Зміст
- Патанатомія запаленого відростка
- Які причини викликають гангренозные порушення?
- Прояви
- Що допомагає в діагностиці?
- Чим відрізняється гангренозно-перфоративна форма?
- Лікування
Гангренозний апендицит названий у відповідності з характером запалення в стінці червоподібного відростка. За формою відноситься до деструктивним. Це означає неодмінний руйнування цілісності стінки.
В черевній порожнині хірурги знаходять рідина (випіт) серозного або гнійного характеру з запахом гнилі. Захворювання майже завжди протікає з важкими ускладненнями. Остаточно діагностувати можна тільки при візуальному огляді відростка.
Чим старший пацієнт, тим більше ймовірності швидкого розвитку гангрени. Якщо у дітей та підлітків її виявляють у 8% прооперованих випадків, то у літніх людей після 60 років — частота доходить до 33%.
Патанатомія запаленого відростка
Запальний процес починається з катаральній стадії, розширення капілярів, припливу лімфоцитів, що намагаються зупинити і локалізувати хворобу. Виявляються набряк та інфільтрація стінки. Можливі дрібні гнійні вогнища. Умовно на цю стадію припадає до 6 годин від початку нападу у пацієнта.
До закінчення першої доби апендикс значно збільшується, наповнюється гноєм. У 90% випадків його розцінюють як флегмону (відокремлений гнійник).
Якщо в цей період не видалити відросток, то на стінках з’являються вогнища некрозу, а в черевній порожнині випіт приймає гнійний характер. Розплавлення піддаються всі шари. Апендикс виглядає брудно-зеленим кольором, збільшеним, стінка в’яла з ділянками крововиливів і некрозу. На розвиток омертвіння відводиться до трьох діб.
Проміжну картину апендициту у пацієнта викликають флегмонозно-гангренозные зміни. У гангренозную стадію запалення відростка приєднуються сусідні тканини і органи. Страждають петлі кишечника, сальник, листки очеревини. На них виявляють наліт фібрину, крововиливи. У сліпій і клубовій кишках з’являється гіперемія та інфільтрація.
Поєднання гнійника і омертвілих тканин частіше виявляють у самій кінцевій зоні апендикса
Результатом можлива самоампутация апендикса (відшарування від сліпої кишки) або прорив стінки (перфорація) з-за розриву. Хірургам відомо, що будь-які маніпуляції на тлі гангренозного апендикса у пацієнта завжди призводять до прориву гнійного вмісту.
Існує і така думка, що швидкість анатомічних змін не залежить від термінів початку нападу болю. Тому ставлення до наведеними посиланнями на час досить умовне.
Які причини викликають гангренозные порушення?
Важливими факторами ризику переходу запалення в стадії гангрени є:
Який бік болить при апендициті?
- порушений кровообіг в літньому віці пацієнта за рахунок поширеного атеросклерозу;
- ішемія кишечнику через утруднену прохідності артерій брижі (тромбоутворення);
- вроджене недорозвинення живильних артерій (у пацієнтів дитячого віку).
Ці зміни в організмі пацієнта призводять до розвитку головної причини — порушеної мікроциркуляції в стінці відростка. Надалі приєднуються:
- інфікування патогенними мікробами;
- порушення прохідності для вмісту апендикса (разросшие лімфоїдні фолікули у молодих, кишкові паразити і чужорідні тіла у дитини, калові камені — в старечому віці);
- аутоімунна реакція організму.
Вони погіршують перебіг захворювання. Можлива поступова зміна форм запалення від катарального до флегмонозного, несвоєчасне надання спеціалізованої допомоги, перехід до деструкції та гнійного розплавлення.
Прояви
Симптоми гангренозного апендициту починаються за класичними канонами з катарального запалення. У пацієнта виникають болі в епігастрії, нудота, блювота, підвищення температури. За 2 години болю «спускаються» в праву клубову область при нормальному положенні відростка. Можуть іррадіювати в підребер’ї праворуч, куприк, у центральну зону живота.
Гострий гангренозний апендицит, розвивається з флегмонозного, викликає спочатку смикають або пульсуючі болі, потім стихання за рахунок повного знищення чутливих нервових закінчень в стінці. Флегмонозний апендицит можуть прийняти за гангренозний, що при своєчасному хірургічному втручанні не має практичного значення.
Блювота стає повторної, багаторазовою. Підвищується температура до високих цифр, що супроводжується ознобом. Пацієнт блідне, покривається холодним потом. При огляді лікар виявляє сухість мови.
Локальна болючість і доскообразная щільність черевних м’язів пацієнта — ознака подразнення очеревини, живіт не приймає участі в акті дихання
В аналізі крові лейкоцитоз не завжди різко підвищується, але звертає увагу значний зсув лейкоцитарної формули вліво. Диференціальна діагностика особливо складна у пацієнтів-жінок. Необхідно виключити правобічний аднексит, розрив і перекрут кісти яєчника, позаматкову вагітність, апоплексію придатків.
При атиповому розташуванні відростка хвороба дає маску:
- дівертікуліта товстого кишечника;
- правостороннього пієлонефриту;
- ниркової коліки;
- гострого холециститу;
- гастриту або дуоденіту;
- проривної виразки шлунка;
- гострого панкреатиту.
Що допомагає в діагностиці?
Лікарю доводиться орієнтуватися на свій практичний досвід і лабораторні показники, оскільки УЗД черевної порожнини недостатньо інформативне дослідження при апендициті. Але апаратні методики дозволяють виключити гінекологічну патологію у жінок, панкреатит, позаматкову вагітність, сечокам’яну хворобу, пієлонефрит. На консультацію викликають гінеколога, ректальне дослідження проводять у чоловіків.
Чим відрізняється гангренозно-перфоративна форма?
Гангренозно-перфоративний називають форму запалення відростка з обов’язковим порушенням цілісності стінки. Її виділення підкреслює тяжкість перебігу, обґрунтовує ускладнення і ризик оперативного втручання.
Небезпека полягає в наявності проникнення гнійного вмісту в черевну порожнину. Виникає локальний або розлитої перитоніт. У пацієнта є виражені ознаки подразнення очеревини, кишкова перистальтика відсутня. Турбує серцебиття, запаморочення, слабкість.
В аналізах крові — зростає лейкоцитоз і ШОЕ, зсув формули вліво. З’являються зміни в сечі (циліндри, білок), що вказує на токсичне ураження нирок.
Лікування
Якщо при катаральному апендициті ще є думки про можливості консервативного лікування, то гангренозную та гангренозно-перфоративну форму можна вилікувати тільки хірургічним шляхом. Щоб зупинити поширення запального процесу на очеревину необхідно видалення джерела гною.
Операція проводиться найчастіше по екстреним показанням через 2-4 години від початку нападу
Можливий плановий підхід в більш пізні терміни, але швидше його слід назвати «відстроченим». Час йде на стабілізацію стану пацієнта при падінні тиску, серцевої недостатності, викликаної інтоксикацією, декомпенсації цукрового діабету.
При підготовці до хірургічної операції пацієнтам проводять дезінтоксикацію, крапельно вводять рідину, антибіотики, засоби для підтримки серцевої діяльності. Через зонд виводять вміст шлунка. Лікарі обов’язково з’ясовують схильність хворого до алергічних реакцій.
Це важливо знати для вибору методу обробки операційного поля, анестезії. Пацієнт обов’язково підписує свою згоду на проведення хірургічного втручання, за дітей – це роблять батьки або опікуни.
Для повного знеболювання застосовується один із методів:
- створення інфільтрату анестетика;
- провідниковий блок найближчих нервових сплетінь;
- загальний наркоз.
Вибирає його лікар-анестезіолог залежно від віку пацієнта, збудливості, переносимості ліків. Достатнє знеболювання допомагає скоротити час операційного втручання, ризики післяопераційних ускладнень, повного загоєння.
Місцева анестезія не застосовується у дітей, страх і збудження не дають їм повністю розслабити черевну стінку і оглянути порожнину. Дорослим хворим буває цілком достатньо локального знеболювання при катаральній формі апендициту, але ймовірний перитоніт і необхідність розширення операції при гангрені вимагають загального наркозу. Оскільки він пригнічує блювотний рефлекс, розслаблює м’язи при введенні міорелаксантів.
Після обробки операційного поля і знеболювання хірург проводить пошаровий розтин стінки очеревини. Метод дозволяє вшивати кровоточиві судини, менше травмувати м’язи. Довжина розрізу повинна бути достатньою, щоб забезпечити лікаря огляд порожнини. М’язи та їх апоневрози роз’єднують по ходу волокон вручну.
У відкриту черевну порожнину виводиться сальник і кишечник. Для огляду необхідна перевірка по 50 см довжини з кожної сторони від апендикса. Запалений відросток виявляють по початку стрічок товстого кишечника.
Відросток ізолюють дуже обережно, щоб не викликати мимовільний розрив
Апендикс видаляють, а решту куксу вшивають спеціальним герметичним кисетным швом. Він полягає в зануренні всередину і можливості з’єднання серозних оболонок. При виявленні випоту в очеревині її промивають стерильними розчинами, вводять антибіотик. Ушивання черевної стінки пацієнта роблять щільними нитками, що розсмоктуються через деякий час.
На шкіру накладається 7-10 стібків. Необхідність боротьби з перитонеальными явищами вимагає залишення дренажної трубки. Після стабілізації стану пацієнта дренаж видаляють. Операція зазвичай триває до трьох годин. Спеціальних нормативів не передбачено. Час визначається тяжкістю стану, віком, осложняющими факторами (спайки черевної порожнини, аномальне розташування відростка).
Читайте також:
Симптоми апендициту у вагітних
Біль у кишечнику праворуч внизу живота
Як у пацієнта протікає післяопераційний період?
Перший день називають раннім післяопераційним періодом. Пацієнту триває введення дезінтоксикаційних засобів, антибіотиків. Лікар контролює температуру, виділення сечі і добовий діурез, прослуховує кишкові шуми.
У наступні дні спостерігається поступове відновлення стану хворого: з’являються апетит і дефекація, нормалізується температура. При щоденних перев’язках оглядають операційний шов, промивають рану через дренаж. Тривогу викликає біль в області шва, розбіжність, тривала відсутність стільця.
На відміну від простої форми апендициту пацієнту необхідні:
- більш сильні антибактеріальні засоби (з групи цефалоспоринів, антибіотики Левофлоксацин, Орнідазол, Амікацин);
- знеболюючі препарати;
- введення для зняття інтоксикації Альбуміну, свіжозамороженої плазми, Реосорбілакту, Рефортана;
- попередження розвитку тромбоемболії і стресової виразки шлунка.
Инфузийная терапія – основа відновлення
Наслідки затримки хірургічної допомоги
При своєчасному хірургічному втручанні, якщо відросток не розірвався, пацієнти швидко йдуть на поправку. Помічено, що у них частіше, ніж при інших формах можливе нагноєння рани. Тяжкими наслідками загрожує відмова від операції.
Затримка видалення апендикса провокує:
- прорив (перфорацію) стінки, гній витікає в черевну порожнину;
- відрив (самоампутацію) сліпої кишки через розплавлення тканин;
- розвиток гнійного та гнійно-калового перитоніту, при цьому стан пацієнта важчає на очах, температура рідко буває значною, відсутня звичайна залежність від частоти пульсу, проведення оглядової рентгенографії черевної порожнини підтверджує перитоніт наявністю рівня рідини в кишечнику;
- множинні абсцеси в органах черевної порожнини і тазу;
- абдомінальний сепсис;
- пілефлебіт — гнійне запалення ворітної вени печінки.
Ці стани прогресують швидко, навіть блискавично, провокують недостатність внутрішніх органів. Незворотні порушення призводять до загибелі пацієнта.
Дієта після операції
Особливий підхід до харчування при гангренозному апендициті пов’язаний з більш тривалим порушенням перистальтики кишечника. Органи черевної порожнини травмуються сильніше, що уповільнює травлення пацієнта. В перші 24 години дозволяється пити тільки кип’ячену воду, знежирений кефір, відвар з сухофруктів. Від шести до семи разів у день дають малими порціями рідкий бульйон, суп з крупою.
Дозволено пити мінералку без газу, трохи неміцний солодкий чай, відвар шипшини
На другу добу при відсутності ознак ускладнень додається протерте відварне м’ясо, картопляне пюре, сосиски, сир, рідкі каші з маслом. Таку дієту пацієнтам зберігають до появи досить вираженою перистальтики.
З третього дня при повноцінній роботі кишечника і дефекації дозволяється розширити дієту до столу №5. Дотримуватися доведеться виключення жирних та гострих страв, копченостями, маринадів, сала, спецій, харчуватися часто і потроху.
Який режим необхідний пацієнтам?
При неускладненому перебігу пацієнту можна і навіть потрібно вставати через 5-6 годин після операції. Ранні активні рухи, лікувальна гімнастика, глибокі дихальні вправи попереджають запалення легенів.
На тлі ускладнень ходьба затримується на 2 дні. Перший підйом з ліжка краще зробити в присутності родичів або медичного персоналу. Розширення режиму дозволяється лікарем індивідуально. Рекомендується для меншої хворобливості надягати бандаж або щільно обв’язуватися рушником.
Зазвичай виписка пацієнта проводиться на десятий день. Протягом місяця необхідний щадний режим фізичних навантажень. Підйом тяжкості протипоказаний протягом трьох місяців. Допустимі вправи для зміцнення м’язів ніг, рук, повільна ходьба.
Шви знімають у процедурному кабінеті при хорошому стані рани
Заняття спортом (біг, важка атлетика, футбол, волейбол) доведеться відкласти не менше, ніж на 3 місяці. Рішення про дозвіл тренувань слід прийняти з лікарем. Чітка залежність ускладнень і результатів операції у пацієнта від занедбаності захворювання вимагає власного контролю за болями в животі, своєчасного виклику «Швидкої допомоги», спостереження фахівцями.
