Зміст
- Трохи історії
- Збудник ботулізму і його вражаючі властивості
- Як відбувається зараження людини?
- Які зміни в організмі викликають ботулотоксини?
- Класифікація ботулізму за формами
- Вимоги до лікування ботулізму
- Особливості застосування антитоксичної сироватки
- Від чого залежить прогноз лікування?
- Як уникнути зараження?
Що таке ботулізм добре знають лікарі інфекціоністи, неврологи, хірурги, реаніматологи, дільничні терапевти. З одного боку, ботулізм — інфекційна хвороба, оскільки викликається специфічним мікроорганізмом і має свої шляхи ураження людини.
З іншого — тяжкість стану заражених людей залежить від сили і кількості вироблюваних збудником ботулотоксинів. Малознайомим з медициною читачам варто зрозуміти, що симптоми хвороби не можна називати «отруєння ботулізм».
Правильніше говорити про токсико-інфекційний характер ураження нервової системи у людини, відсутності фактора передачі інфекції від хворого до здорового. Складний механізм порушення іннервації м’язів, що відповідають за підтримку життєво важливих функцій, що приводить при ботулізмі до неможливості самостійного дихання і розвивається гострої дихальної недостатності.
Трохи історії
Назва хвороби пов’язане з найбільш частим виявленням ознак після вживання в їжу ковбаси. Дослівний переклад з латини botulus — ковбаса». Ще в стародавній Візантії наказом імператора заборонялася їжа кров’яної ковбаси, яку виготовляли домашнім способом. У XVIII–XIX столітті епідеміологічними дослідженнями займалися лікарі-практики, які шукали відповідь на питання звідки береться ботулізм.
В німецьких князівствах любов до ковбаси супроводжувалася смертністю відразу по кілька осіб, що беруть участь у спільному обіді
Перше докладне керівництво по ботулизму видано Ю. Кернером в 1822 році. Він описав клінічні ознаки, висловив припущення, що ботулотоксин можна використовувати в лікувальних цілях терапії нервових хвороб, що проявляються зайвої підвищеною моторикою (гіперкінезів).
Знаменитий російський хірург Н. І. Пирогов склав опис розкритих їм тіл померлих людей від «отруєння рибним отрутою». Цікаво, що в Росії, захворювання на ботулізм було відомо, як «ихтиизм», а основним джерелом зараження вважалася солона і копчена риба.
Нарешті, бактеріологічне обстеження заражених музикантів, проведене бельгійським лікарем Емілем ван Эрменгемом, дозволило виділити збудник захворювання. Його назвали бактерією (паличкою) ботулізму. Крім того, лікар встановив, що токсин утворюється в організмі хворої людини, а в шинці.
У XX столітті для лікування ботулізму створили імунну сироватку. У 1973 році Алан Скотт почав випробування застосування ботулотоксину в лікувальних цілях. Чим небезпечний ботулізм в XXI столітті, постараємося пояснити властивостями збудника і наявністю повсякденному можливості зараження.
Збудник ботулізму і його вражаючі властивості
Сучасна бактеріологія має достатньо даних про збудника ботулізму. Його відносять до роду клостридій. Паличка ботулізму досить рухлива, існує в безкисневому середовищі (анаероб), дає позитивний результат при забарвленні по Граму. Вегетативні форми не містять спір. Розташовуються безладно або ланцюжками, здатні будувати капсулу.
Коли на одному кінці утворюється спору, клостридії ботулізму під мікроскопом схожі на тенісні ракетки
Мікробіологічні дослідження ботулізму дозволили виділити по антигенній структурі екзотоксинів сім типів збудника, які названі літерами латинського алфавіту. Патогенними (заразні) є 4 із них: A, E, B, рідко F.
На території РФ бактерії ботулізму представлена типами A, E, B. Вона проживає в ґрунті, вегетативні форми здатні синтезувати токсини. Найкращими умовами проживання вважаються майже безкиснева середовище, температура в межах 28-35 градусів. Утворює газ, який в консервних банках визначається як бомбаж (здуття кришки).
Вегетативні форми гинуть через півгодини при температурі 80 градусів. А спори зберігаються кілька годин при температурі 100 градусів.
Потрапляють у сприятливі умови, де з них розвиваються вегетативні форми. Токсини стійкі до дії ферментів шлунка і кишечника, не руйнуються від концентрованого розчину хлористого натрію, від спецій і приправ.
Ботулотоксин вважається найбільш сильним з природних отрут. Смертельна для людини доза становить 5-50 нг/кг ваги. Щоб повністю знищити клостридию ботулізму, застосовують лужне середовище, кип’ятіння більш півгодини, спеціальний режим пастеризації.
Як відбувається зараження людини?
Ботулізм відноситься до рідкісних інфекцій. За рік у світі реєструють до 1 тис. випадків. Потрібно враховувати, що не у всіх країнах є можливості діагностики. Резервуар ботулинической клостридії знаходиться в грунті, м’ясі тварин, що поїдають суперечки. Добре розмножується в трупах загиблих тварин навіть після їх смерті. Проживає у водоймах, ямах з добривами.
Потрапляє людини через слизову оболонку дихальних шляхів, шлунково-кишковий тракт, пошкодження на шкірі. Зустрічається у вигляді поодиноких випадків. Шлях передачі — фекально-оральний, при ранової формі — контактний. Нерідкі випадки групового ураження членів сім’ї.
Не можна повністю довіряти домашнім заготівлях, виконати всі умови консервації дуже важко
Причиною виникнення ботулізму можуть бути харчові продукти, пилові частки (особливість ботулізму в грудному віці), побутовий контакт. Важливо, що хвороба не супроводжується формуванням імунітету. Відомі випадки, коли ботулізм розвинувся повторно у однієї людини.
Причини ботулізму вивчаються за рідкісним спалахів захворювання в різних країнах. Так, встановлено, що найбільш часто вони викликані типом А. Тип D не небезпечний для людини, але викликає хвороби у тварин і водоплавних птахів. Токсин типу З найбільш небезпечний для новонароджених і забруднення ранової поверхні зараженої землею. Діти страждають у зв’язку з особливостями мікрофлори кишечника.
Аскаридоз у дорослих
Найбільш небезпечним продуктом є консерви, створюють умови герметичності і відсутності доступу кисню. У них повинна накопичитися значна доза токсину.
Сучасні фабричні умови консервації дозволили звести до мінімуму випадки ботулізму. Зараженню піддаються люди після вживання домашніх заготівель м’яса, риби, грибів, овочів.
Зустрічалися випадки серед рибалок після їжі китового м’яса, перцю чилі, маринованого часнику, недостатньо промитого запеченої картоплі, сушеної риби. На території Росії найбільш поширена харчова форма ботулізму, викликана маринованими грибами, наступним за частотою вважаються саморобні м’ясні консерви.
Особливу тривогу викликають випадки захворювання на ботулізм дітей при штучному вигодовуванні, якщо в живильні суміші входять продукти бджільництва. Вважають, що спори заносяться бджолами з пилком квітучих рослин нектар.
Які зміни в організмі викликають ботулотоксини?
Ботулінічні токсини грають головну роль в ураженні організму. Саме вони діють на центри головного і спинного мозку, вегетативну нервову систему. При харчовому зараженні вегетативні форми клостридії потрапляють разом з токсином в шлунок.
Соляна кислота не руйнує і не знешкоджує токсини. Всмоктування в кров відбувається разом з харчовими компонентами крізь стінку кишечника. З кровотоком токсин розноситься по всіх органах і системах. Найбільш чутливими до його дії нервові клітини-передавачі імпульсу до м’язів, нейрони спинного і довгастого мозку.
Припиняється передача збудження на всі черепно-мозкові структури. Виключаються тільки чутливі, що відповідають за нюх, слух, аналіз зорових образів.
У першу чергу порушується функціонування м’язів очей, гортані, глотки, дихальних в міжребер’ї
Відбувається блокування виділення ацетилхоліну в синапсах. При цьому активність руйнівного ферменту холінестерази не змінюється. Неврологічні прояви називають паралітичним і бульбарным синдромом.
Пригнічення дихальної мускулатури з розвитком кисневої недостатності викликає блок на рівні нейронів у спинномозковій структурі, званій «передніми рогами». Тут лежать волокна рухових нервів.
Парез м’язів гортані, глотки сприяє затікання в трахею і бронхи (аспірації) слини, харчових мас. Брак слини викликає додаткове запалення привушних залоз (паротит), слизової оболонки у роті.
Загальне падіння рівня кисню в крові (гіпоксія) порушує біохімічні процеси отримання енергії, роботу калій-натрієвого насоса, що забезпечує скорочення міокарда, чому бувають небезпечні для життя аритмії. Смертельний результат спостерігається при ураженні серцевого м’яза.
При зараженні через рану і ботулізмі грудних дітей, на відміну від харчового механізму, основним є проростання в безкисневих умовах або з підтримкою кишкової флори і ферментів. З’являються вегетативні форми. Прояви гастроентериту та симптоми інтоксикації відсутні.
Поки залишається неясним механізм, який сприяє проростанню спор у шлунково-кишковому тракті. Як проявляється ботулізм, які конкретні клінічні та діагностичні ознаки найбільш вірогідні протягом хвороби, можна дізнатися з цієї статті.
У разі летального результату патологоанатоми не знаходять специфічних змін в органах. Є повнокров’я, гіперемія, набряк тканини головного мозку з порушенням мікроциркуляції. На слизовій оболонці кишечника і шлунка виявляють точкові крововиливи. Деструкція нервових клітинах виражена помірно. Судинні стінки схильні до процесу дистрофії.
Класифікація ботулізму за формами
Сучасна класифікація передбачає механізм зараження, ступінь тяжкості захворювання. Прийнято виділяти:
- харчову форму — захворювання передує прийом з їжею продуктів з накопиченої достатньою дозою ботулінічного токсину;
- хвороба дитячого грудничкового віку — характерна для малюків до півроку, заражених спорами;
- ранову — пов’язана з попаданням з грунту у рану на шкірі ботулинической клостридії та створенні необхідних умов для розростання збудника і утворення токсинів;
- неуточненную форму — такий висновок роблять, якщо епідеміологічне розслідування не дозволяє встановити спосіб зараження.
В залежності від ступеня тяжкості протягом ботулізму ділять:
- на легке — параліч обмежується окоруховими м’язами;
- середньої важкості — до поразки підключаються м’язи гортані та глотки;
- важке — супроводжується вираженою дихальною недостатністю, бульбарным паралічем.
Крім дихальної гіпоксії та подальшої летальності, у пацієнта може виникнути аспіраційна пневмонія, міокардит, порушення ритму серця
Вимоги до лікування ботулізму
Лікування ботулізму дуже жорстко і конкретно відображено в клінічних рекомендаціях для лікарів. Діяти необхідно швидко за схемою:
- промити шлунок зондом для виведення заражених залишків їжі (доцільно в перші 2 дні хвороби);
- повторні сифонні клізми з розчином соди, щоб знешкоджувати токсини, затримати всмоктування;
- введення антитоксичної сироватки при типі В 5000 МО, А, З, Е — 10 000 МО;
- внутрішньовенно вводяться розчини для зменшення концентрації токсину в крові, додають білкові препарати;
- необхідна корекція електролітів, особливо натрію і калію для підтримки скорочувальної функції міокарда;
- посилена антибактеріальна терапія;
- боротьба з наростаючою гіпоксією з допомогою подачі кисню під тиском (гіпербаричної оксигенації);
- усунення аспірації слини за допомогою відсмоктування з гортані і трахеї;
- переведення на штучну вентиляцію легенів при паралічі дихальних м’язів.
Необхідно лікувати ботулізм у відділенні інтенсивної терапії або реанімації, де є можливість термінового переходу на ШВЛ, проведення реанімаційних заходів.
Способи лікування ботулізму
Лікуючий лікар повинен у своїх призначеннях передбачити 2 напрямки: заходи щодо запобігання освіти, нейтралізації вражаючого впливу токсинів в організмі і виведення отрути, відновлення порушень, викликаних ботулотоксином. Проблеми з ковтанням пацієнтів годують через шлунковий зонд, внутрішньовенно додаються живильні розчини.
До препаратів обов’язкового списку відносяться:
- ентеросорбенти — містять речовини, що дозволяють зібрати отруйні продукти життєдіяльності бактерій і вивести їх через кишечник (Поліфепан, мікрокристалічна целюлоза, Полісорб, Ентеродез);
- для виведення токсинів із сечею використовується Лактасол, сечогінні засоби (Лазикс внутрішньовенно або Фуросемід у таблетках);
- антибіотики широкого спектру дії з метою зняття запалення в кишечнику, паротиту, для попередження аспіраційної пневмонії;
- гормональні препарати групи кортикостероїдів призначаються короткими курсами для зняття запалення і попередження реакції на введення сироватки;
- для підтримання електролітного балансу внутрішньовенно вводять суміш солей калію, магнію на розчині глюкози;
- відновлення неврологічних порушень вимагає тривалого застосування вітамінів групи В, фізіотерапевтичних методів активації м’язового тонусу.
Особливості застосування антитоксичної сироватки
Ботулізм не лікується без специфічного знешкодження токсинів. Для забезпечення антитоксичного дії виготовляють спеціальні сироватки шляхом імунізації коней. Отриману активність препарату дозують в міжнародних одиницях (МО). На кожну одиницю припадає певна кількість токсину.
Після введення в організмі хворого відбувається контакт ботулотоксину і антитіл сироватки. Утворюються безпечні комплекси, які виводяться природними шляхами. Будь-які сироватки створюють пасивний імунітет готовими антитілами, застосовуються, коли немає часу для очікування формування власної захисної реакції.
До призначення перевіряється чутливість пацієнта до білкових компонентів сироватки шляхом підшкірного введення в розведеною дозуванні. Якщо виявляється підвищена чутливість, то все-таки мається на увазі можливість введення препарату при важкому стані пацієнта. У практиці використовуються полівалентні сироватки.
Схеми дозування введення сироваток залежать від тяжкості стану пацієнта. На курс лікування може знадобитися від 5 до 15 доз. Можливо внутрішньом’язове або внутрішньовенне використання. При краплинному введенні у вену сироватку попередньо розчиняють в підігрітому до 37 градусів фізіологічному розчині.
На практиці постраждалого людини зручніше прищепити відразу проти ботулізму та правця
Активна імунізація здійснюється при ймовірності зараження, наприклад, у разі отримання поранення, забрудненого землею. Для цієї мети використовується очищений сорбированный анатоксин, званий пентаанатоксином (ініціює вироблення антитіл до п’яти типам токсинів).
Для запобігання сироваткової хвороби і анафілактичного шоку при позитивній пробі на чутливість одночасно вводять кортикостероїди.
При неможливості використання сироватки для лікування ботулізму застосовується внутрішньовенно нативна людська гомологичная плазма. Призначення обмежено строком зберігання до півроку. У терапії використовується противоботулинический імуноглобулін.
Від чого залежить прогноз лікування?
Досвід використання схеми терапії ботулізму показав, що, якщо встигли ввести сироватку на тлі ранніх симптомів, то потерпілий людина повністю одужує. При нечіткій організації терапії, запізнілому введення сироватки частота летальних випадків від паралічу дихальних м’язів досягає за різними джерелами від 30 до 60%.
Відсутність можливості переходу на ШВЛ підвищує показник летальності до 65%. У спеціалізованих відділеннях при повному дотриманні вимог до лікування летальність знижується до 3%. Процес реабілітації забезпечує повне відновлення, що триває до кількох місяців.
Як уникнути зараження?
Профілактику ботулізму ускладнює висока поширення збудника в природі, його стійкість до факторів середовища і несприятливих умов. Встановлено, що найбільш часто ботулізм зустрічається у осіб 20-30 років. Це вказує, що саме у молодих людей відсутній контроль за заходами безпеки і знання про ймовірність зараження.
Головні заходи повинні бути спрямовані на утримання в чистоті харчоблоків, цехів для обробки м’яса і риби, дотримання технології консервування. Найбільш небезпечними вважаються продукти, виготовлені домашнім способом.
В умовах домашнього консервування неможливо добитися повної стерильності. Особливо це стосується маринування грибів. Складно домогтися повного відмивання від частинок ґрунту з ботулиновыми спорами. Інший шлях надходження спір з їжею — солона і копчена риба, сало, домашні ковбаси.
«Бомбажные» банки консервів нерідко можна побачити на прилавках
Заходами профілактики зараження через консерви служать:
- уважний контроль при купівлі за терміном придатності, порушенням форми банки (здуттям кришки);
- прогрівання розкритого вмісту банки протягом півгодини при 100 градусах або використання консервів тільки для приготування гарячих страв;
- недопущення консервації перестиглих, зіпсованих або несвіжих продуктів;
- забезпечення зберігання копченої та сушеної риби, ковбаси, сала в холодильнику, щоб температура підтримувалася не більше плюс 10 градусів.
Щоб не захворіти ранової формою ботулізму, необхідно забезпечити достатню обробку ран антисептиками. Проблема ботулізму стосується практично кожної людини. Ніхто не застрахований від дрібних забруднених ран при роботі на городі, в саду.
Наявність у магазинах та на ринках достатньої кількості ковбас, копченостей, солінь не виключає порушень при виробництві, тому застосування краще обмежити або використовувати для приготування смажених та варених страв.
