Гепаторенальный синдром при цирозі печінки: причини, симптоми, лікування

Зміст

• Поширеність
• Чим викликаний синдром?
• Які зміни в організмі викликають синдром?
• За якими ознаками можна запідозрити патологію?
• Класифікація
• Як проводиться діагностика?
• Можливості лікування
• Прогноз
• Проблеми профілактики

Гепаторенальный синдром — вторинна патологія нирок, яка супроводжує важке ураження печінкової паренхіми. Характеризується функціональною нирковою недостатністю частіше без органічних ушкоджень. Рідко знаходять тромбоз дрібних судин, відкладення фібрину в капілярах і клубочках нирок, ушкодження канальців.

Поширеність

Гепаторенальный синдром при цирозі печінки виникає у 8-10% випадків. Ознаки вказують на прогресуючий перебіг хвороби печінки. Вважаються негативним підтвердженням поганого прогнозу для життя пацієнта. В залежності від типу ураження нирок летальний результат наступає в термін від двох тижнів до півроку.

При наявності ознак портальної гіпертензії у хворого на цироз печінки в перший рік у 20% пацієнтів розвивається гепаторенальный синдром, якщо патологія тримається 5 років — у 40% випадків. Найчастіше ураження стосується людей віком від 40 до 80 років. Відмінностей в залежності від статі не встановлено.

Чим викликаний синдром?

Конкретна причина гепаторенального синдрому (ДРС) невідома. Виділені окремі фактори, які мають місце при захворюванні печінки: спастичне скорочення капілярів нирок порушує кровообіг і викликає недолік кисню у тканинах (гіпоксію), безпосередній вплив на ниркову тканину токсичних речовин і незнешкоджених шлаків крові, змінений метаболізм арахідонової кислоти, що призводить до порушення співвідношення тромбоксану і простагландинів.

У дитячому віці головна причина синдрому (у половині випадків) — вірусний гепатит із печінковою недостатністю. Крім того, патологія може ускладнити:

• наслідки артезии жовчних шляхів у вигляді хронічного гепатиту;
• хвороба Вільсона-Коновалова;
• гепатит аутоімунного типу;
• злоякісну пухлину печінки;
• тривале лікування Парацетамолом.

У дорослих, крім цирозу печінки, ГРС може розвинутися при бактеріальному перитоніті (за статистикою в 25% випадків), після видалення значного обсягу асцитичної рідини (лапароцентез) без компенсаторного введення Альбуміну (у 15% випадків), кровотечі з варикозних розширених вен шлунка і стравоходу (10%).

Які зміни в організмі викликають синдром?

Основа порушень при гепаторенальном синдромі пов’язана з падінням ниркового кровотоку через звуження артерій нирок та значного розширення інших судин черевної порожнини. Механізм патологічних порушень функції нирок (патогенез) пов’язаний з затримкою натрію, зниженим виділенням молекул води, уповільненням фільтрації в клубочках, падінням пропускної здатності нирок.

Роль гормонів та електролітів, спастичного скорочення судин добре вивчена в патогенезі гіпертонії

При компенсованому цирозі печінки розвивається гіпертензія в системі портальної вени і розширюються артеріальні судини. Цей ефект супроводжується затримкою натрію. Важливо, що на початковій стадії не відбувається істотного впливу в натрій зберігають системах, залишається у межах норми, вміст у крові норадреналіну, реніну і альдостерону.

Коли ступінь затримки натрію стає вкрай високою, механізм підключаються підвищення вироблення реніну, зростання концентрації в плазмі крові альдостерону і норадреналіну. Пацієнти з асцитом (накопиченням в черевній порожнині рідини) отримують дієту зі зниженим вмістом солі, але нирки при цьому не здатні виділити з сечею навіть мала кількість натрію.

На функцію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи впливають порушення в роботі серця та судинного тонусу: розширення артеріальних капілярів (вазодилатація), падіння повернення венозної крові до серця, зниження серцевого викиду. Ці фізіологічні механізми активізують симпатичну нервову систему і всі гормональні фактори, що підтримують роботу міокарда.

Головним ферментом, який забезпечує перетворення слабо активного ангіотензину I в активні форми, є ангіотензин-перетворює фермент (АПФ). Він постійно присутній в крові, підтримує гемодинаміку. Ферменти-помічники (эндопероксида, химаза, катепсин G) меншою мірою замішані в патогенезі порушень. Вони діють на рівні тканин.

Під впливом активованого ангіотензину відбувається значний спазм приносить ниркової артеріоли, падає тиск всередині клубочка, зменшується фільтрації в нефроне. У результаті знижується реабсорбція натрію в найближчому до клубочку відділі нефрона. Накопичення натрію відбувається у віддалених канальцях.

У нормі це призводить до гальмування виділення реніну для відновлення швидкості фільтрації. При гепаторенальном синдромі механізм не спрацьовує. Функціонування системи залежить від реакції альдостерону (гормону надниркових залоз). Він регулює обсяг позаклітинної рідини, концентрацію калію в крові. На натрій впливає непрямим шляхом.

Синтез простагландинів залежить від метаболізму арахідонової кислоти

Пропускна спроможність нирок значною мірою пов’язана з рівнем простагландинів. Це судинорозширювальні речовини, здатні протидіяти суживающему ефекту. У хворих з ДРС знижений синтез простагландину Е2, калікреїну, 6-кето-простагландину. Виявлено підвищення синтезу судинозвужувальних речовин: ендотеліну-1, аденозину, лейкотрієну Е4, C4 і D4, тромбоксану А2.

Механізм вазодилатації судин черевної порожнини при тяжкому ураженні печінки викликається зростанням виділення глюкагону. Його зміст підвищений при цирозі, сприяє зниженню чутливості артеріол мезентеріальних судин до ангіотензину, катехоламінів. Це призводить до втрати тонусу і розширення.

Гепаторенальный синдром викликається порушенням балансу між речовинами судинорозширювального та судинозвужувального типу.

За якими ознаками можна запідозрити патологію?

Синдром розвивається у пацієнтів з тяжким ураженням печінки, тому основними симптомами є ознаки активного процесу і декомпенсації:

Синдром гепатомегалії

• жовтяничність слизових оболонок і шкіри;
• болісний свербіж і висипання на шкірі;
• яскраво-рожеві долоні;
• зміна форми кінцевих фаланг пальців рук і нігтів («барабанні палички» і «годинникове скло»);
• судинні «зірочки» на обличчі, грудях, спині;
• ксантелазми на повіках;
• значно збільшений живіт за рахунок пропотевания рідини в черевну порожнину з розширенням поверхневих вен;
• набряки на ногах і руках, пастозність особи;
• ураження головного мозку (енцефалопатія) з безсонням вночі і сонливістю в денний час, порушенням психіки, настрої;
• кровотечі з шлунково-кишкового тракту, що проявляються чорним рідким стільцем або блюванням з кров’ю;
• можлива пупкова грижа;
• у чоловіків буває збільшення молочних залоз (гінекомастія);
• мало виділяється сечі — за добу не більше 500 мл

Асцит викликає розширення підшкірних вен на животі
Пальпаторно визначається значно збільшені печінка і селезінка.

Класифікація

За клінічним перебігом виділяють 2 типу ГРС. I тип — розвивається у хворих з гострою печінковою недостатністю при отруєннях, алкогольному цирозі, у 25% пацієнтів зі спонтанним перитонітом бактеріального походження, у кожного десятого при виникненні шлунково-кишкової кровотечі, після лапароцентеза, при необхідності оперативного втручання.

Має значення перенесене на тлі цирозу гостре інфекційне захворювання. Іноді зустрічаються випадки, коли причину встановити не представляється можливим. Для формування ниркової недостатності достатній термін 2 тижні. Відмінні критерії:

• вміст креатиніну в сироватці крові вище 221 мкмоль/л; підвищений показник залишкового азоту;
• швидкість клубочкової фільтрації в нирках знижена на 50% від нормальної до рівня нижче 20 мл/хв.;
• можливі електролітні зміни особливо зниження натрію (гіпонатріємія).

Прогноз стану несприятливий. Встановлено, що при відсутності лікування летальний результат наступає протягом двох тижнів–місяця. II тип — зазвичай супроводжує патології печінки з менш тяжкими проявами. Ниркова недостатність формується повільно, але прогресивно. При цьому показник креатиніну в сироватці не досягає такого рівня, як при I типі.

Особливість течії — виражений асцит та набряки при незначною або зовсім відсутньою реакції на введення сечогінних препаратів (рефрактерний асцит). Без лікування термін виживання пацієнта — не більше 6 місяців.

Як проводиться діагностика?

Алгоритм діагностики складається з послідовного виконання двох етапів. Спочатку необхідно виявити зниження клубочкової фільтрації нирок. Для цього використовують дослідження показників біохімії крові: вміст азотистих речовин сечовини, залишкового азоту, креатиніну (ознаки азотемії), зниження натрію та білка.

У сечі також відсутній або різко знижений натрій. Вимірювання добового діурезу показує олігурію до повної анурії (скорочення або припинення виділення сечі). Другий етап полягає в диференціальній діагностиці печінково-ниркового синдрому з іншими захворюваннями і причинами ниркової недостатності.

Необхідно враховувати, що у пацієнтів з патологією печінки знижується синтез сечовини і креатиніну, тому у аналізах навіть при початковій стадії ниркової недостатності ці показники можуть показувати норму.

Диференціальна діагностика

Для постановки діагнозу потрібно виключити:

• наслідки шоку і патологічних втрат рідини (кровотеча, блювання, пронос);
• прояв бактеріальної інфекції;
• нефротоксичність застосовуються в терапії ліків;
• реакцію у вигляді поліпшення ниркової функції і зниження креатиніну на припинення застосування сечогінних, проведення водної навантажувальної проби;
• всі причини, що супроводжуються виділенням білка і еритроцитів з сечею (при гепаторенальном синдромі цього не відбувається);
• можливі механічні перешкоди для сечовиділення при захворюваннях паренхіми нирок, сечоводів, сечового міхура.

УЗД нирок виявляє як судинні порушення, так і запальні процеси, тіні конкрементів

Ниркову недостатність можуть викликати лікарські препарати. Вона іменується «ятрогенной», значно краще лікується. Подібний вплив настає під впливом безконтрольного прийому діуретиків, лактулози, нестероїдних протизапальних засобів, Циклоспорину, антибіотиків аміноглікозидів і Демеклоциклина.

Препарати діють на нирки шляхом значного зниження вироблення простагландинів, зменшення швидкості клубочкової фільтрації. При алкоголізмі у пацієнта з цирозом печінки в нирках відкладаються імуноглобуліни типу А, у сечі визначається b2-микроглобилины.

Для перевірки ниркового кровотоку використовують метод дуплексного допплерівського ультразвукового дослідження. З його допомогою оцінюється опір артеріального русла. Якщо при цирозі без асциту і виділення азотистих шлаків в кров показник підвищується, то слід думати про високий ризик формування гепаторенального синдрому. Зростання судинного опору при виявленому ГРС розцінюється як несприятливий ознака.

Важливі критерії в діагностиці

Критерії діагностики поєднують головні і непрямі ознаки, які слід враховувати. Основні (головні) ознаки: наявність у пацієнта хронічної патології печінки, ускладненої асцитом, низький показник клубочкової фільтрації — загальний рівень креатиніну в крові 1,5 мг/% і більше, кліренс за добу менше 4 мл/хв., білок у добовій сечі менше 500 мг, відсутність позитивної реакції на відновлення об’єму циркулюючої плазми.

Додаткові (непрямі ознаки: добовий діурез менше 1 л, в сечі концентрація натрію до 10 ммоль/л, перевищення осмолярності сечі над плазмою крові, вміст натрію в сироватці менше 13 ммоль/л. При прогресуванні патології рівень креатиніну та сечовини в крові наростає. Концентрація натрію не перевищує 120 ммоль/л.

В аналізі сечі не виявляється значних змін, крім низького рівня натрію. У нирках можливий розвиток гострого канальцевого некрозу. Асцит не піддається терапії сечогінними засобами. При коматозному стані хворого падає артеріальний тиск і діурез. Тривалість термінальній стадії від декількох днів до місяця і більше.

Ацетат терлипрессина є антагоністом вазопресину

Можливості лікування

Дослідження показують, що на виживаність пацієнтів з печінково-нирковим синдромом впливає в основному прогресуюча печінкова недостатність. Терапія, спрямована на поліпшення функції нирок практично безрезультатною, не чинить істотного впливу на перебіг хвороби.

У харчуванні пацієнтів різко обмежують кількість солі. На тлі печінкової енцефалопатії пацієнта переводять на понижений вміст білка. Раціон і дієту розраховують, як для хворих з цирозом і набряками.

В консервативному лікуванні застосовують різні схеми:

• внутрішньовенне крапельне введення протягом 8-12 годин Терлипрессина з Альбуміном, тривалість курсу визначається лікарем;
• призначення всередину таблеток Мидодрина три рази на день з поступовим збільшенням дозування, Октреотиду у поєднанні з внутрішньовенним вливанням Альбуміну;
• внутрішньовенно краплинно вводять норепінефріну з Альбуміном курсом на 5 днів.

У цих схемах використовуються речовини, що розширюють судини нирок, але їх слід одночасно використовувати з білковими препаратами.

Крім того, за індивідуальними показаннями призначають: Ацетилцистеїн — антиоксидантний препарат, що використовується курсом на 5 днів при передозуванні Парацетамолу, Допамін — діє через стимуляцію рецепторного апарату гладкої мускулатури судин.

Застосовується тільки внутрішньовенно, покращує кровообіг у нирках

Трансплантація печінки — не всім пацієнтам приносить полегшення. У 35% випадків доводиться проводити нирковий гемодіаліз (для порівняння — пацієнтам без гепаторенального синдрому після трансплантації гемодіаліз необхідний тільки в 5% випадків). Після операції обов’язкове використання циклоспоринів.

На другому місяці після трансплантації функція нирок покращується, але не приходить до норми. Цей помірний показник спостерігається і у хворих без ГРС. Відбувається поступове зникнення всіх гормональних порушень, відновлюється кількість натрію в сечі і крові, виділення води.

Прогноз

Виживаність пацієнтів, які отримують Терлипрессин з Альбуміном, протягом місяця 87%. При лікуванні одним препаратом без білкового замінника — 13%. При проведенні операції трансплантації печінки вдається досягти 50% десятирічної виживаності хворих з гепаторенальным синдромом. Тому в лікуванні головним вважається підготовка пацієнта до трансплантації, продовження життя до моменту радикальної заміни печінки.

Статистика результатів трансплантації печінки показує, що трирічної виживаності досягають 70-80% пацієнтів без ГРС і 60% — з гепаторенальным синдромом. Пацієнти з гепаторенальными порушеннями триваліша спостерігаються після операції трансплантації у відділенні інтенсивної терапії. Вони відрізняються більшою схильністю до ускладнень.

Проблеми профілактики

При лікуванні пацієнтів з цирозом печінки для попередження гепаторенального синдрому фахівці рекомендують використовувати поєднання Цефотаксиму і переливання Альбуміну. Особливо вони показані при загрозі ГРС I типу.

Пацієнтам з алкогольним цирозом пропонується включати в курси лікування Пентоксифілін, контролювати ризик бактеріального запалення. Проводячи лапароцентез хворим з асцитом, слід внутрішньовенно вливати на кожен випущений літр 6-8 г Альбуміну.Терапія цирозу печінки вимагає обережності у застосуванні сечогінних, обліку протипоказання нефротоксичних препаратів.

Отримання результатів від трансплантації печінки при гепаторенальном синдромі ставить завдання лікування і продовження життя пацієнтів в очікуванні операції. З кожним роком дослідження дають нову інформацію для розуміння причин синдрому, пошуку методів терапії.