Варикозне розширення вен стравоходу: лікування, причини, симптоми

Зміст

• Як відбувається відтік крові по венах стравоходу?
• Причини розширення
• Чинна класифікація
• Як проявляється варикозна хвороба стравоходу?
• Діагностика
• Як лікують патологію вен стравоходу?
• Прогноз захворювання

Варикозне розширення вен стравоходу — серйозна патологія, спровокована захворюваннями печінки, серця, органів травлення і значно рідше венозних стінок. Частіше спостерігається у нижніх відділах разом з ураженням вен шлунка у чоловіків після 50 років.

Масивна кровотеча може бути несподіваним і єдиною ознакою. Своєчасно поставити діагноз необхідно для прийняття профілактичних заходів. Щоб усунути варикоз стравоходу, судинної хірургії розроблені спеціальні оперативні підходи.

У Міжнародній класифікації хвороба враховується під різними кодами:

• I85.9 — без кровотечі;
• I85.0 — з кровотечею;
• I98.2 — на тлі іншої патології.

Як відбувається відтік крові по венах стравоходу?

Стравохід кровопостачанням пов’язаний з багатьма органами грудної та черевної порожнини. Артеріальні гілки до нього йдуть від грудного відділу аорти. Венозний апарат розвинений нерівномірно. Кров по венах стравоходу надходить у судини непарної та полунепарной вени, потім проходить по анастомозах через вени діафрагми в нижню порожнисту вену, а з венозної мережі шлунка — у ворітну вену печінки.

З верхніх відділів стравоходу венозний відтік йде в судини верхньої порожнистої вени. Анатомічне розташування і зв’язки формують венозний апарат стравоходу, як посередник між трьома системами відтоку: ворітної веною, нижньої і верхньої порожнистої.

Ця особливість провокує виникнення компенсаторного варикозного розширення вен на рівні стравоходу за рахунок відкриття допоміжних судин (колатералей) при захворюваннях селезінки, кишечника, що супроводжуються блоком їх власних вен.

Причини розширення

Варикозне розширення вен стравоходу забезпечується двома механізмами. Відбувається утруднення відтоку з-за механічної перешкоди в нижчележачих відділах венозної системи (підвищений тиск, тромбоз, флебіт), або втрата тонусу венозної стінки у зв’язку з порушеним синтезом колагенових волокон (варикозна хвороба вен ВБВ).

Причиною застою у верхніх відділах, частіше служить злоякісний зоб. В нижній частині стравоходу венозний кровотік затримується із-за:

• портальної гіпертензії, спричиненою цирозом печінки;
• тромбоз портальної вени.

Рідкісними причинами формування варикозного розширення вен стравоходу (ВРВП) вважають судинну пухлину (ангиому) і венозні зміни при синдромі Рандю-Ослера.

Цироз печінки — тривале хронічне захворювання, ускладнює гепатити (на першому місці — вірусний гепатит В), алкогольну хворобу з жировою дистрофією. Патологічні зміни виражені в порушенні структури печінкових часточок і навколишнього простору.

Відбувається розростання щільної рубцевої (сполучної тканини, заміна функціонуючих клітин на горби з формуванням печінкової недостатності. В цих умовах здавлюються судини як артеріальні, так і венозні. Зниження надходження кисню погіршує ситуацію, викликаючи ішемію органу.

Порушення венозного відтоку призводить до зростання тиску в портальній системі (гіпертензії)

Цироз печінки здатні викликати:

• медикаменти (Метотрексат, Ізоніазид);
• застійна серцева недостатність при вадах, ускладнення інфаркту, міокардіодистрофії, кардиопатиях;
• спадкові захворювання з змінами метаболізму (галактоземія, гепатоцеребральная дистрофія, гемохроматоз);
• фетальний гепатит у новонароджених малюків виникає при перенесеною матір’ю інфекції (краснуха, герпес, цитомегаловірус), коли збудник передається плоду через плацентарний бар’єр.

Варикозне розширення вен стравоходу за рахунок відкриття колатералей можуть спровокувати пухлини кишечника і печінки, перитоніт, будь-яке збільшення селезінки, лімфовузлів.

Синдром Анті — порушення циркуляції у венах селезінки (спленогепатомегалия) протікає у молодих жінок на тлі анемії, тромбоцито – та лейкопенії, застійних явищ у печінці з портальною гіпертензією і цирозом. Його викликають інфекційні захворювання (бруцельоз, малярія, сифіліс, лейшманіоз).

Синдром Рандю – Ослера (спадкова телеангіектазії), крім уражень шкіри і слизових, викликає множинні ангиоматозные зміни у внутрішніх органах зі схильністю до кровотеч. Локалізація в стравоході створює умови для розширення вен. Для попередження кровотечі з розширеної венозної мережі стравоходу потрібно лікувати захворювання-причину.

Чинна класифікація

Існує кілька запропонованих класифікацій захворювання. Ознаки виявляють при эзофагогастроскопическом дослідженні. Найбільш прийнятною вважається підрозділ варикозу стравоходу по мірі зміни вен.

• 1 ступінь — максимальний діаметр судин 5 мм, вони витягнуті, локалізуються в нижній частині стравоходу;
• 2 ступінь — визначається звивистість вен, збільшений діаметр до 1 см, доходять до середньої третини органу;
• 3 ступінь — звертає увагу витончення і напруги стінок венозних судин, діаметр понад 10 мм, йдуть поруч, на поверхні є характерні маркери червоного кольору з найдрібніших капілярів.

Початкова стадія характеризується відсутністю звитості вен

Згідно з іншою класифікацією (Витенасома і Тамулевічюте) пропонується враховувати 4 стадії перебігу захворювання:

• 1 — допускається діаметр вен 2-3 мм, вони за кольором синюваті, за формою прямі;
• 2 — вени стають звивистими, вузлуватими, збільшуються в діаметрі понад 3 мм;
• 3 — чітко розрізняються варикозні вузли, значна звивистість, з’являється випинання в просвіт стравоходу;
• 4 — вузли виростають до гроздевидной форми, істотно звужують просвіт стравоходу, на зовнішній поверхні проглядається тонка сітка з дрібних капілярів.

Крім того, діагностика враховує:

• вроджену форму, яка протікає на тлі патологій неясного походження;
• придбану — викликану різними захворюваннями.

Як проявляється варикозна хвороба стравоходу?

Симптоми захворювання залежать від патології, яка викликала варикоз вен стравоходу. Початковий період протікає без клінічних проявів, пацієнти не підозрюють про розвиток патології. Але нерідкі випадки прогресуючого перебігу з раптовим кровотечею.

Чому аналіз на приховану кров у калі позитивний?

Погіршення стану виникає за 4-5 днів. Хворі відчувають наростаючу тяжкість за грудиною, здавлення. Ця ознака вважається передвісником масивного кровотечі і вимагає проведення невідкладних заходів, оскільки спостереження хірургів пов’язують його з летальним результатом.

Всі симптоми варикозу визначаються угрожаемыми проявами крововтрати. При хронічному перебігу з малою кількістю виділеної крові організм поступово слабшає. Формується гіпохромна анемія. Пацієнт відрізняється блідістю, худне, насилу пересувається, його турбує задишка. Іноді спостерігається рідкий чорний кал.

Провісниками кровотечі і початковими ознаками варикозу можуть бути:

• неясні болі у грудній клітці;
• виражена печія;
• відрижка після їжі;
• труднощі при ковтанні сухої їжі.

Печія та відрижка пояснюються порушенням функції сфінктерів стравоходу, зворотним (рефлюксным) закидом з шлунка. Деякі пацієнти відчувають перед початком кровотечі «лоскотання в горлі», першіння, солонуватий присмак у роті.

При гострій кровотечі з’являються:

• наростаюча блідість шкіри;
• блювота з кров’ю («кавовою гущею»);
• постійне запаморочення;
• рідкий баріться стілець;
• потемніння в очах;
• різка слабкість.

Кровотеча провокується підняттям тяжкості, фізичною роботою, підвищеною температурою тіла, прийомом антикоагулянтів, процедурою фіброгастроскопії. Але іноді виникає спонтанно на тлі загального здоров’я. Диференціювати кровотеча необхідно від розпадається пухлини стравоходу і шлунка, проростання пухлини у велику судину і його прорив, травмування судин чужорідним тілом.

Діагностика

Діагноз можна запідозрити, але не можна підтвердити без езофагогастродуоденоскопії. Це практично єдиний спосіб встановити зв’язок кровотечі з варикоз стравоходу, часто одночасно виявляють варикозне розширення вен шлунка.

По рентгенограмі можна виявити запалення, пухлини, спастичне скорочення з порушенням прохідності

Процедура дозволяє встановити ступінь деформації вен, стадію захворювання, візуально визначити стан судинних стінок, прогнозувати розрив. Проводити дослідження під час кровотечі практично неможливо.

У плановому порядку призначається контрастна рентгенографія стравоходу, перед знімком пацієнту дають випити суміш барію. По серії рентгенограм відстежують рух контрасту і розтікання його в просвіті стравоходу.

Лабораторним шляхом:

• необхідно встановити наявність анемії за вмістом еритроцитів, тромбоцитів, кольорового показника;
• при гострій кровотечі підраховують гематокрит;
• обов’язково роблять аналіз показників згортання;
• визначають функцію печінки за ферментним тестів, рівня білка, глюкози, білірубіну, відхилення результатів дають можливість запідозрити вплив печінкової патології на зміну в венозній системі стравоходу;
• при наявності ознак кровотечі визначають групу крові і резус-фактор на випадок необхідного переливання крові.

Навіть мінімальне виділення крові з калом підтверджується реакцією Грегерсена на приховану кров.

Як лікують патологію вен стравоходу?

Лікування варикозного розширення вен стравоходу відрізняється плановим варіантом і схемою, яка залежить від виникнення екстреної проблеми, небезпечного для життя кровотечі.

При відсутності масивного кровотечі пацієнт потребує терапії основного захворювання, посиленому введення кровоспинних засобів. Хворого необхідно госпіталізувати в профільне відділення. Режим — постільний, головний кінець ліжка піднімають.

Вимоги до дієти

Лікувальне харчування передбачає відсутність подразнюючих продуктів (гострих приправ, смажених і копчених м’ясних виробів, грубих овочів, свіжих фруктів, кірок хліба, кісток, газованої води). Категорично заборонено алкоголь, шоколад.

Дієта будується з досить калорійною, але рідкої постигла їжі. Рекомендуються ледь теплі бульйони, проварені рідкі каші, молочна локшина, сир, солодкий кисіль з фруктів, остиглий чай, м’якоть білого хліба, м’ясо у вигляді провареного фаршу.

Перевагу віддають вареним продуктів

Лікування медикаментами

З метою зниження активності циротичних змін в печінці у схему лікування включають:

• противірусні препарати (при уповільненому гепатиті);
• стероїдні гормони;
• антибіотики при бактеріальному ураженні;
• сечогінні засоби для зниження тиску в системі нижньої порожнистої вени;
• серцеві глікозиди, якщо цироз викликаний декомпенсацією міокарда;
• гепатопротектори;
• вітамінні препарати у високих дозах для відновлення всіх видів метаболізму.

Особливе значення в терапії варикозу надається вітамінів К, С, D, Е. Вікасол вводиться внутрішньом’язово або внутрішньовенно. Якщо у пацієнта виявлена анемія з порушеною згортанням, то призначається переливання свіжозамороженої одногруппной плазми (1-2 дози), еритроцитарної або тромбоцитарної маси.

Для зупинки кровотечі широко практикується внутрішньовенне введення Октреотиду. Препарат здатний подавити вихід в кров гормонів, які розширюють судини. Ще застосовуються Вазопресин і Терлипрессин, але порівняно з Октреотидом у них спостерігається більше побічних ефектів. Внутрішньовенно вводиться розчин кальцію хлориду.

Обережно слід ставитися до засобів, підвищує артеріальний тиск, вони посилюють кровотечу.

При продовженні кровотечі використовують: промивання стравоходу гарячою водою (40-45 градусів) через зонд, установку гумового роздмухуванню зонда — існують стандартні гофровані вироби (зонди-обтуратори) для притиснення судини, що кровоточить в стравоході і виразці шлунка.

Балонну дилатацію стравоходу застосовують для зупинки кровотеч, так і в лікуванні суджених ділянок

Чим допомагає хірургія?

Неблагополучне клінічний перебіг служить показанням для проведення ендоскопічного лігування. Методика полягає в прошиванні вен стравоходу при використанні ендоскопа. Хірурги вважають її більш ефективною, ніж введення у вени склерозуючих засобів (склеротерапія), яка вимагає повторення не менше чотирьох разів на рік.

Лікування варикозу стравоходу при неустраненном терапевтичними засобами кровотечі потребує операції за екстреними свідченнями. Мета хірургічного втручання — зниження тиску у ворітній вені шляхом створення шунтів та скидання в нижню порожнисту.

Створення штучного анастомозу (установка металевого стенту) між портальною і печінкової венами називається трансъюгулярным запечінковими портосистемным шунтуванням. Операція складна технічно. Фахівці вважають, що її можна вдало виконати в 95% випадків.

Супроводжується не тільки технічними труднощами, але і раннім рецидивом кровотечі, запалення. У 1/3 хворих потрібна повторна установка, оскільки стент швидко тромбируется, перекриваючи просвіт. Протягом місяця гинуть до 13% хворих. Це відносить дію до надзвичайних заходів вибору.

Інший метод поліпшення портокавального кровотоку — створення анастомозу між селезінкової та лівої ниркової віднем. Техніка операції складна і ризикована для пацієнта, супроводжується високою летальністю. Операція деваскуляризации полягає у висіченні і видаленні уражених вен і їх заміні протезами.

Створення обхідного шляху знижує тиск у портальній системі наполовину

Можна лікуватися народними засобами?

Застосування народних засобів при наявності кровотечі безрезультатно. Але можна їх використовувати в терапії основної причини варикозу — ураження печінки. Для цього підходить тривалий прийом відварів:

• з розторопші;
• кореня цикорію;
• кукурудзяних рилець;
• японської софори;
• вівса;
• плодів горобини;
• шипшини.

Прогноз захворювання

У початкових стадіях варикозу стравоходу при постійному лікуванні, достатній функціональному станом печінки, дотриманні рекомендацій по режиму і дієти вдається домогтися зупинки кровотечі у 80% пацієнтів. У 2/3 хворих після одноразового кровотечі повторюються протягом 1-2 років. Вони постійно перебувають у групі високого ризику. Виживання осіб з вираженим цирозом низька.

Варикозне розширення вен стравоходу відноситься до хвороб-ускладнень. Воно саме по собі вже є ознакою тяжкого ураження організму. Підтримку можна забезпечити тільки своєчасним виявленням за допомогою методу ендоскопії та наглядом за пацієнтом.