Хвороба Крона: симптоми і лікування товстої кишки, як лікувати, причини, ознаки

Зміст

• Поширеність
• Причини
• Анатомічні зміни
• Різновиди хвороби Крона в залежності від класифікації за головними ознаками
• Симптоматика
• Які виникають наслідки, що вимагають хірургічного втручання?
• Лікування

Хвороба Крона має різні назви, які застосовуються як синоніми: гранулематозний ентерит, трансмуральний ілеїт, регіонарний ентерит, термінальний ілеїт. Вони вказують на локалізацію ураження кишечника.

Це важке захворювання викликане иммунозависимым гранульоматозним запаленням шлунково-кишкового тракту. Вражає не тільки товстий або тонкий кишечник, але і ротову порожнину. Переважна локалізація змін у 2/3 випадків припадає на кінцевий відділ клубової кишки і товстий кишечник, тому на практиці закріпилося назва илеоколит.

Разом з виразковим колітом згідно МКБ-10 входить в клас «Неінфекційних ентеритів і колітів» з кодом До 50. Додатково поділяється на клінічні форми в залежності від локалізації і групу неуточнених поразок.

Першим описав патологію американський гастроентеролог Б. Крон в 1932 році. Він зміг простежити і згрупувати характерну симптоматику на прикладі 18 випадків зі своїх спостережень.

Поширеність

Хвороба Крона виявляють як у дорослих людей, так і у дітей. Найбільше випадків виявлено на півночі європейського континенту, в США, Канаді. В Азії та Африці захворюваність значно нижче.

Щорічно виявляються 2-3 первинних випадків на 1 тис. населення, 10-15 випадків на 100 тис. дітей. Припускають 2 вікових піка захворюваності: спочатку в 15-35 років, потім в 60 і старше. Чоловіки хворіють майже в 2 рази частіше за жінок.

Існує етнічна зв’язок: частота виявлення у ашкеназских євреїв в 6 разів перевищує середній показник

Причини

Причини хвороби Крона поки залишаються загадкою для вчених. Встановлено зв’язок з певними факторами, що дозволяє говорити про успадкування захворювання, інфекційному зараженні, зміну імунітету. Наведемо теоретичні докази різних напрямків.

Спадковість

Захворювання поширюється серед гомозиготних близнюків, рідних братів, у 17% родичів. Виявлена зв’язок з хворобою Бехтерева (анкілозивний спондиліт). Доведено присутність в організмі пацієнтів мутіруючої гена CARD15, який відповідає за активацію синтезу ферменту капсазы.

Він бере участь у виробництві специфічних білкових компонентів, які створюють у клітинах рецепторні сприйнятливі зони для інфекційних збудників. З відомих 34 варіантів генних модифікацій 25 безпосередньо здатні викликати хворобу Крона.

Інфекційне зараження

Фактор впливу інфекції повністю не доведено. Є наукові роботи, особливо виділяють роль вірусної і бактеріальної природи захворювання. Виявлено найбільш специфічна паратуберкулезная бактерія (MAP). Докази належить виявити в майбутніх дослідженнях.

Імунологічний фактор

Системний характер ураження органів при гранулематозному илеоколите викликає підозру на аутоімунний процес. Але поки не виявлено зв’язку з людськими лейкоцитарными антигенами.

У хворих в крові можна визначити підвищення кількості T-лімфоцитів, наявність антитіл до кишкової палички, з’єднанням жиру і полісахаридів, білку молока. Навіть виділені деякі імунні комплекси.

Поки відомі порушення приписують вторинним. Для доказу не вистачає виявленої ланцюжка: специфічного антигену в кишечнику або в крові, який би викликав активацію T-лімфоцитів, стимулював клітинні макрофаги, фібробласти на вироблення антитіл і типових супутніх алергічної реакції речовин (цитокінів, простагландинів).

Анатомічні зміни

Найчастіше зміни при хворобі Крона виявляють у кінцевому (термінальному) відділі клубової кишки і початкових ділянках товстого кишечника. Ділянки запалення мають сегментарний ділення з чіткими кордонами. Стінка кишки потовщується. За рахунок цього звужений просвіт. Діаметр вищерозміщеного ділянки розширено.

На слизовій оболонці видно множинні виразки у вигляді поздовжніх і поперечних щілин, тріщин. Таку поверхню анатоми називають «бруківки» з-за великої кількості горбів. Можлива картина перфорації м’язового шару з формуванням абсцесів і норицевих ходів всередину очеревини.

Свищі зв’язуються з петлями кишечника, проникають в сечовий міхур, у жінок в матку і піхву, виходять на шкіру живота. При гістологічному дослідженні виявляється запальна інфільтрація на всю товщу кишки. Тут скупчуються лімфоцити, еозинофіли, плазматичні клітини.

На фото ознака хвороби Крона — гранульома з епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин, зареєстрована при мікроскопії біоптату кишки
У центральній частині гранульом відсутня сирнистий некроз. Цим вони нагадують саркоидозные зміни.

Підсумком хронічного запалення є формування рубців із сполучної тканини, стенозу кишкового просвіту. При хворобі Крона уражаються лімфатичні вузли. Їх тканина наповнюється эпителиоидными гранульомами і елементами запалення.

Різновиди хвороби Крона в залежності від класифікації за головними ознаками

Класифікація хвороби Крона неодноразово змінювалася. Фахівці намагалися кожен раз згрупувати патологію з певного виду ознак.

Спочатку наведемо назви запалень в залежності від локалізації:

• шлунково-дуоденальна форма — вказує на ураження шлунка та дванадцятипалої кишки;
• хвороба Крона тонкого кишечника поділяється на ілеїт (запалення клубової кишки) і еюноилеит (клубової і худої);
• хвороба Крона товстої кишки — являє відмежоване поразка тільки товстого кишечника;
• илеоколит — форма, яка вказує на одночасний процес в клубової і товстої кишці.

У класифікації 1976 року додатково виділено:

• еюніт — ізольоване ураження тонкої кишки;
• запалення анальної зони.

Ентероколітом назване спільне запалення всього кишечника, гранульоматозним коліт — поразка в межах товстого кишечника, панрегиональным — хвороба Крона з ураженням всього шлунково-кишкового тракту.

У 1982 році радянськими вченими Ст. Федоровим і М. Левітаном запропоновано спростити класифікацію:

• ентериту,
• ентероколіту,
• коліту.

Остання модифікація прийнята спеціалізованим Європейським товариством у 2005 році. Вона поєднала вік пацієнтів, форму хвороби, локалізацію запалення. Текстовий варіант замінений кодуванням ознак хвороби Крона.

Вік первинної постановки діагнозу зазначається: для дітей до 16 років — А1, далі до А3

Форми патології кодуються, як код B:

• В1 — запальна без ускладнень, можливе поєднання з свищєм або абсцесом, переходом на анальну зону;
• В2 — стенозуючих, підтверджена обстеженням, можливе приєднання перианальної свища чи абсцесу;
• В3 — пенетруюча, в клініці переважають внутрішньочеревне свищі.

Кожної локалізації присвоєно код L від 1 до 4, при поєднаному ураженні запис ведеться у вигляді суми.

Тяжкість перебігу оцінюється балами при розрахунку активності. Вони складаються з семиденного спостереження за пацієнтом, обліку частоти діареї, болю в животі, внекишечной симптоматики, свищів або анальної тріщини, підвищення температури вище 37,8, ваги пацієнта, загального самопочуття, дози препаратів, визначення інфільтрату в порожнині очеревини, показника гематокриту в аналізі крові.

Сума балів показує тяжкість хворого:

• 150-220 — легка;
• 220-450 — помірна;
• понад 450 — висока;
• менше 150 — вважається ремісією.

Згідно цій системі, за загострення приймають повторна поява симптомів з набором балів більше 150, а до рецидиву відносяться випадки відновлення симптоматики після хірургічного лікування хвороби Крона, підтверджені лабораторною діагностикою та інструментальними методами.

Симптоматика

Симптоми хвороби Крона у дорослих і дітей дуже різноманітні. Єдиного доказового комплексу клінічних ознак не існує. Пацієнти звертаються до різних спеціалістів, де лікують симптоми.

З приводу афтозного стоматиту — до стоматолога, терапевта з незрозумілими болями в животі, до хірурга-проктолога з поразкою в області анального проходу (свищі, тріщини, абсцедирування). Виділяють кишкову і внекишечную симптоматику. Вона залежить від локалізації процесу, тяжкості перебігу, частоти рецидивів, форми запалення.

До кишкових ознаками ставляться:

• тривала діарея (вважається хронічним, якщо триває більше 6 тижнів);
• болі в животі — посилюються після прийому їжі;
• нудота, блювання;
• метеоризм;
• зниження ваги — спочатку підтримується відмовою від їжі із-за страху перед появою болів, потім — синдромом порушення всмоктування їжі на тлі поширеного процесу.

Болі можуть маскуватися під гострий апендицит, якщо локалізуються в клубової області праворуч

Симптоми загального стану:

• відсутність апетиту;
• підвищена стомлюваність, постійна втома;
• зростання температури хвилеподібного характеру.

Свищева форма проявляється: незаживающими анальними тріщинами, норицями прямої кишки. Правильний діагноз ставиться після безуспішного застосування лікарських засобів і хірургічного втручання з іншого приводу.

Симптоми хвороби Крона товстої кишки частіше супроводжуються високою температурою тіла. На ураження тонкого кишечника вказує різке схуднення пацієнта, порушене всмоктування білків, жирів і вуглеводів, втрата вітамінів (особливо А, D, В12) з ознаками гіповітамінозу, виражена стеаторея (жирний кал).

Позакишкові ознаки

Для перебігу захворювання характерно втягнення в патологічний процес різних органів і систем. Як запалення передається з кишечника невідомо.

В порожнині рота виявляється афтозний стоматит з болючими кровоточить виразками, болями при їжі

Очі реагують захворюванням оболонок: кон’юнктивітом, увеитом, кератит. Ураження суглобів характеризується запаленням одного (моноартрит) з болем, почервонінням, припухлістю, анкілозивний спондиліт хребта з різкою хворобливістю при рухах тіла, розвитком тугоподвижности.

На шкірі виявляється вузлова еритема, множинні гнійнички, можлива гангренозна піодермія, ангіїт поверхневих судин.

У печінці формується жирова дистрофія, надалі цироз, в жовчовивідних шляхах розвивається склерозуючий холангіт, застій жовчі викликає утворення каменів (холелітіаз), надалі можливий результат в злоякісну пухлину холангиокарциному. Для тканин нирок і сечовивідних шляхів типовими проявами є: цистит, хронічний пієлонефрит, нирковокам’яна хвороба, амілоїдоз, гідронефроз.

Прояви різного ступеня активності процесу

У практичній діяльності лікарі користуються для визначення ступеня активності процесу поєднанням ознак хвороби.

Для легкого ступеня характерно:

• пронос не частіше чотирьох разів на день;
• рідкісне наявність крові в калі;
• температура не вище 37,5 градуса;
• нормальний пульс.

У разі середнього ступеня активності:

• діарея повторюється більше шести разів на добу;
• в кале постійно присутня кров;
• помірна тахікардія (пульс 90);
• вірогідні ускладнення.

Важка ступінь відрізняється:

• вираженою діареєю, стілець більше 10 разів на добу;
• масивним виділенням крові з калом;
• температурою в межах 38 градусів;
• тахікардією вище 90 в хвилину;
• приєднанням ускладнень.

Гіпертермія – одна з ознак гострого процесу

Симптоми у дітей

Особливості симптоматики у дітей тривалий час не дозволяють поставити правильний діагноз і призначити оптимальне лікування при хворобі Крона. Клінічна картина стерта, слабо виражена, пронос непостійний, виявляються в першу чергу позакишкові ознаки. Випадки захворювань дітей протікають важко, супроводжується численними ускладненнями.

Батькам і лікарям рекомендується звертати увагу на такі ознаки:

Атрезія кишечника у новонароджених

• болі в животі у дитини можливі різного характеру від сильних переймоподібних, до тупі, ниючі;
• нудота, блювота — спостерігаються при ураженні слизової оболонки шлунка;
• здуття живота;
• пронос — тим інтенсивніше, чим вище поширеність запалення кишечнику, в калі можливі кров’яні згустки, домішки гною і слизу, жирова плівка, колір випорожнень стає більш світлим;
• відсутній апетит, знижується вага;
• визначається неясна підвищена температура;
• в аналізі крові при хорошому харчуванні знаходять знижений показник гемоглобіну;
• у дівчаток підліткового віку припиняються місячні;
• у половині випадків запалення відбувається в илеоободочной зоні, симптоми проявляються у вигляді «гострого живота», потрібне термінове спостереження хірурга;
• позакишкові симптоми не відрізняються від проявів у дорослих пацієнтів (стоматит, застою в жовчних шляхах, періанальний абсцес, тріщини та свищі заднього проходу, болі в суглобах).

Які виникають наслідки, що вимагають хірургічного втручання?

Найбільш виражені негативні прояви, що ускладнюють хвороба Крона і потребують хірургічного втручання. До них відносять формування норицевих ходів з кишечника в сечовий міхур, матку у жінок з інфікуванням, виділенням калових мас і повітря з сечового міхура, піхви.

Можливо прорив (перфорація) кишкової стінки з розвитком абсцесів у черевній порожнині, важкого перитоніту, зовнішніх і внутрішніх нориць, спайок, рубцевих змін. З’являється хронічний запальний процес супроводжується масивними рубцевими перетяжками просвіту кишки, це є причиною кишкової непрохідності.

Виразки на слизовій ушкоджують судини, викликають масивна внутрішня кровотеча. Можливе формування мегаколона з явищами інтоксикації.

Схематично показано утворення різних норицевих ходів аноректальної зони

Для правильної постановки діагнозу проводять виключення захворювань кишечника різної етіології. Перш за все необхідно виявити хронічні інфекційні захворювання, відрізнити хвороба Крона від неспецифічного виразкового коліту, вроджених аномалій у дітей та спадкової патології.

Детальніше про методи виявлення захворювання та диференціальної діагностики хвороби Крона можна прочитати в цій статті.

Лікування

Як лікувати хворобу Крона в конкретному випадку стає ясним тільки після проведення повного обстеження пацієнта. Постільний режим рекомендується в період загострення. При відсутності ускладнень лікування хвороби Крона проводиться медикаментами різноспрямованої дії. Мета — придушити і обмежити запалення.

Дієта

Харчування при хворобі Крона має компенсувати втрату всмоктуючої функції кишечника, не дратувати шлунково-кишковий тракт, мати низьку алергенність. Тому категорично заборонені:

• гострі, смажені м’ясні та рибні страви;
• консерви;
• бобові і свіжі овочі;
• виноград;
• кукурудзяна крупа перлова;
• молочні супи, сир;
• алкоголь, кава, газована вода;
• шоколад;
• морозиво.

Рекомендується готувати їжу тільки у відварному вигляді, на пару, гасити. В меню включаються:

• нежирні супи з м’яса, риби;
• картопляне пюре;
• каші гречана, вівсяна, рисова в протертому вигляді;
• кисломолочні продукти, якщо немає сильного проносу;
• парові котлети, тефтелі, запіканки;
• страви з відварної курки;
• киселі.

Харчуватися пацієнту слід «по годинах», не рідше 6 разів на день. Обов’язково вживати до 2 л рідини для компенсації втрат з діареєю. Є рекомендації з проведення двох «голодних» розвантажувальних днів в тиждень, але з ними згодні не всі фахівці.

Медикаментозне лікування

Група саліцилатів — представники — Сульфасалазин, Месалазин. Застосовуються в таблетках і для місцевого лікування у вигляді ректальних свічок, суспензії, піни.

Препарат рекомендується для монотерапії при легкій формі перебігу хвороби, мінімальної активності запалення

Антибіотики широкого профілю — Ципрофлоксацин, Рифаксимин, Метронідазол, Клотримазол використовуються в комбінації з іншими засобами. Група глюкокортикоїдів — Преднізолон, Метилпреднізолон застосовується в комбінаціях, підтримує має значення.

У важких випадках вводять внутрішньовенно та внутрішньом’язово. По результативності загоєння ран поступається іншим засобам. Часто дає ускладнення у вигляді гормонозалежних станів. При илеоколите з низькою та помірною активністю показано призначення Будесонида, гормонального препарату з меншими негативними властивостями, ніж у глюкокортикоїдів.

Імунодепресанти — не підходять для монотерапії, використовуються Азатіоприн, 6-меркаптопурин, Метотрексат. Сучасні генно-інженерні препарати створені на основі людських антитіл або з крові тварин до фактору альфа-некрозу пухлини.

Представлені Инфликсимабом, Адалимумабом, Голимумабом, Этанерцептом, Цертолизумаб пеголом. Препарат Ведолизимаб — володіє властивістю блокування рецепторів кишечника. В якості симптоматичного лікування використовуються:

• ентеросорбенти;
• ферментативні засоби;
• пробіотики;
• вітаміни;
• при вираженій анемії застосовують препарати заліза.

Є роботи по результативному застосуванню альтернативних способів:

• гіпербаричної оксигенації (насичення організму киснем у спеціальних камерах);
• плазмаферезу і плазмасорбции;
• власних (аутологічних) стовбурових клітин;
• препарату з донорських стовбурових клітин — Полихрома;
• препарати на основі марихуани;
• вакцини;
• генномодифікованих бактерій.

Чи можна вилікувати хворобу Крона цими способами поки не доведено, але дослідження продовжуються.

Основне застосування Налтрексону — лікування алкогольної та опіатної залежності, на думку деяких вчених, опіоїдні рецептори беруть участь у запальному процесі, тому їх блокада сприяє загоєнню кишечника

Хірургічне лікування

Статистика показує, що до 60% пацієнтів за 10 років хвороби потребують операції з-за розвитку ускладнень і безуспішною консервативної терапії. Важливо враховувати, що операція не призводить до одужання. До 45% хворих у наступні 5 років необхідно повторне хірургічне втручання. З інформацією про прогноз для пацієнтів з хворобою Крона можна ознайомитися в цій статті.

Обсяг операції зазвичай пов’язаний з резекцією (видаленням) ураженої частини кишечника, усуненням норицевих ходів. Деякі спеціалізовані клініки проводять трансплантацію ділянки кишки від донора.

Складності діагностики і терапії хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту (НВК) та інших захворювань, на думку фахівців, потребують створення Центрів в обласних містах. Це дозволить спостерігати пацієнтів, виробити індивідуальний підхід до лікування, розширити можливості терапії.