Грижа стравохідного отвору діафрагми: лікування без операції, симптоми, фото

Зміст

• Поширеність
• Класифікація
• Чому утворюється грижа?
• Симптоми та їх походження
• До яких ускладнень призводить хиатальная грижа?
• Як ознаки пов’язані зі ступенем тяжкості хвороби?
• Діагностика
• Симптоми обмеження
• Чи можна позбутися від грижі діафрагми без операції?
• Як проводиться хірургічне лікування?

Грижа стравохідного отвору діафрагми або хиатальная числиться в Міжнародній класифікації хвороб під кодом К44.9. У медичній літературі захворювання часто позначається «ГСОД».

Суть патології — переміщення крізь кільце в куполі діафрагми нижчих органів (шлунка, сальника, піддіафрагмального сегменту стравоходу, петлі кишечника) без обов’язкового супровідного листка очеревини.

Хоча діагностичні методи дозволяють з повною достовірністю підтвердити захворювання, на практиці нерідкі випадки тривалого лікування та спостереження пацієнтів з різними захворюваннями шлунка та стравоходу, викликаними вторинними змінами.

Поширеність

Серед усіх видів гриж діафрагми на стравохідні припадає майже 90%. Чим старше вік, тим більше ризик захворювання та частота виявлення. У людей до 50 років вони зустрічаються у 8% випадків, а у старших вікових групах — до 70%. Підраховано, що діафрагмальні грижі мають до 6% всього дорослого населення.

Встановлено, що патологія частіше розвивається у жінок. У ранньому дитинстві формування грижі стравохідного отвору діафрагми зазвичай пов’язане з вродженим пороком (коротким стравоходом) при одночасній слабкості м’язової і сполучної тканини діафрагми. Захворювання вважається однією з першопричин шлунково-стравохідного рефлюксу у дітей.

Класифікація

Існує понад 50 класифікацій гриж, локалізованих в діафрагмі. У практиці найбільш помірні ті, що враховують анатомічні зміни, особливості сформованої грижі, величину отвору грижі і роль поддиафрагмального відділу стравоходу.

Найпопулярніше поділ гриж по рухливості на ковзні (осьові, аксіальні) та фіксовані околопищеводные (параезофагеальние). Додатково розрізняють змішані хиатальные грижі, з ускладненим перебігом.

На частку параезофагеальних гриж доводиться не більше 5% (в дитячому віці 0,3), нефіксовані в структурі займають майже 95% (у дітей 99,4)

Ковзні грижі володіють можливістю фіксації, найчастіше на тлі вкорочення стравоходу. Їх головна ознака — вільне переміщення верхньої частини шлунка і поддиафрагмального ділянки стравоходу в грудну порожнину і назад. Здатні самостійно вправляться при вертикальному положенні людини.

Типи аксіальних гриж розрізняють залежно від частки шлунка, яка переходить у грудну порожнину:

• кардіальний — з стравохідного отвору виходить невелика ділянка кардії;
• кардиофундальный — грижа складається з кардіального відділу та тіла шлунка;
• субтотальный — в грудну порожнину шлунок зміщується до воротаря;
• тотальний — у складі грижі виявляється весь орган з пилорическим відділом.

Зазвичай при фіксованому кардіальним відділі у розтягнуте стравохідний отвір виходить дно шлунка або весь орган, петля кишечника, сальник, рідко — частина селезінки. Цей вид може порушуватися. Серед фіксованих гриж залежно від вмісту розглядаються наступні типи:

• фундальний — в грудну порожнину пересувається тіло шлунка;
• антральний зміщується частина антрума;
• кишковий — переходить петля тонкої або товстої кишки;
• кишково-шлунковий — одночасно переміщується кишечник і частина шлунка;
• сальниковий — в грижі знаходиться сальник.

Існує поділ за ступенем розширення (розміром) грижового отвору:

• 1 ступінь — у наддиафрагмальном просторі лежить тільки черевний сегмент стравохідної трубки, шлунок підтягнуть до діафрагми;
• 2 ступінь — вгору переходять переддень та кардіальна частина, діафрагмальне отвір виступають шлункові складки;
• 3 ступінь — крім черевного відділу стравоходу в грудну порожнину переходять тіло і антральная частину шлунка.

Детально класифікувати грижі стравохідного отвору діафрагми можна тільки за допомогою додаткових досліджень.

Чому утворюється грижа?

Причини хіатальной грижі складаються з двох механізмів. Зміна в структурі м’язово-зв’язкового апарату діафрагми, втрата еластичності, атрофія з вираженою втратою тонусу і розтягуванням.

Цей процес характерний для старечого віку, людей, які мало рухаються, не займаються спортом, схудли з різних причин, пацієнтів з хронічними системними захворюваннями сполучної тканини, кровообігу, порушенням метаболізму (синдром Марфана, геморой, дивертикулез в кишечнику, плоскостопість, цукровий діабет), якщо у дітей основа порушень — генетичні захворювання або недорозвиненість м’язових груп з-за ускладненої вагітності матері, аномалій (ахалазія, короткий стравохід).

Іншим важливим чинником служить підвищення внутрішньочеревного тиску. Воно зростає у людей:

Причини болю в стравоході

• з хронічними хворобами, що супроводжуються метеоризмом і запорами;
• при тривалій нестримної блювоти;
• з асцитом (збільшення живота, викликана проникненням плазми з судин у черевну порожнину при застійних явищах) при серцевій декомпенсації, цирозі печінки;
• з великою пухлиною доброякісного або злоякісного характеру, розташованої в порожнині очеревини;
• перенесли травму живота;
• займаються важкою атлетикою;
• при вантажопідіймальних фізичних навантаженнях;
• з абдомінальним ожирінням;
• страждають хронічними хворобами легень, бронхів, гортані з сильним кашлем.

Фізіологічна вагітність зазвичай не призводить до грижі, але, якщо жінка ослаблена однієї із перерахованих хвороб, то навіть нормальне збільшення матки важко впливає на м’язовий тонус і тисне знизу на діафрагму. У разі багатоплідної вагітності чи ускладнених пологів процес прогноз погіршується.

Порушення перистальтика стравоходу, що спричиняє надмірне натягнення і підтягування кардіального відділу шлунка, супроводжують запальні захворювання стравоходу, рефлекторним механізмом підтримує виразкову хворобу, калькульозний холецистит та панкреатит, хронічний гастродуоденіт у 15-20% хворих (відбувається спазм поздовжніх м’язів).

Особливе значення мають перенесені опіки стравоходу (термічні або хімічні) з формуванням рубцевих спайок, звуження просвіту, пептичної виразки.

Симптоми та їх походження

Хвороба розвивається поступово, характеризується хронічним перебігом. У половини пацієнтів на ранній стадії якісь характерні симптоми грижі стравохідного отвору діафрагми відсутні, вони намагаються лікувати гастрит, дискінезію жовчних шляхів, панкреатит.

Складові грижі піднімаються вище області стравохідно-шлункового з’єднання

Ці захворювання не можна зарахувати до «маски» діафрагмальної грижі, тому що зона шлунково-стравохідного з’єднання оснащена потужною іннервацією, бере участь у регуляції процесів травлення, особливо в створенні необхідного тонусу м’язового шару. При повільному переміщенні поддиафрагмального сегменту стравоходу і шлунка догори спочатку в грижовий отвір витягується велика кривизна, дно.

Мала кривизна приймає горизонтальне положення. Подібна локалізація створює умови для виникнення рефлюксного (зворотного) закидання вмісту, оскільки змінює кут з’єднання та усуває складки-клапан, що виконує роль герметичного закриття просвіту. Механізм патології пояснює постійну печію у хворих, часту відрижку.

Ковзання частини органів вгору вниз при нефіксованим грижі виробляє постійне роздратування рефлекторної зони, тому, незважаючи на рідкісне утиск і бессимптомность, показанням до оперативного лікування є перехід в грудну порожнину до 70% обсягу шлунка.

Фіксована грижа стравохідного відділу діафрагми відрізняється тривалістю і сталістю симптомів. Це більш рідкісна, але небезпечна патологія. Значно частіше призводить до ускладнень, що вимагає хірургічного втручання за екстреними свідченнями.

До найбільш поширених проявів відносяться:

• болі — інтенсивність може бути різної, локалізуються в ділянці епігастрію, іррадіюють у ліву лопатку, плече, за грудину, іноді носять оперізувальний характер, переймоподібні або тупі болі в правому підребер’ї підтверджують залучення рухової активності жовчних проток, больовий синдром пов’язаний з положенням тіла (посилюється лежачи, при нахилах вперед);
• печія — супроводжує біль, довго не проходить після переїдання;
• відрижка з’їденої нещодавно їжею, повітрям — викликається зворотним занедбаністю харчової грудки з шлунку в стравохід через ураження нижнього сфінктера, супроводжується тимчасовим полегшенням стану;
• утруднення при ковтанні — виникають у 1/3 хворих при звуженні стравоходу в нижньому сегменті, особливо при їжі гарячих або холодних страв (у дітей спостерігається рідко).

Відрижкою страждають 60% пацієнтів
На відміну від стенокардії стан пацієнтів покращується в вертикальному положенні, після ходьби.

Рідше пацієнтів турбують:

• тривала болісна гикавка;
• нудота, блювота (іноді з кров’ю);
• відчуття гіркоти у роті;
• охриплий голос;
• печіння на корені язика;
• підвищене виділення слини;
• схильність до зниження артеріального тиску.

Ці ознаки викликані роздратуванням гілок блукаючого нерва, потрапляння кислого вмісту і жовчі в гортань (особливо у сні). Прояви ковзної грижі відрізняються печією, оскільки створюється більше умов для формування гастро-езофагеального рефлюксу. Фіксована грижа дає болю, особливо якщо досягає великих розмірів.

При здавленні плевральної порожнини може виникнути задишка, аритмії (екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія), пов’язані з прийомом їжі. Серйозна діагностична помилка виникає при спутывании симптомів із захворюванням серця. Грижу стравохідного отвору можуть прийняти за стенокардію, безрезультатно лікувати аритмії. Пацієнти часто потрапляють з болями в кардіологічне відділення.

До яких ускладнень призводить хиатальная грижа?

Чим важчий перебіг грижі, і довше затримується цілеспрямоване лікування, тим більше зростає ризик ускладнень. Найбільш часто спостерігаються:

• обмеження м’язами діафрагми органів, сместившихся зі свого анатомічного місця;
• рефлюкс-езофагіт — запалення стравоходу, внаслідок постійного закидання кислого вмісту шлункового соку, призводить до виразок на поверхні слизової, перфорації;
• утворення спайок, рубців, звужень просвіту стравоходу;
• виразка шлунка;
• гостре або хронічне кровотеча з варикозних судин стравоходу і шлунка, анемія;
• напади стенокардії, з якими важко боротися нитропрепаратами;
• стравохід Барретта — передракові захворювання.

Посилюється ймовірність злоякісного переродження клітин слизової

Як ознаки пов’язані зі ступенем тяжкості хвороби?

Черевний відділ стравоходу покривається парієнтальних листком очеревини спереду і з боків, а шлунок повністю лежить всередині ложа з вісцеральної очеревини. Якщо в діафрагмальне отвір потягнеться задня стінка стравоходу, то порушуються класичні ознаки грижового мішка — не буде стінки очеревини.

Ступінь ГСОД визначається при діагностиці по вираженості зміщення шлунка і стравоходу в грудну порожнину. Легка (перша ступінь) — не викликає яких-небудь порушень, оскільки в наддиафрагмальное простір переходять тільки 2 нижніх сегменту стравоходу (всередині – і піддіафрагмального). Розмір розтягнутого стравохідного отвору не дає можливості «витягування» шлунка.

Можливий розвиток запалення (езофагіту, гастриту), але виражених симптомів порушення травлення не відбувається. Друга ступінь — крім стравоходу, в грижовий отвір виходить верхня частина шлунка, але залишається на рівні стравохідного купола діафрагми. У пацієнта виявляються всі типові ознаки ГСОД, відрижка та печія особливо турбують після їжі.

Третя ступінь — спостерігається переміщення в грудну порожнину великої частини шлунка, поддиафрагмальной зони стравоходу, у важких випадках у грудній порожнині виявляють весь шлунок.

Діагностика

Захворювання неможливо з повною упевненістю припустити тільки на підставі скарг пацієнта і огляду. Основні об’єктивні методи діагностики патології повинні точно встановити які органи і наскільки пересуваються з черевної порожнини в грудну через стравохідний отвір у діафрагмі. Для цього застосовуються:

• оглядова рентгенографія грудної клітки;
• дослідження стравоходу і шлунку з рентгеноконтрастні речовини;
• езофагоскопія — огляд стравоходу спеціальним апаратом (эзофагоскопом);
• фіброгастроскопія — найпоширеніший спосіб виявлення внутрішніх проблем слизової стравоходу та шлунка з допомогою тонкого гнучкого шланга, забезпеченого оптикою.

Основні рентгенологічні ознаки ГСОД: аномально високе розташування нижніх сегментів стравоходу з переходом в грудну порожнину, переміщення серцевого клапана в наддиафрагмальное простір, розтягнуте стравохідний отвір у куполі діафрагми, застій контрасту вміст грижі.

На ендоскопічних дослідженнях виявляють:

• запалення шлунка і стравоходу;
• вкорочення стравоходу за рахунок спастичного скорочення;
• зяяння кардіального сфінктера або відсутність герметичності при змиканні;
• картину рефлюксного закидання;
• зсув лінії з’єднання стравоходу зі шлунком наддиафрагмальное положення;
• звуження нижнього кінця стравоходу.

При фіброгастроскопії береться матеріал для цитологічного дослідження тканин, щоб виключити ймовірність пухлинного росту. Для з’ясування схильності грижі до внутрішніх кровотеч проводять аналіз калу на реакцію Грегерсена, перевіряють еритроцити, гемоглобін крові при підозрі на анемію.

Метод езофагеальної манометр — дозволяє досліджувати здатність до скорочення поздовжніх і циркулярних м’язів стравоходу, координацію скорочень сфінктерів, перистальтичні рухи шлунка

Імпедансометрія — спосіб виявлення роботи стравоходу і шлунка за зондовому виміру електричного опору між введеними електродами. З метою одночасного моніторування діяльності серця і верхніх відділів травного тракту застосовується гастрокардиомониторинг. Спосіб поєднує запис ЕКГ та вимірювання кислотності.

Методом рн-метрії вивчають кислотність шлункового соку, зворотний заброс в стравохід. Є можливість порівняти ефективність дії комбінованого консервативного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми без операції.

Симптоми обмеження

Обмеження пояснюється застряванням пройшли крізь грижовий канал органів в дивному місці, неможливістю повернення. Основною причиною стає раптове скорочення м’язів діафрагми або перекрут грижового мішка. З’являються значно більш болісні симптоми, ніж на тлі перебігу захворювання.

Вони викликані порушенням кровообігу в перемістилися органах, некрозом тканин. Болі стають ріжучими, інтенсивні, локалізуються за грудиною, постійні, іррадіюють в спину і живіт. Печія сприймається як відчуття печіння. З’являється рясна відрижка, потім блювота. Живіт роздутий, посилюється слабкість. Підвищується температура тіла, іноді пацієнта морозить.

При фіброгастроскопії, проведеної за екстреними показаннями, виявляють зміна кольору защемленого відділу, від сіро-синього до чорного (гангрена). Пацієнта слід негайно оперувати. Своєчасне видалення затиснених частин органів — єдина можливість врятувати життя.

Чи можна позбутися від грижі діафрагми без операції?

Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми залежить від ступеня переміщення органів в грижовий отвір, наявності ускладнень, супутніх захворювань. При першого ступеня хвороба виявляється випадково, не турбує пацієнта, але для попередження подальшого розвитку патології лікарі радять:

• скоригувати дієту — з меню повинні бути виключені всі продукти і страви, які викликають посилене бродіння, запори, підвищення соковыделения в шлунку, сприяють підвищенню маси тіла;
• нормалізувати вагу — тривалий процес, що потребує правильному харчуванні і фізичному навантаженні, оскільки можна виконувати не всі вправи, слід займатися тільки лікувальною гімнастикою, комплекс необхідно вибирати з участю спеціаліста;
• у повсякденному житті доведеться відмовитися від носіння тягарів;
• для запобігання затікання шлункового соку в стравохід вночі рекомендується спати в напівсидячому положенні, піднімати головний кінець ліжка.

На фото протипоказана робота в вимушеному нахиленому положенні

Після обстеження у кожного пацієнта виявляються індивідуальні особливості перебігу, переважний механізм ураження. За цим принципом призначаються лікарські препарати. Для зниження кислотності і запобігання ураження слизової стравоходу застосовуються:

• антациди (Альмагель, Гастал, Маалокс);
• інгібітори протонної помпи (Пантопразол, Езомепразол, Омепразол);
• антигістамінні засоби (Ранітидин).

Нормалізації м’язових скорочень допомагають прокінетики (Мотіліум, Мотилак, Тримебутин). Вітамінні засоби групи B, цілеспрямовано впливають на нервову регуляцію сфінктерів, зони кардії, відновлюють епітеліальну тканину.

Для зняття болю рекомендуються місцеві обволікаючі засоби (Альмагель А), рідше призначаються нестероїдні протизапальні препарати (Ібупрофен, Нурофен), оскільки вони самі по собі здатні викликати запальний процес у шлунку.

Народними засобами вдається підтримувати і посилювати лікарську терапію. Різні рослинні відвари виконують ті ж функції, що і медикаменти, але менш продуктивно: насіння кропу і льону, квітки ромашки, корінь солодки, лист сени. Для вправлення перейшли вгору органів у целебниках рекомендується пацієнтам стрибати з верхньої сходинки на нижню.

Різке «приземлення» на п’яти замінює стрибки

Як проводиться хірургічне лікування?

При другого-третього ступеня ГСОД ефективною може бути лише операція. Її використовують і на ранній стадії, якщо немає результатів від консервативної терапії, у пацієнта серйозно пошкоджені органи травлення з вини грижі, ускладнюється перебіг захворювання, при фіброгастроскопії виявляють ознаки передракового ураження слизової.

Обширність втручання залежить від розмірів грижових воріт і стану переміщених ділянок стравоходу, шлунка, кишки. Найменш травматичною вважається виконання ушивання розтягнутих зв’язок діафрагми, зміцнення стравохідно-діафрагмальної зв’язки за допомогою пластики (своїми тканинами або имплантируемой сіткою). У спеціалізованих клініках для цієї мети використовують лапароскопію, що дозволяє скоротити терміни повного одужання.

У більш важких випадках при наявності ускладнень, обмеження, крім пластики, виробляють:

• фундопликацию — зміцнення сфінктера, місця з’єднання шлунку з стравоходом за рахунок огортання дна шлунка і фіксації його до черевної частини стравоходу;
• гастропексию — закріплення (посилення фіксації) задньої стінки шлунка до очеревини;
• резекцію стравоходу і некротизованих ділянок защемленій грижі.

Після операції пацієнта переводять на тимчасову щадну дієту на 2 місяці.

Грижа стравохідного отвору діафрагми у занедбаному стані завдає серйозної шкоди травленню і загальним станом людини. Її слід виключати при обстеженні пацієнтів з приводу інших захворювань. Своєчасне профілактичне лікування і боротьба з першопричиною допомагають уникнути ускладнень.