Панкреонекроз підшлункової залози: симптоми деструктивного панкреатиту, що це таке

Зміст

• Причини
• Механізм розвитку і фази деструктивного процесу
• Види панкреонекрозу
• Що таке панкреанекроз для організму людини?
• Як проявляється панкреанекроз?
• Діагностика
• Що застосовують для лікування?
• Кому показана операція на підшлунковій залозі?
• Харчування в період реабілітації

Деструктивний панкреатит являє собою вкрай несприятливу за своїми наслідками форму перебігу гострого запалення підшлункової залози. Захворювання супроводжується некрозом (омертвінням) ділянок тканини органу з загибеллю клітин і припиненням функцій.

На відміну від інтерстиціальної (набрякової форми панкреанекроз супроводжується роз’їдання паренхіми підшлункової залози власними ферментами, асептичне (без участі патогенних мікроорганізмів) запалення швидко переходить у гнійне. Можливість лікувальних заходів обмежується першими годинами і цілодобово. Летальний результат, за різними даними, спостерігається у 25-40% випадків.

Причини

Більшість випадків деструктивного панкреатиту є наслідком хронічного алкоголізму (до 60%). Під впливом спирту підшлункова залоза посилює секрецію соку, але вивести його повністю в дванадцятипалу кишку не може, оскільки набряком здавлюється головний протока і великий сосочок.

В результаті значно підвищується тиск у дрібних вивідних структурах. У третині випадків панкреонекроз підшлункової залози провокується хвороби жовчовивідних шляхів. У пацієнтів одночасно виявляються камені в жовчному міхурі або протоках (до 80% випадків).

Важливе значення надається аномалій розвитку органу, зреалізований у звуженні вивідних шляхів. Ураження може наступити при різних захворюваннях в результаті здавлювання, порушеною іннервації тканини підшлункової залози.

У число інших причин деструктивного панкреатиту входять:

• неправильний раціон харчування з переважанням важкої для перетравлення м’ясної, жирної, гострої, смаженої їжі;
• тривалі перерви в їжі;
• виразкова хвороба;
• перенесені травми живота, включаючи хірургічні втручання з ускладненнями;
• бактеріальна, вірусна і паразитарна інфекція в організмі, гельмінти;
• порушення кровопостачання залози при ішемії, тромбоемболії, вираженому атеросклеротичному процесі в судинах черевної порожнини.

Відомі випадки панкреатиту, викликані передозуванням або негативною дією лікарських засобів, процедурою ендоскопії. Найбільш небезпечно поєднання декількох причин.

Анатомічна зв’язок дозволяє здійснити закид жовчі в підшлункову залозу

Механізм розвитку і фази деструктивного процесу

Наскільки запалення підшлункової залози пов’язано з жовчнокам’яною хворобою (холелітіазом) пояснює стара, але до теперішнього часу прийнятна теорія «загального анатомічного каналу». Сучасні дані дозволили виділити протягом панкреатиту фази патологічних змін, що призводять, зрештою, до панкреонекрозу в підшлунковій залозі. Вони визначають клінічну форму захворювання.

Вважається, що панкреанекроз формується максимально через 72 години і далі не прогресує, але при тяжкому перебігу цей процес відбувається більш швидким темпом (за 24-36 годин). Початкова фаза (ферментативна) — триває приблизно 5 діб. Серозне запалення супроводжується набряком органу.

Реактивна фаза — відбувається на другому тижні хвороби, викликана реакцією всіх систем організму на осередки некрозу в самій залозі і в навколишньому клітковині. Фаза розплавлення і секвестрації — настає на третьому тижні, здатна тривати кілька місяців. Порожнини (секвестри) в паренхімі підшлункової залози і в області заочеревинної клітковини виникають на чотирнадцяті добу.

Патологічний процес може розвиватися за двома варіантами:

• асептичного (стерильного) — без участі інфекції, що призводить до формування постнекротических свищів і кіст;
• септическому — приєднується поширення патогенної флори, розвиваються гнійні ускладнення (абсцеси в черевній порожнині та заочеревинному просторі, набряки, перитоніт, оментобурсит, свищева ходи, сепсис).

Геморагічний набряк переходить у некроз ділянок паренхіми підшлункової залози

Види панкреонекрозу

Деструктивний панкреатит завжди супроводжується більш або менш вираженими ознаками панкреонекрозу. Його класифікація поєднує анатомічні принципи з порушенням морфології тканин, наявністю інфікування і осложняющими умовами протягом хвороби.

Стерильний панкреанекроз розрізняють:

• по локалізації розташований у голівці залози (голівчатий), у хвостовій частині чи з тотальним ураженням органа;
• залежно від морфологічної будови на геморагічний, жировий, змішаний;
• за ступенем захоплення залози на дрібно – та великовогнищевий, субтотальный.

Панкреанекроз з інфікуванням розглядається як ускладнений запалення. Виділяють окремі форми:

• абсцедирування — у клітковині навколо підшлункової залози, очеревині, між кишкових петель, під діафрагмою, в тазу;
• утворення інфільтрату в навколишньому тканини;
• ферментативний перитоніт;
• флегмони на тлі загального сепсису у заочеревинної клітковині, навколишнього підшлункову залозу, кишечнику, тазових органах;
• кровотеча, викликане аррозией (це некротичний розпад судинної стінки);
• жовтяниця, причиною якої служить порушена прохідність жовчних шляхів;
• утворення порожнини (псевдокисты) з високою ймовірністю нагноєння;
• освіта зовнішніх і внутрішніх норицевих ходів з проток, при спорожненні некротичної порожнини підшлункової залози в інші органи (кишечник, шлунок, бронх, плевральну та черевну порожнини). При деструктивному панкреатиті формуються у 30-55% хворих.

Що таке панкреанекроз для організму людини?

Деструктивний панкреатит вважається поліорганною патологією з-за впливу практично на всі фізіологічні системи людини. Виділяють стадії розвитку порушень:

• Гемодинамічна — триває до п’яти діб від початку хвороби. Токсичний вплив вийшли в кровотік ферментів призводить до накопичення різних біологічно активних речовин (кінінів, що розпадається білка), що викликає шоковий стан пацієнта, токсикоз.
• Функціональна супроводжується недостатністю функції внутрішніх органів, відбувається до третіх діб, залежить від поширеності некрозу підшлункової залози.
• Локальні ускладнення — формуються в околопанкреатической зоні після інфікування (абсцеси, інфільтрати, флегмона). Можуть поширюватися на очеревину і зачеревну клітковину, викликати перитоніт, сепсис.

За ступенем ураження організму виділяють 2 форми. Неважку — зустрічається у 95% пацієнтів з панкреатитом. Патологічний процес або обмежується стадією інфільтрації, або вогнищами некрозу в діаметрі не більше 10 мм. Токсичну дію не доходить до ступеня шоку. Летальність серед пацієнтів не перевищує 3%. Важку — спостерігається в 5% випадків, панкреанекроз носить поширений характер (великі вогнища, субтотальне чи тотальне ураження). Виражений токсикоз, шок. Летальність доходить до 60%.

Як проявляється панкреанекроз?

Симптоматика панкреонекрозу при гострому панкреатиті виражена яскраво. В хірургії прийнято виділяти класичну тріаду Мондора — характерну біль, блювання та метеоризм. Больовий синдром — відрізняється раптовістю, схильністю до виникнення ввечері або вночі (після переїдання важкої їжі, вживання алкоголю, у святкові дні).

Висипання на шкірі при хворобах підшлункової залози

По інтенсивності надзвичайно виражений (у 40-45% пацієнтів), постійний, не стихає при зміні положення тіла, введення спазмолітиків, хворий збуджений, кричить від болю, в 10% випадків спостерігається шок, втрата свідомості. Так, 6% пацієнтів оцінюють болю як помірні. Їх вираженість пов’язана з формою та стадією патології.

Локалізуються болю над пупком, в зоні епігастрію, іррадіюють в обидві сторони верхній частині живота, спину, лопатки (оперізуючий характер). Пацієнт відчуває біль у попереку, грудях. Блювання — виникає на висоті болю, що багаторазово повторюється. У блювотних масах спочатку з’їдена їжа, потім жовч, слиз.

Пацієнт втрачає рідину, організм зневоднюється виснажливої блювотою. Живіт роздутий, при тяжкому перебігу спостерігається затримка газів і калу. До загальних проявів відносяться:

• «гострі» риси обличчя пацієнта, синюшність губ;
• порушення або сопорозний стан;
• знижений тиск і тахікардія;
• температурна реакція з постійним рівнем близько 38 градусів (при цьому виявляється прискорення і слабкість пульсу — важливий діагностична ознака), в стадії приєднання інфекції різкий «підскік» і падіння температури з ознобом, проливним потом;
• задишка.

Деструкція судин і порушення гемодинаміки призводять до такого симптому, як появи синюшним плям на сідницях.

За цією ознакою судять про ймовірність аррозивных внутрішніх кровотеч

Діагностика

Поставити діагноз лише за клінічними проявами складно. Обов’язково слід враховувати важливу інформацію лабораторних та інструментальних методів дослідження. В аналізі крові — на ураження підшлункової залози вказують: виражений лейкоцитоз, зсув формули вліво, значне зростання ШОЕ, з біохімічних тестів найбільш значущі підвищення амілази і ліпази в сироватці (діастази в сечі).

На оглядовій рентгенограмі грудної клітки виявляють ділянки ателектазів (спадання альвеол), випіт у плевральній порожнині. Ультразвукове дослідження результативно в 50-75% випадків, в інших підшлункову залозу виявити неможливо за скупченням газів в кишечнику. УЗД показує:

• зростання залози в розмірах, набряклість на тлі чітко виражених меж в початковій стадії;
• розмитість контурів при панкреанекрозе, викликану неоднорідністю структур, гіпоехогенні ділянки тканини паренхіми в місцях некрозу;
• накопичення рідини в черевній порожнині або в сумці сальника.

КТ дозволяє чітко розглянути вогнища гнійного розплавлення в паренхімі підшлункової залози і в оточуючих тканинах.

Метод лапароскопії (огляд органів черевної порожнини за допомогою оптичного приладу введеного через розріз черевної стінки) показує характерний бурий випіт у черевній порожнині або в сумці сальника при геморагічному панкреонекроз, жовтувато-білі бляшки в зоні сальника, брижі кишечника, стінках кишок — ознака стеатонекроза, при цьому випіт рідини незначний. При заборі рідини на аналіз виявляють високу активність ферментів.

При проведенні комп’ютерної томографії підвищене газоутворення не впливає на якість дослідження, тому метод буває більш інформативним

Критерії діагностики

Пацієнти найчастіше надходять в хірургічне відділення за екстреними свідченнями. В таких випадках в діагностиці слід орієнтуватися на найбільш ймовірні ознаки. До них відносяться:

• типові клінічні прояви, пов’язані з попереднім прийомом алкоголю, жирної і гострої їжі, супутня жовчнокам’яна хвороба, хронічний холецистит;
• характерні лабораторні показники (особливо гіперактивність ферментів підшлункової залози);
• підтверджують дані УЗД.

Для діагнозу необхідно не менше двох наведених ознак. Бажаним, але не обов’язковим дослідженням вважається лапароскопія і вивчення складу ексудату (активність амілази повинна перевищувати показник в сироватці в 2-3 рази). Одночасно затверджено ознаки тяжкості хвороби.

Важкий перебіг підтверджується:

• клінічними симптомами перитоніту;
• тахікардією або брадикардією;
• гіпотонією нижче 100 мм рт. ст. по верхньому рівню;
• зниженням виділення сечі менше 250 мл через 12 годин);
• симптоматикою ураження мозку (енцефалопатії) у вигляді збудливості, загальмованості;
• зміною забарвлення шкіри (плями, мармуровість, гіперемія);
• характерними змінами аналізів крові;
• виявленням на ЕКГ дифузних метаболічних порушень, ішемії міокарда.

Наявність двох і більше ознак підтверджують важку форму захворювання. Це враховується при направленні пацієнта для лікування у відділення інтенсивної терапії і реанімації або в загальне хірургічне відділення. Для діагностики необхідно відразу визначитися зі станом жовчовивідних шляхів, роллю відтоку в освіті деструкції підшлункової залози.

Для цього проводять фіброгастроскопію (виявляє відсутність жовчі в дванадцятипалій кишці), використовують дані УЗД про конкрементах. При виявленні вклинивающегося каменю великого дуоденального сосочка його необхідно видалити лапароскопічним методом.

Читайте також:
Харчування при захворюванні підшлункової залози
Методи обстеження підшлункової залози

Що застосовують для лікування?

Лікування деструктивного панкреатиту в неважкої формі вимагає комплексного консервативного підходу. У завдання входить забезпечення:

• повного спокою підшлункової залози (режим, дієта);
• відтоку жовчі та секрету органу по протоках;
• блокування зайвої вироблення ферментів;
• попередження інфікування;
• відновлення кровообігу в підшлунковій залозі і організмі;
• зняття токсикозу;
• відшкодування водно-електролітних втрат;
• терапія парезу кишечника;
• стимуляція імунітету;
• боротьба з ішемією органів за допомогою антиоксидантів.

Для зняття шоку і його наслідків необхідно повне знеболення. Анальгетики та спазмолітичні препарати в даному випадку слабо ефективні. Вдаються до новокаїнової блокади з введенням розчину в клітковину позаду підшлункової залози. Досягнення функціонального спокою підшлункової залози забезпечується:

• голодом в перші дні, забороною на питво (можна тільки змочувати рот);
• виведенням шляхом аспірації (відсмоктування) через зонд шлункового і дуоденального вмісту;
• локальною гіпотермією (кладеться холод на живіт).

Заходи дозволяють знизити нейрогуморальна вплив сусідніх органів на секреторну функцію підшлункової залози.

Ліки

Для зняття інтоксикації необхідно внутрішньовенне введення рідини 2-2,5 л на добу із застосуванням сечогінних препаратів. Препарати Декстран, Пентоксифілін відновлюють порушену мікроциркуляцію крові в підшлунковій залозі.

У загальний обсяг входять колоїдні та сольові розчини (Реополіглюкін, Рефортан, Альбумін), плазмозамінники

До спеціальних засобів відносять препарати, що блокують секреторну діяльність залози, їх вводять у перші три доби (Октреотид, Кватемал, 5-фторурацил). До противоферментным засобів належать Контрикал, Гордокс. Серед антибіотиків найбільш підходить група широкого спектру або відразу два препарату (Метронідазол, Фторхінолони).

З симптоматичних засобів необхідно приділяти увагу підтримці серцево-судинної системи. Призначають малі дози глікозидів. В період відновлення застосовуються імуномодулятори, вітаміни. Критерієм ефективного лікування панкреонекрозу є утворення в зоні некрозу підшлункової залози очищеної кісти.

Кому показана операція на підшлунковій залозі?

Хірургічне лікування є життєво необхідним у разі:

• приєднання інфекції до зони панкреонекрозу, виявлення абсцесів, септичній флегмони в заочеревинної клітковині, при гнійному перитоніті;
• відсутність реакції на консервативну терапію, поліорганної недостатності, спостерігається від 24 годин до трьох діб;
• виявлення при комп’ютерній томографії площі обширного некрозу більше половини паренхіми органу;
• якщо некротичні зміни поширюються в заочеревинний простір;
• виникнення ферментативного (абактеріального) перитоніту.

Для оперативного лікування вибирається оптимальна тактика з урахуванням поширеності ураження. При великому некрозі доводиться видаляти всю підшлункову залозу та жовчний міхур, іноді — селезінку.

Операція завершується обов’язковим дренуванням черевної порожнини для виведення рідини і введення антибіотиків всередину

Харчування в період реабілітації

У періоді одужання пацієнта потрібно строго дотримуватися дієтичне харчування. Меню будується з дотриманням основних вимог з розвантаження і збереження підшлункової залози. Особливості дієти включені в стіл № 5п.

Основні вимоги пацієнту доведеться дотримуватися все життя:

• їжу готувати тільки у відварному вигляді, на пару, механічно подрібненої;
• кількість білка в раціоні повинна забезпечуватися нежирними м’ясними, рибними стравами, сиром (в середньому 150 г/сут.);
• вуглеводи обмежуються до 350 г, найбільше за рахунок солодощів, меду;
• виключаються продукти, що стимулюють виділення підшлункового соку і підвищене газоутворення (будь бульйони, капуста, помідори, бобові, гриби);
• знижується маса дозволених жирів 80 г;
• харчуватися необхідно кожні 3-4 години малими порціями.

Пацієнтам забороняється вживання алкоголю, пива, газованих напоїв, кави, сала, ковбас, консервів, свіжої випічки житнього хліба, сирих овочів, багатих клітковиною, кефіру.

Деструктивний панкреатит важке захворювання. Його результат багато в чому визначається своєчасністю терапії. Поява симптоматики набряковій стадії вимагає негайного втручання, кваліфікованого лікування. Не можна розраховувати на народні способи і результати дієти.