Гастрит        05 Червня 2018        1591         Коментарі Вимкнено до Дивертикул Меккеля у дітей і дорослих: симптоми, лікування, причини

Дивертикул Меккеля у дітей і дорослих: симптоми, лікування, причини

Зміст

  • Поширеність патології
  • Механізм утворення
  • Протягом патології у дітей та дорослих
  • Як виявляють дивертикул Меккеля та диференціальна діагностика
  • Способи лікування
  • Відео по темі

Найбільш поширеною аномалією шлунково-кишкового тракту є Меккелев дивертикул — мішковидне освіта, описана німецьким анатомом Іоганном Фрідріхом Меккелем.

Розташовується найчастіше в зоні прикордонних (дистальних) 50 см клубової кишки, що переходить в товстий кишечник через ілеоцекальний кут. Дивертикул Меккеля може не проявлятися, але при запаленні викликає клінічну симптоматику неможливо відрізнити від нападу апендициту.

Поширеність патології

Різні автори посилаються на поширеність серед населення від 1 до 4%. У чоловіків патологія виявляється в 2 рази частіше, ніж у жінок, а ускладнений перебіг діагностується у 5 разів частіше. У половині випадків реєструється дивертикул Меккеля у дітей молодше 10 років. Інші 50% припадає на молодих людей до 30 років. Передачі у спадок не виявлено. У 12% відзначаються комбінації з різними аномаліями вродженого характеру.

Механізм утворення

Ембріон людини в першому триместрі вагітності має два протоки:

  • жовтковий — за нього надходить харчування, пов’язує кишку з желточным мішком;
  • сечовий — служить для виведення сечі в навколоплідні води.

До п’ятого місяця життя пристосування стають непотрібними і атрофуються. З жовткового утворюється зв’язка на внутрішній стороні очеревини. Заслуга В. Ф. Меккеля полягає у встановленні зв’язку дивертикула з збереженим незаращенным желточным протокою.


Таким же чином можливе утворення нориць пупка і энтерокистомы

На відміну від придбаного дивертикула, який складається тільки з мукозной тканини і розташований з боку брижі, справжній (вроджений) має всі шари кишкової стінки і завжди відходить від кишки з протилежного від брижі боку.

До теперішнього часу дійсні описані автором анатомічні особливості дивертикула тонкої кишки:

  • він не може бути множинним, постійно є одиничним освітою;
  • поєднується з іншими вадами і вродженими порушеннями;
  • зустрічається не тільки у людини, але і у тварин, які мають жовтковий мішок;
  • ступінь незаращения протоки може бути частковою або повною, це визначає величину порожнини дивертикула з боку кишечника.

Довжина дивертикула коливається від невеликого випинання в 1 см, до «порожнистої трубки» в 26 див. Частіше спостерігаються 2-3 см. По товщині дивертикул порівняємо з пальцем, форма циліндрична або переходить у конус, буває плоскою у вигляді шнура. Підстава дивертикула лежить в 40-50 см від ілеоцекального кута. Він може припаиваться кінцем до петель кишечнику, брижі, стінки очеревини. Тому є причиною кишкової непрохідності.

Гістологічна будова стінки підтверджує наявність всіх шарів кишкової стінки, що відносить дивертикул Меккеля до істинним формуванням. Виявлено можливість попадання у внутрішню частину залозистої тканини шлунка, що виробляє соляну кислоту, клітин підшлункової залози. Цей механізм утворює основу таких важких наслідків, як «саморазъедание» стінки і кишкова кровотеча.

В американських підручниках по хірургії для запам’ятовування особливостей наводиться «правило двійок»: довжина 2 дюйми, відстань 2 фути від ілеоцекального кута, проявляється частіше у віці 2 роки, у чоловіків поширення в 2 рази частіше, уражено 2% населення.


Дивертикул Меккеля вклинюється (на схемі заштрихований) вглиб кишки і сприяє утворенню непрохідності

Протягом патології у дітей та дорослих

У 95% людей дивертикул Меккеля не дає яких-небудь симптомів. Його виявляють випадково при обстеженні або операціях на черевній порожнині, проведених з приводу іншої патології. Клінічні ознаки проявляються тільки при розвитку ускладнень.

До найбільш зустрічається наслідків дивертикула Меккеля у маленьких пацієнтів відносяться:

Хвороба Гіршпрунга у дорослих

  • виразка дивертикулярного мішка з кровотечею або можливим розривом (43% випадків);
  • непрохідність кишечнику, викликана перекручуванням тяжа, заворотом у внутрішній простір (25,3%);
  • запалення (дивертикуліт 14%);
  • утворення гриж (11%);
  • формування пупкової фістули у вигляді свища (3,4%);
  • пухлини кишечника (3%).

Виразка виникає в зоні, де знаходяться «острівці» тканини слизової оболонки шлунка. Тут найвразливіше місце для розвитку масивного кровотечі. Воно з’являється на тлі повного здоров’я раптово. З калом виділяється темна кров без згустків.

Може бути рясним або повторюватися кожні 3-4 місяці малими порціями. У пацієнта розвивається анемія з блідістю, тахікардією, схильністю до непритомних станів. Відмітною ознакою від інших кровотеч з шлунка і кишечника вважається відсутність блювання з кров’ю.

У дорослих людей частіше виникають такі ускладнення:

  • Гостра форма дівертікуліта — початок дуже схоже на приступ апендициту (болі в животі, нудота, підвищується температура, виявляють у крові лейкоцитоз). Відрізнити без операції неможливо. Тому правилом для хірургів є обов’язковий огляд 100 см клубової кишки від ілеоцекального кута, якщо виявлено незмінений апендикулярний відросток.
  • Кишкова непрохідність — викликається інвагінації (втисненням один в одного сусідніх ділянок), обмеженням спайками навколо дивертикула, перекрутом кишкової петлі. Симптоми не викликають сумнівів: раптовий напад болю в животі, повторюється блювота, можливо кишкова кровотеча. В ході операції проводиться дезинвагинация (виведення назовні вдавленого відділу), висічення спайок і дивертикула. При хронічному дивертикуліті спайковий процес розвивається поступово, симптоми кишкової непрохідності наростають повільно, починаються з часткового перешкоди просуванню калових мас, потім настає повне перекриття просвіту кишечника.
  • Прорив стінки дивертикула з виходом вмісту в порожнину очеревини і розвитком перитоніту — зазвичай слідує за запаленням і виразкою. Менш частий варіант — утворення і розрив пролежня твердими каловими масами, чужорідним тілом. У рідкісних випадках причиною прориву є проковтнуті рибні кістки.
  • Злоякісне утворення — виростає з ділянок переходу епітелію слизової шлунка.

У пацієнтів можливе одночасне поєднання декількох ускладнень.

Як виявляють дивертикул Меккеля та диференціальна діагностика

Основний метод, що дозволяє побачити дивертикул тонкої кишки — рентгенологічне контрастує дослідження з попереднім прийомом розчину сульфату барію. Заповнення кишечника показує додаткове выбухающее освіта, пов’язане з просвітом кишки.


Краще всього видно дивертикули великих розмірів

УЗД застосовується в якості допоміжного методу. Він допомагає зареєструвати ускладнення патології, сам дивертикул видно рідко. Метод радіоізотопної сцинтиграфії з технецій ще називають «меккелево сканування». Виявляє дивертикул і ділянки шлункового епітелію (технецій відрізняється спорідненістю до парієнтальних клітин шлунка).

Лікарі відзначають значну чутливість способу діагностики у дітей, ймовірність виявлення доходить до 100%, у дорослих нижче. Можливі помилкові висновки: хибнопозитивні (15%) і помилково негативні (25%). У випадках неясного джерела триваючого кровотечі зв’язок з дивертикулом Меккеля можна встановити контрастуванням судинного русла (артериографией).

Диференціальний діагноз течії дивертикула Меккеля проводять з усіма випадками захворювань, що викликають синдром рецидивуючої абдомінального болю. Так, у хірургії називають неясні повторювані напади болю в животі, що супроводжують функціональні або органічні (іноді психічні) розлади.

З органічної патології слід виключити:

  • вроджені вади органів сечовиділення, інфекцію нирок;
  • запальні процеси органів малого таза (аднексит, ендометріоз, кісту яєчника у жінок, простатит у чоловіків);
  • грижі діафрагми, передньої черевної стінки, пахової області;
  • гепатит, холецистопанкреатит;
  • хвороба Крона;
  • кісти підшлункової залози;
  • неспецифічний виразковий коліт;
  • спаечную хвороба кишечника;
  • апендицит з хронічним перебігом;
  • інтоксикацію солями свинцю;
  • різні анемії і геморагічний васкуліт.

У дітей подібні болі можливі при харчовій алергії, лактозною недостатності. Кожне захворювання вимагає додаткових найбільш специфічних способів дослідження.

Значення лапароскопічного методу діагностики дивертикулу Меккеля

Перелік захворювань, що мають схожі симптоми з дивертикулом Меккеля, вказує, що хвороба вимагає більш інформативних методик діагностики. Одним з таких стала лапароскопічна (з допомогою невеликого розрізу в черевну порожнину вводиться зонд з оптичною системою і оглядається черевна порожнина).

Сучасні апарати дозволяють не тільки діагностувати, але і проводити лікування. При лапароскопії дивертикул виявляють за класичними ознаками, відношенню до брижі, наявності свого живлячої посудини. Поруч може розташовуватися залишок тонкого фіброзного тяжа, що прямує до зони пупкового кільця.

Ускладнений дивертикул відрізняється ознаками запалення, наявністю виразки, кровотечі, припаиванием кишкових петель до передньої черевної стінки, вираженою деформацією, витончення.

В ході лапароскопічної ревізії велике значення надається пошуку дивертикула з видимим непрямими ознаками ускладнень. При непрохідності він занурюється всередину кишки і не видно.


Лапароскопія – один з методів діагностики

Проводиться огляд кишки від ілеоцекального кута. Важливий колір (у разі кровотечі стає синюшно-червоним із-за наявності в просвіті крові), скорочувальна здатність, хід судинної мережі.
Хірурги порівнюють необхідну уважність і обережність способу лапароскопічної ревізії з обстеженням очеревини при вогнепальних пораненнях.

Способи лікування

Фахівці вважають, що при безсимптомному перебігу дивертикул чіпати не слід. Пацієнту рекомендується дотримання дієти з обов’язковим включенням овочів і фруктів, але винятком продуктів, які сприяють посиленому газоутворенню (бобові, гриби, капуста). Потрібно регулярне контрольне обстеження для виявлення ранньої стадії ускладнень.

При наявності болю і запального процесу призначаються антибактеріальні препарати внутрішньом’язово та внутрішньовенно. Єдиним способом позбавлення від дивертикула Меккеля може бути його видалення хірургічним шляхом. Показанням до операції є:

  • дивертикуліт;
  • наявність виразки;
  • кишкова непрохідність, спровокована дивертикулом;
  • нориці в області пупка.

Більшість хірургів сходиться на думці, що дивертикул слід видалити навіть при відсутності пошкоджень, якщо він виявлений випадково під час операції. Проводиться резекція (відсікання від кишки) дивертикула, потім стінка кишки ушивається. Якщо дивертикул Меккеля виявлений під час лапароскопії та його стан навколишнього підстава областю кишечника оцінюється як відносно задовільний, можливе виконання резекції лапароскопічним способом (ендоскопічна резекція).

Техніка лапароскопічної операції передбачає три варіанти видалення:

  • сучасним сшивающим апаратом (типу Endo-Gia-30 або іншим);
  • з допомогою лігатури, накладенням петлі на підставу дивертикула, якщо його ширина не більше 1,5 см;
  • використанням ушивання кишки дворядного ендоскопічного шва.

В ході операції на черевній порожнині (лапаротомії) хірург витягує для огляду клубову кишку з брижею та дивертикулом. При невеликому діаметрі просвіту техніка видалення аналогічна апендектомії. Якщо ж дивертикул широкий, лежить на власній брижі, то її перев’язують і відсікають, щоб підійти до основи дивертикула.


На петлю кишки спочатку накладаю кишковий жом, дивертикул відсікають біля основи

Рани на стінці кишки зашивають дворядним швом, спрямованих на поперек осі. Потім проводиться ушивання черевної порожнини і шкіри. При наявності кишкової непрохідності можливо доведеться одночасно резекувати частина кишки з нежиттєздатними тканинами. Якщо виявляють залишки пупкового джгута, то він теж видаляється.

Оперативне лікування дає сприятливий прогноз усунення ознак дивертикула Меккеля.

Ускладнення реєструються у 4-6% пацієнтів у вигляді післяопераційної кишкової непрохідності. Їм буде потрібно додаткове лікування. Виявлення дивертикула Меккеля найбільш актуально у дітей. Батьки не повинні пропускати без уваги скарги дитини на болі в животі. Необхідно показати малюка лікаря і провести всі призначене обстеження.

Читайте також:

Симптоми хвороби Крона у дітей