневої, потиличних і тім’яних кісток. Основа його складається з потиличної, основної і скроневої кісток, орбітальних відростків лобової кістки, дірчастої пластинки решітчастої кістки.

Всі кістки черепа (зводу) з’єднані швами. Лицевий череп складається з верхньої і нижньої щелеп, виличні, носові і слізних кісток. В лобовій і верхньощелепних кістках є повітряні порожнини, додаткові до порожнини носа лобова пазуха, пазуха верхньої щелепи – гайморовая порожнину забезпечуються кров’ю за рахунок зовнішніх сонних артерій, мозок – за рахунок внутрішніх хребетних артерій.

Відтік крові з порожнини черепа і зовнішніх покривів проходить через систему внутрішньої яремної вени, яка бере свій початок від поперечної пазухи. Крім того, голова і обличчя поділяються на певні топографо-анатомічні зони.

Перелом лицьової кістки – всі можливі травми і наслідкиВерхньощелепна кістка

Травматичне пошкодження голови і обличчя носить назву черепно-мозкова травма. Вона буває закрита і відкрита. У закритих ушкоджень голови відносять: забиття, струс, розрив, перелом, вивих, гематома. До відкритим: рана, опік, відмороження, переломи.

Останні супроводжуються порушенням цілості шкіри і слизової оболонки носової і ротової порожнини, що сприяє проникненню інфекції і розвитку гнійно-септичних ускладнень. Травми щелепно-лицьової області, особливо виникли внаслідок дорожньо-транспортних пригод і надзвичайних ситуацій, відрізняються різноманітністю виразів і серйозністю подальших ускладнень.

Травмування у великих випадках піддається нижня щелепа, скуло-орбітальний комплекс і носова кістка. Несвоєчасно виявлена травма кісток обличчя може призвести до появи посттравматичних деформацій із зміною виду особи, порушенням жувальної функції, втрата і погіршення зору, нюху і дефекту мови. Тому діагностика повинна проводитися в мінімальний час після отримання ушкодження.

Травми і переломи обличчя і щелеп

Переломи нижньої щелепи

Переломи нижньої щелепи бувають: поодинокі, множинні, подвоєні, осколкові, односторонні, двосторонні. Травми нижньої щелепи складають близько 80 % від усіх переломів лицьового відділу черепа і зазвичай пов’язані з побутовими травмами.

Переломи локалізуються в місцях зменшеною опірності кістки до травмирующему ефекту – в центральному і бічних відділах, кутах, мищелкових відростків щелепи.

Клініка

  • Біль при відкриванні або закриванні рота, при натискуванні на підборіддя відзначається зміщення уламків, їх рухливість.
  • Розлади мови.
  • Порушення прикусу та функції жування, ковтання.
  • Відзначається посилення болю в місці перелому, якщо нижню щелепу хворого
  • охопити знизу пальцями правої руки, при цьому великий палець помістити на
  • правий кут щелепи і легко притиснути. Потім вказівний палець розміщують на
  • жувальній поверхні зубів, а великим пальцем охоплюють основу нижньої щелепи, при цьому легкі рухи руки супроводжуються крепітацією.
  • Вводять вказівні пальці в зовнішній слуховий прохід хворого і перевіряють
  • синхронність рухів головок щелепи – відставання однієї свідчить про перелом.
  • Двосторонні переломи можуть ускладнюватися западанням язика та асфіксією.
  • Переломи верхньої щелепи

  • Частковий перелом чи відрив альвеолярного відростка щелепи.
  • Перелом у місці з’єднання щелепи з лобовою кісткою і виличної кісткою.
  • Перелом через дугу, носової корінь, очну ямку.
  • Клініка

  • Головний біль, біль під час ковтання.
  • Подовження особи.
  • Рухливість відламків щелепи.
  • Порушення прикусу.
  • Можуть супроводжуватися розладами дихання, ковтання, мови, кровотечею,
  • мозковими симптомами, крововиливом у сітківку очного ділянки.
  • Перша медична допомога здійснюється якщо спостерігається западання язика, утруднення дихання – фіксувати мова шпилькою з ниткою. Зупинка кровотечі. Знеболювання.

    Переломи кісток носа

    Клініка

    Деформація, кровотеча з носа, погіршення носового дихання, симптом окулярів, зміщення носа в бік. При вколочених переломах кісток носа спостерігається перфорація передньої черепної ямки та ликворея, вкорочення носової спинки, крепітація. Всі переломи – відкриті.

    Перелом лицьової кістки – всі можливі травми і наслідкиРентген перелом кістки носа

    Перша медична допомога: зупинка або зменшення носової кровотечі. При кровотечі більше 3-5 хвилин – передня тампонада носа за допомогою тампона, змоченого 3 % розчином перекису водню або вазеліновим маслом.

    Рідше задня тампонада. В/в хлористий кальцій 10 % – 10 мл, в/м вікасол 2-4 мл, дицинон, амінокапронова кислота. Транспортують сидячи.

    Перелом виличної кістки

    Клініка

    При переломі виличної кістки спостерігається деформація особи, неможливість відкрити рот, хворобливе жування, западіння особи, часто травматичний гайморит, симптом окулярів, втрата чутливості в зоні іннервації підочного нерва. Перкуторно визначається звук розбитого горщика».

    Перелом лицьової кістки – всі можливі травми і наслідкиПерелом виличної кістки

    Перелом очниці

    Клініка

    До симптомокомплексу перелому очниці відносяться больові відчуття, які збільшуються при переміщенні погляду з низу вгору або навпаки. Пацієнти можуть відчувати роздвоєння в очах.

    Діагностика

    При огляді можна помітити дисфункцію рухливості очних яблук і їх западання. Для діагностики перелому, враховують наявну симптоматику і відправляють пацієнта рентгенологічне дослідження. У важких випадках використовують МРТ і КТ.

    Вивих нижньої щелепи

    Вивих нижньої щелепи буває двосторонній і односторонній. Зазвичай виникає при позіханні, крику, ударі по нижній щелепі.

    Перелом лицьової кістки – всі можливі травми і наслідкиДвосторонній і односторонній вивих щелепи
    Клініка

    Сильний біль. При двосторонньому – рот не закривається, нижня щелепа висунута вперед, відвисає донизу і фіксована. При односторонньому – рот напівзакритий, підборіддя відхилений в здоровий бік.

    Вивихнута суглобова голівка промацується з одного боку. Ковтання і мова утруднені, жування неможливо, слинотеча, жувальні м’язи напружені.

    Лікування

  • Перша медична допомога: знеболювання, іммобілізація.
  • Вправлення: великі пальці, обмотані серветками, на кутні зуби останні пальці під щелепу. Віддавлюють вниз, потім ззаду, одночасно піднімаючи підборіддя вгору. Застарілі вивихи – операція. Потім три тижні фіксація пращ. Догляд за порожниною рота, рідка їжа.
  • Рани обличчя

  • Поверхневі або проникають у товщу тканин, в порожнину рота, носа, в орбіту
  • очі. Часто пошкоджуються великі судини, нерви, слинні залози, їх вивідні протоки, спотворюється обличчя.
  • При пошкодженні жувальної м’язи – обмежене відкривання рота.
  • При пошкодженні губ – утруднення прийому їжі, погана мова, слинотеча.
  • При пораненні щік – утруднюється ковтання рідкої їжі, порушення
  • ковтальних рухів. Характерно рясне кровотеча.
  • Перша медична допомога: холод, давить, тампонада рани, знеболення.

    Первинна хірургічна обробка (ПХО) рани: економне висічення тканин, шви знімають на 5-й день. Для зшивання країв рани застосовують кінський волос, тонкий капрон.

    Перелом лицьової кістки – всі можливі травми і наслідкиПальпація нижньої щелепи у потерпілого з підозрою на її перелом

    Приклад черепно-лицьового перелому

    Р-н Ст. отримав удар порожній пивною пляшкою в область лівої щоки. При цьому пляшка розбилася, і одним із уламків була заподіяна різана рана щоки. Довжина рани 12 см, ширина — 0,5 см, глибина сягала 5 см внаслідок різкого набряку м’яких тканин.

    Потерпілий звернувся за медичною допомогою в спеціалізований стаціонар, де в ході первинної хірургічної обробки рани було виявлено пошкодження лівої привушної слинної залози на всьому протязі з перетином лицьового нерва. Рана зажила первинним натягом, проте зберігалася слабкість мімічних м’язів обличчя зліва, оніміння лівої щоки, сльозотеча з лівого ока.

    Через 2 роки після травми мали місце незабутні пошкодження — посттравматичний повний периферичний парез лицевого нерва зліва, параліч мімічних м’язів лівої половини обличчя, що супроводжуються функціональними порушеннями мовлення та харчування. Хірургічна корекція виявилося неможливим.

    Суд визначив, що заподіяне пошкодження призвело до спотворювання особи, і воно було оцінено експертом як тяжке тілесне ушкодження. Серед пошкоджень кісток обличчя були: подвійні переломи нижньої щелепи (ангулярний в поєднанні з переломами суглобових відростків), переломи тіла нижньої щелепи з незначним зміщенням, вколочені переломи виличної кістки зі зміщенням та ін. Переломи були як ізольованими, так і комбінованими.

    Причини і наслідки черепно-лицьових переломів

    У більшості випадках результатом усіх переломів є одужання постраждалих і повернення їх до колишньої роботи. Загальна тривалість лікування при ізольованих переломах верхньої щелепи складає 32 дні, виличної кістки — 29 днів, та поєднаних переломів цих кісток — 34 дні.

    Таким чином, переломи кісток лицьового черепа (крім дрібних кісток носа) кваліфікуються як ушкодження середнього ступеня тяжкості. У більшості випадках щелепно-лицьового перелому дають підставу вважати, що він має значну питому вагу серед інших пошкоджень і вельми різноманітний характер.

    Ця травма переважає у дорослих осіб чоловічої статі у віці від 20 до 50 років. Основна частина пошкоджень завдано тупими твердими предметами, рідко — іншими знаряддями, а випадки вогнестрільної травми були одиничними. У частині експертиз встановлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень при щелепно-лицевій травмі не викликає труднощів.

    Проте з ряду причин у судово-медичних експертів, щелепно-лицьових хірургів та невропатологів виникали труднощі в обґрунтуванні висновків і прогнозу пошкоджень особи.

    Серед причин, що зумовлюють труднощі експертної оцінки щелепно-лицьової травми, можна відзначити:

    • коливання в досить широких межах критерію тривалості розладу здоров’я, що лежить в основі кваліфікації тяжкості тілесних ушкоджень, що не завжди відповідає термінам травми;
    • морфологічні особливості маніфестних проявів пошкодження м’яких тканин обличчя і погано діагностуються пошкодження кісткових тканин; наслідки раніше перенесеної травми особи або поєднана травма голови;
    • недоліки оформлення та ведення медичних документів, що ускладнюють виробництво судово-медичної експертизи і яке позбавляє експерта можливості сформулювати правильне, об’єктивне висновок.

    Перша медична допомога при переломах

    Особливості догляду за хворими з черепно-мозковою травмою

    Пацієнту призначають строгий постільний режим: при струсі мозку першого ступеня на 10-14 днів, другого ступеня – до 21-го дня, при важкому струсі та забою мозку – місяць і більше. Сестра повинна стежити за дотриманням режиму, роз’яснювати, що при його порушенні можуть розвиватися ускладнення – запаморочення, головний біль, які можуть залишатися на все життя.

    При порушенні або комі постіль потерпілого обгороджують сіткою. Міхур з подрібненим льодом підвішують на лямках до спинки ліжка, щоб він менше тиснув на голову. Гіпотермію застосовують з перервами по 10-15 хв. Через кожні півгодини.

    Перелом лицьової кістки – всі можливі травми і наслідкиПациненка з множинним поєднується переломом кісток лицевого скелета

    При пошкодженні м’яких тканин:

  • Шкіру навколо рани обробляють йодонатом, спиртом.
  • Накладають асептичну пов’язку, холод на голову.
  • Транспортують лежачи з піднятим положенням голови.
  • При проникаючому пораненні:

  • Знеболювання (1 мл 2% розчину омнопону, 1 мл 1% розчин промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну + 1 мл 1% розчину димедролу).
  • Шкіру навколо рани обробляють йодонатом, спиртом, асептична пов’язка, холод на голову.
  • Якщо з рани пролабує мозкова речовина, її обережно закривають стерильною серветкою, змоченою антисептиком, а навколо рани ватно-марлеве кільце. Видаляти або вправляти мозкову тканину забороняється.
  • При забитті м’яких тканин: перші дві доби давить, міхур з льодом. Через 2-3 доби – теплові процедури.

    При утворенні великої гематоми – товстою голкою роблять пункцію, відсмоктують вміст, а потім накладають стисну пов’язку; або гематому розкривають, зупиняють кровотечу, зашивають і накладають стисну пов’язку.

    При черепно-мозковій травмі:

  • Холод на голову.
  • Знеболення: 1 мл 2% розчину омнопону, 1 мл 1 % розчин промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну + 1 мл 1% димедролу. Якщо потерпілий без свідомості – очистити рот, висунути вперед нижню щелепу і ввести в порожнину рота повітропровід.
  • При зупинці дихання і серця, штучна вентиляція легенів (ШВЛ) і масаж серця. При збереженні свідомості – транспортують потерпілого лежачи на спині, підклавши під голову подушку (голова злегка повернена ліворуч). З боків голови підкладають валик з одягу, можна під голову гумовий надувний круг, або ватно-марлевий круг.
  • У несвідомому стані, для запобігання асфіксії і западання язика потерпілого транспортують на боці.
  • Для запобігання набряку мозку внутрішньом’язово вводять 10 мл 25% розчину сульфату магнію; внутрішньовенно 40% розчин глюкози – 20 – 40 мл, 10 мл 10% розчину натрію хлориду, кальцію хлориду, лазикс – 2-4 мл
  • При кровотечі з носа, вух, порожнини рота тампонаду не проводять! Проводити заходи щодо зупинки кровотечі.

    Перелом лицьової кістки – всі можливі травми і наслідкиМножинні переломи кісток лицьового скелета Ле Фор 2

    Яка біомеханіка перелому обличчя і щелеп і яку роль відіграє такий перелом у патогенезі черепно-мозкової травми (ЧМТ)?

    Механізми утворення переломів склепіння мають загальні риси, обумовлені взаємодією його конструкції, специфікою кісткової тканини та умовами нанесення травми.

    Має місце наступні біомеханічні зв’язку між переломом і будовою кісткової тканини:

  • Механічні особливості кісткової тканини склепіння черепа залежать від її внутрішньої будови.
  • Кісткова тканина по своїй структурі поділяється на 3 групи:
    • з низькою пористістю (має до 10 % порожнин),
    • з середньої пористістю (від 10 % до 30 %),
    • з високою пористістю (має більше 30 %).
  • Найбільша пористість кісткової тканини є в центральному ділянці тім’яної кістки, центральних частинах луски потиличної кістки і лобової кістки.
  • Кожен вид перелому має своїм механізмом утворення і морфологічними особливостями.
  • Перелом лицьової кістки – всі можливі травми і наслідкиНеправильно зрощену перелом

    Виникнення, вид, поширення і розташування перелому, крім сили і біомеханіки травмуючого агента, залежать від віку, статі потерпілого, товщини, еластичності кістки тощо. Так, за даними аналізу даних у постраждалих молодше і старше 60 років, у групі старше 60 років переломи виявлені з частотою 13,8%, молодше 60 років — 0,32%.

    При порівнянні виду переломів у дорослих чоловіків і жінок і підлітків чоловічої статі виявлено переважання вдавлених переломів у дорослих чоловіків, лінійних переломів у жінок і підлітків чоловічої статі. Поясненням може бути значна товщина і міцність кістки, що робить неможливим розподіл енергії удару і абсорбцію його на місці прикладання сили.

    Розподіл хворих за тяжкістю ЧМТ представлений в табл. 1, 2. Оскільки аналізували медичну документацію госпіталізованих хворих, слід чекати статистичного зсуву показників легкої ЧМТ через незначну кількість госпіталізованих з приводу струсу ГМ.

    Аналіз локалізації переломів свідчив, що для легкої ЧМТ характерний перелом однієї кістки — у 38 (78,9%) постраждалих, частіше лобової — у 20 (40,8%), та склепіння черепа — у 45 (91,8%). При ЧМТ середньої тяжкості і тяжкої виявляли переломи декількох кісток — у 18 (50%) з поширенням на основу черепа — у 5 (13,8%).

    Таблиця 1. Розподіл хворих з ЧМТ за ШКГ:

    Тяжкість ЧМТКількість хворихабс.%Легка20874,3Середньої тяжкості4315,4Важка2910,3Разом…280100

    Таблиця 2. Розподіл хворих з ЧМТ по класифікації ЧМТ:

    Тяжкість ЧМТКількість хворихабс.%Струс ГМ5318,9Забій ГМ легкого ступеня15555,3Забій ГМ середньої тяжкості4315,3Забій ГМ тяжкого ступеня103,6Стиснення ГМ196,9Разом…280100

    Особливе значення має виявлення перелому при легкій ЧМТ як предиктора можливого внутрішньочерепного ушкодження, це визначає необхідність проведення КТ, оскільки вважають, що можливість появи внутрішньочерепної гематоми в 12 разів більше при переломі черепа, ніж без такого.

    При вивченні відносини між патернами переломів і гематомою в постраждалих від кримінальних нападів за смертельною і несмертельною травму, перелом черепа вважають важливим індикатором тяжкості травми голови, a множинний і осколковий перелом кісток, перелом основи черепа — як фактори високого ризику спроби вбивства.

    Предиктор — прогностичний параметр, що ймовірно визначає подія. За визначенням ВООЗ, фактор ризику — це будь-властивість або особливість людини, або будь-який вплив на нього, що підвищує ймовірність виникнення хвороби або травми.

    При цьому одні й ті ж фактори в різних умовах надають різноманітне вплив і можуть з головних стати другорядними. Однак, за визначенням при прямій причинно-наслідкового зв’язку ціла повна причина закономірно зумовлює свій наслідок — «одна причина — один наслідок».

    Класифікація переломів

    Ступінь тяжкості шкоди здоров’ю при перелом лицьової кістки поділяють на 4 групи.

    Перелом першого ступеня

    Пошкодження шкіри кістковим осколком зсередини. Відсутній або є невелике оседнение шкіри.

    Перелом другого ступеня

    Перелом з будь за розмірами раною шкіри, що супроводжується поверхневим ушкодженням шкіри та м’яких тканин з невеликим засмічення рани.

    Перелом третього ступеня

    Перелом супроводжується масивними мягкотканными травмами, часто з додатковим травмами магістральних судин і периферичних нервів.

    Перелом четвертого ступеня

    Перелом, що супроводжується субтотальної або тотальної ампутацією сегментів. Субтотальної ампутацією, називають ампутації, коли великі судини перебувають в стані тотальної ішемії.

    В яких ситуаціях перелом черепа можна розглядати як потенційно небезпечне для життя ушкодження?

    Власне перелом лицьової кістки не є причиною летальності, смерть визначає ступінь ушкодження ГМ або посудини з формуванням гематоми. Причиною летальності вважають перелом при пошкодженні структур ГМ, викликаного самим переломом. При цьому травматичні ушкодження ГМ мінімальні.

    До таких пошкоджень слід віднести також посттравматическую назальний і вушну лікворею, пневмоцефалія як потенційно небезпечні щодо виникнення запальних ускладнень, кровотеча з носа, при аспірації крові в легенях можуть бути причиною летальності. Лінійні переломи можуть викликати формування внутрішньочерепних гематом.

    Враховуючи отримані нами результати та дані літератури, як небезпечні для життя перелом лицьової кістки можна вважати в таких ситуаціях:

    • при наявності вдавлених травм;
    • при відкритих проникаючих переломів;
    • при переломі, що супроводжується кровотечею із носових і вушних проходів);
    • при множинних і осколкових переломах.

    Враховуючи чутливість рентгенологічних методів дослідження в діагностиці переломів (прицільна краніографія — 45%, КТ — 36,5%, СКТ — 97,2%), наявність непрямих ознак перелому основи черепа — ліквореї і пневмоцефалии слід вважати показниками небезпечних для життя ушкоджень.

    Слід коротко зупинитися на відмінності прогностичних критеріїв у постраждалих з клінічними проявами легкої ЧМТ. Порівняльний аналіз з переломами і внутрішньочерепними ушкодженнями і без внутрішньочерепних ушкоджень свідчив про достовірність різниці формування тривалого послеконтузионного синдрому в першій групі.

    Можна вважати, що наявність переломів при легкій ЧМТ при супутніх внутрішньочерепних ушкоджень зумовлює тривалість послеконтузионных симптомів, і тому їх треба розцінювати як тілесні ушкодження середньої тяжкості.


    Оскільки краніографія з-за низької чутливості не може бути використана для виключення внутрішньочерепних ушкоджень, необхідно мати це на увазі при створенні клінічних програм з діагностики та лікування травми голови щодо необхідності проведення комп’ютерної томографії, що також допоможе об’єктивізувати причину тривалого існування послеконтузионного синдрому під час експертної оцінки тяжкості ЧМТ.