Хвороба Уіппла: симптоми та ознаки, діагностика, лікування

Зміст

• Що відомо про причини хвороби?
• Що показує гістологія?
• Механізм розвитку
• Симптоми хвороби Уіппла
• Діагностика
• З якими захворюваннями проводиться диференціальна діагностика?
• Лікування
• Критерії ефективності

Раніше невідома хвороба описана американським лікарем-патологоанатомом Д. Уипплом в 1907 р. Знахідки виявилися настільки рідкісними, що тільки до 1988 р. накопичили дані про 1000 пацієнтів.

Хвороба Уіппла 100 років тому диагностировалась тільки при секційному дослідженні. І зараз залишаються складнощі, пов’язані з різноманітною симптоматикою і течією. Частіше патологія супроводжується кишковою диспепсією, проносами, значною втратою ваги, анемією.

До теперішнього часу виявити причину захворювання не вдалося. Перший автор досліджень запропонував назву «интестинальная ліподистрофія», оскільки у всіх випадках виявляли типову гістологічну картину: збільшені лімфовузли кишечника, відкладення жирів, запальний процес в серозних оболонках внутрішніх органів.

Сучасні вчені встановили зв’язок із зміною клітинного імунітету. Є факт, що до хвороби Уіппла схильні білошкірі люди у віці 30-60 років, але описані випадки захворювання трирічних дітей. Деякі автори вважають, що чоловіки хворіють частіше.

Що відомо про причини хвороби?

Вивчення поодиноких випадків хвороби дозволило зробити висновок про основну роль інфекції. Ймовірно, відбувається зараження бактерією, близькою за типом до актиномицетам (назвали Tropheryma whippelii).

Первісне припущення будувалося на підставі знахідок в біоптатів лімфовузлів макрофагів із залишками бактерій. Потім підтвердження отримано за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Вдалося виділити і культивувати бактерію на середовищі з клітин-фагоцитів людини.

Tropheryma whippelii покрита трьома шарами оболонки, містить єдину хромосому, може утворювати патогенні і непатогенні штами

Яким чином мікроорганізм потрапляє до людини неясно. Передачі близьким контактам не відбувається. Тому виникла підозра, що для зараження потрібні додаткові фактори. Єдиної думки про участь клітинного імунітету хвороба Уіппла ні, проблему продовжують вивчати. Дослідники звертають увагу на зміну в співвідношенні типів Т-лімфоцитів, неясну втрату здатності макрофагів кишечнику знищувати бактерії.

На співучасті аутоімунного механізму вказує на зв’язок захворювання з антигеном гістосумісності HLA B27.

Що показує гістологія?

Гістологічне дослідження дозволяє встановити характерне пошкодження слизової оболонки кишечника у власному шарі. Воно полягає в укороченні і потовщенні ворсинок в тонкій кишці, зміну їх форми, інфільтрації слизової оболонки макрофагами великих розмірів.

В цитоплазмі макрофагів при хворобі виявлено значну кількість гранул з глікопротеїнів, що мають спорідненість до певної забарвленням (названі PAS-позитивними). Вид клітин описують як «пінистий». Ця ознака вважається головним (патогномонічних) в діагностиці.

Інші клітинні елементи кишечника по виду неизменены, але значно зменшені у кількості, оскільки їх заміщають макрофаги. Стінка кишки наповнена широкими капілярами і лімфатичними протоками з жировими включеннями.

З зовнішньої сторони клітин також спостерігаються скупчення жирів. Поверхневий шар епітелію кишечника може мати ділянки з неспецифічними змінами, але практично не уражається.

Електронна мікроскопія дозволила виявити при хворобі Уіппла у власному шарі кишечника бациллоподобные тіла. Вони найбільш сконцентровані в зонах навколо судин. Також їх знаходять у макрофагах, рідко — в лейкоцитах, плазматичних і ендотеліальних клітинах.

Механізм розвитку

Про системний характер патології говорить виявлення пінистих макрофагів не тільки у кишечнику, але і в печінці, головному мозку, легеневої тканини, лімфовузлах, серце, наднирниках, суглобах. Мабуть, при хворобі відбувається поширення інфекції по організму.

Шлях проникнення збудника залишається неясним. Враховуючи максимальні зміни в кишечнику, можна припустити, що тут починається специфічна реакція. Після інфільтрації власного шару може всмоктування необхідних речовин через энтероциты. Кровоносні капіляри і лімфатичні шляхи знаходяться у здавленим стані.

Значно збільшуються лімфовузли мезентеріальні зони (брижі), рідше уражається група у воротах печінки, в заочеревинному шарі. Тонка кишка ущільнюється, складки набрякають, на оболонці виступають жовті вузлові висипання. Можливо залучення товстого кишечника з розвитком аналогічних змін.

Однак помічено, що макрофаги з включеннями в слизової товстого кишечника виявляють прямої і ободової кишці не тільки при хворобі Уіппла, але і у здорових людей, при меланоз і гистиоцитозе. Запалення листків очеревини (перитоніт) — одна з важких форм відповідної реакції на інфікування.

Болі носять спастичний характер, в нетипових випадках виникає запор

Симптоми хвороби Уіппла

Протягом хвороби розрізняють 3 стадії, що мають свої ознаки. I — починається з внекишечной симптоматики, в 65% випадків першими з’являються непостійні болі в дрібних і великих суглобах. При цьому ознак запалення (пухлини, почервоніння) немає.

Поліартрит носить мігруючий характер, болі виникають то в одних, то в інших суглобах. На відміну від ревматоїдного артриту немає стійкої деформації. Одночасно у пацієнта підвищується температура, можливий затяжний трахеобронхіт з кашлем. Хвороба Уіппла в цій формі протікає від трьох до восьми років.

II (розгорнута) — стадія вираженого ураження кишечника. Для неї характерні:

• Діарея носить хронічний болісний характер, стілець рясний до 10 разів на добу, калові маси містять багато жиру, можливі кровотечі з типовою «меленою» (чорний рідкий кал). Живіт роздутий.
• Кровотечі пов’язані зі зниженою згортанням крові, викликаної втратою вітаміну К, припиненням його всмоктування з їжі.
• Пацієнти скаржаться на постійні болі навколо пупка, відчуття розпирання в животі, вони зменшуються після відходження газів і стільця. З гострим нападом хворого доставляють в хірургічне відділення. При огляді лікар звертається увага на збільшені лімфовузли на периферії і в брижі кишечника. Їх вдається пропальпувати в животі. Вузли безболісні, рухливі, не спаяні з шкірою.
• Поступово наростають ознаки білкової недостатності, гіповітамінозу: знижується апетит, пацієнт сильно худне, виникає слабкість і атрофія м’язів, з’являються набряки на ногах, непереносимість молока. Із-за порушеного всмоктування необхідних речовин страждають всі види метаболізму.

III (стадія системних проявів хвороби) — характеризується розвитком позакишкових проявів. Їх можна розділити в залежності від конкретного ураження органів. До ознаками надниркової недостатності відносяться: гіпотензія, відмова від їжі (анорексія), поява пігментації шкіри на обличчі, шиї, кистях, нудота, блювання. В аналізах крові при цьому виявляють гіпоглікемію, зниження рівня натрію.

Ознаки ураження шкіри: можливий розвиток еритематозних висипань у вигляді вузликів. Офтальмологічні симптоми: запалення очних оболонок (увеїт, кератит, ретиніт). Порушення діяльності серця і судин проявляється: фіброзним ендокардитом, перикардитом, міокардитом, полисерозитом. Коронариит дає типову картину стенокардії.

Уражається периферична та центральна нервова система. У хворих виникає втрата зору, слуху, парез лицьового нерва з характерною асиметрією обличчя, порушення чутливості, рухливості, больові відчуття в руках і ногах за типом полінейропатії.

Діагностика

Клінічно хвороба Уіппла можна підозрювати у пацієнта з болями в суглобах і діареєю. Це особливо важливо, якщо людина швидко худне, зберігається температура неясного походження, пальпуються збільшені лімфовузли, тип ураження суглобів встановити не вдається.

Перевірка показує в крові пацієнта при суглобових болях негативний або слабо позитивний тест на ревматоїдний фактор та нормальну концентрацію сечової кислоти

Лабораторні ознаки хвороби

Лабораторним шляхом вдається підтвердити непрямі ознаки ураження внутрішніх органів.

• У загальному аналізі крові спостерігається: гіпохромна анемія, лейкоцитоз, висока ШОЕ, підвищений рівень тромбоцитів і еозинофілів.
• В аналізі сечі: можлива помірна протеїнурія.
• Копрологія показує: масивне виділення калу, значна кількість жирів (стеаторея), наявність неперетравлених м’язових волокон, можлива позитивна реакція Грегерсена на приховану кров.

Біохімічні тести підтверджують порушення усіх видів метаболізму: значно знижена кількість загального білка за рахунок фракції альбумінів, підвищуються трансамінази, білірубін, падає концентрація в крові заліза, кальцію, натрію, калію. Визначається падіння рівня глюкози (гіпоглікемія), протромбіну.

При тяжкому стані хворого в крові визначають вміст гормонів. Характерно зниження рівня кортизолу, статевих гормонів, тироксину, трийодтироніну.

Що виявляють за допомогою інструментальних методів?

Ультразвукове дослідження при хворобі Уіппла мало інформативно, оскільки воно націлене на виявлення змін в щільних тканинах. Допомагає виявити збільшені групи лімфовузлів кишечника в черевній порожнині (мезентеріальних, заочеревинних, околопеченочных).

Рентгенологічним способом перевіряють тонкий кишечник за допомогою прийому пацієнтом барієвої суспензії. Тонкий кишечник виглядає розширеним, контури утворюють крупнозубчатый малюнок, іноді збільшені лімфовузли дають картину дефекту наповнення.

Складки на слизовій оболонці потовщені і розширені інфільтрацією. Знижена еластичність. На збільшення ретроперитонеальных лімфовузлів вказує розширений дуоденальний вигин.

Лімфографія — метод пов’язаний з введенням контрастної речовини в загальний лімфатичний проток з подальшим контролем рентгенівськими знімками. Дозволяє виявити явища запалення, застою в лімфатичних протоках. На фіброезофагогастродуоденоскопіі можна виявити супутній гастрит.

Метод дослідження біоптату

Біопсія ділянки слизової оболонки тонкої кишки — поки єдиний спосіб уточнити діагноз хвороби Уіппла і провести диференціальну діагностику з іншими схожими поразками.

Забір матеріалу проводиться при огляді ендоскопом дванадцятипалої кишки. Вважається, що ця зона містить максимум гістологічних доказів вже в початковій стадії захворювання.

Макрофаги при хворобі Уіппла виявляються при біопсії не тільки у кишечнику, але і в інших органах (селезінка, печінка), лімфовузли

Найбільш цінними є наступні ознаки:

• виявлення «пінистих» макрофагів у власному шарі слизової оболонки;
• підтвердження наявності в макрофагах PAS-позитивних гранул з допомогою фарбування діамантовим фуксином;
• виявлення в ході електронної мікроскопії «телець Уіппла», палочкообразных утворень всередині макрофагів і у позаклітинному просторі;
• накопичення жирових включень у слизовій оболонці, лімфатичних вузлах;
• розширення просвіту і застій в лімфатичних судинах.

З якими захворюваннями проводиться диференціальна діагностика?

Такі мало специфічні симптоми, як втрата ваги, діарея, слабкість, збільшення лімфовузлів викликає необхідність диференціальної діагностики хвороби Уіппла з наступними захворюваннями:

• лимфоаденопатиями різної етіології;
• раковою пухлиною;
• хворобою Крона;
• неспецифічним виразковим колітом;
• синдромом Золлингераэллисона;
• хронічним ентероколітом;
• спру;
• хворобою Аддісона.

Лікування

Пацієнт з порушеним всмоктуванням поживних речовин з кишечника потребу в дієтичному харчуванні. Для корекції дієта повинна містити тваринні білки до 150 г/добу, але обмежена кількість жирів (30 г/сут.). Хворому призначаються спеціальні суміші з живильних компонентів для їжі і додатково внутрішньовенно вводять розчин Альбуміну, амінокислот.

Список антибіотиків при кишкової інфекції у дорослих

Підтримка травлення потребує застосування ферментних препаратів з ліпазою — Пангрола, Мезима. У лікуванні хвороби Уіппла застосовуються антибактеріальні засоби.

Головне завдання по знищенню інфекційного збудника виконують антибіотики. Важливо використовувати лікарські препарати, які мають здатність проникати крізь гематоенцефалічний бар’єр, для терапії клітин головного мозку.

Використовуються антибіотики: Тетрациклін, Доксициклін, Тайгециклин, Метациклин, похідні пеніциліну, Ампіцилін, Стрептоміцин, препарати цефалоспоринового ряду. При ураженні головного мозку застосовують Рифампіцин та Хлорамфенікол.

Найбільш ефективні комбінації антибіотиків з триметоприм-сульфаметоксазолом (аналоги Бісептол, Ко-тримоксазол)

Лікування проводять тривало від 2 до 5 місяців. Антибіотики міняють, щоб не викликати звикання. Потім 9 місяців пацієнтові пропонується інтермітуюча терапія (3 дні приймати препарати, 4 дні перерва і повтор). Ко-тримоксазол призначається на 1-2 року в якості підтримуючого лікування.

Всі препарати вводяться внутрішньовенно і внутрішньом’язово, враховуючи порушену всмоктувальну здатність кишечника. При болях у животі показано спазмолітики, вони також здатні уповільнити кишкову перистальтику. З метою зниження надходження в кишечник води і електролітів призначають Імодіум, Лоперамід.

Для виведення шлакових речовин застосовуються ентеросорбенти і препарати вісмуту. Усунути імунні порушення при хворобі курси допомагають кортикостероїдів. Пацієнтам необхідна симптоматична терапія: вітаміни (групи В, С, К), препарати заліза, корекція електролітного балансу.

Критерії ефективності

Без необхідної терапії хвороба Уіппла швидко прогресує, підсумок — летальний результат. Застосування антибактеріальних засобів дозволяє через місяць домогтися усунення болю в суглобах, лихоманки. Відновлення порушень кишечника відбувається повільно.

Результативність терапії оцінюють не тільки за клінічними спостереженнями, але і за допомогою повторних досліджень біоптату слизової оболонки кишки. Основна ознака ефективності — зникнення макрофагів.

Зазвичай повторну біопсію проводять через річний термін лікування
Деякі вчені проти повторної біопсії. Вони аргументують свою думку можливістю присутності макрофагів протягом декількох років.

Під впливом лікування відновлюється структура ворсинок слизової оболонки кишечнику, з міжклітинного простору зникають бацили. У деяких випадках залишаються осередки макрофагів з розширеними судинами і скупченнями жирових включень.

Про повне одужання і перемозі над хворобою поки мови не йде. Рецидиви можуть виникнути через багато років. Лікарі вважають, що пацієнти з підозрою на хвороба Уіппла повинні направлятися для лікування та обстеження в спеціалізовані центри. Це дозволяє швидше поставити діагноз та досягти максимально можливих результатів терапії.