Біліарний панкреатит (билиарнозависимый): що це таке, симптоми і лікування

Зміст

• Механізм розвитку
• Які захворювання сприяють виникненню біліарного панкреатиту?
• Симптоми біліарного панкреатиту
• Диференціальна діагностика
• Діагностика біліарного панкреатиту
• Лікування біліарного панкреатиту
• Можливі ускладнення
• Прогноз і профілактика

Біліарний панкреатит розглядається як вторинне запальне ураження підшлункової залози при патології печінки та жовчних шляхів (гепатобіліарної системи). Це різновид хронічного панкреатичного захворювання, при якому кожне загострення слід за або збігається з нападами жовчнокам’яної хвороби (реєструється по різним авторам від 25 до 90%).

Відзначається зростання цього виду панкреатиту серед дорослих в 3 рази, а у дітей — у 4. Спостереження пов’язують його з відмовою пацієнтів від оперативного лікування при зареєстрованої міграції каменю за желчевыводящим протоках через надій на консервативну терапію.

Частіше хворіють повні жінки. Деякі автори, які стверджують, що билиарнозависимые зміни підшлункової залози стоять на першому місці по частоті поразки, витісняючи алкогольний панкреатит.

У МКБ-10 практично не дається пояснення що таке біліарний панкреатит. За типом перебігу він може бути віднесений до гострим і хронічним. А за кодом К 86.1 — «інші панкреатити» без уточнення походження.

Механізм розвитку

Залучення до запалення підшлункової залози при хворобах печінки, жовчного міхура і проток можливо кількома способами. Інфекція переходить на паренхіму залози по лімфатичних судинах, панкреатит протікає по типу паренхіматозного, але захоплює протоки. Механічне перешкоду у вигляді каменю в загальному жовчному ході створює підвищений тиск, сприяє застою секрету в головному протоці залози і її набряку.

Порушується робота фатерова сосочка дванадцятипалої кишки, через який виходять разом секрет підшлункової залози і жовч. Створюються умови для закидання жовчі в панкреатична протока з наступним запаленням. В даному випадку має значення активний гепатит.

Патологія печінки викликає перехід в жовч значної кількості перекисних сполук та вільних радикалів. Вони є сильними вражаючими факторами при попаданні в тканину підшлункової залози.

Освіта біліарного сладжа (осаду) — виникає при холециститах і холангітах через порушення фізичних і хімічних властивостей жовчі. Частина компонентів випадає в осад у вигляді солей, микрокамней. Рухаючись вони травмують слизову, посилюють запалення і набряклість фатерова сосочка, закупорюють вихід.

В результаті жовч не надходить у дванадцятипалу кишку, а перекидається в протоку підшлункової залози, де і так підвищений тиск з-за застою. Наслідком є активація ферментів панкреатичного соку, руйнування захисного бар’єру, відкриття воріт для інфекційних агентів.

Основні органи, пов’язані з підшлунковою залозою анатомічно і функціонально

Які захворювання сприяють виникненню біліарного панкреатиту?

Наведені варіанти патогенезу типові для багатьох хвороб гепатобіліарної системи. Тому билиарнозависимый панкреатит виникає як доповнення та ускладнення:

• жовчокам’яної хвороби (в 2/3 випадків);
• вроджених аномалій жовчних і панкреатичних проток;
• порушення моторної функції (дискінезії) жовчного міхура та шляхів;
• хронічного холециститу;
• гепатитів і цирозу печінки;
• локальної патології фатерова соска у зв’язку із запаленням, спастичним скороченням, закупоркою каменем, рубцевими змінами;
• паразитарних уражень печінки і жовчного міхура.

Провокуючими факторами можуть бути:

• порушення харчування, вживання продуктів, що стимулюють жовчовиділення;
• лікування медикаментами з жовчогінними властивостями;
• різке зниження ваги.

Билиарнозависимый панкреатит протікає в гострій або частіше в хронічній формі. Гострий — виникає на тлі нападу жовчнокам’яної хвороби, різко ускладнює стан хворого, є причиною летальних випадків. Хронічний — триває до півроку і більше. Загострення змінюються ремісіями. Результат залежить від результатів лікування жовчних шляхів, дотримання дієти.

Симптоми біліарного панкреатиту

Найбільш типовими проявами біліарного панкреатиту є: больовий синдром і кишкова диспепсія, викликана зовнішньосекреторної недостатністю.

Характеристика больового синдрому

Болі виникають у 90% пацієнтів, тільки в рідкісних випадках можливий безбольовий варіант перебігу. Локалізуються в області епігастрію, іррадіюють в обидві сторони, в праве плече, поясницю.

Болі виникають через 2,5–3 години після їжі, по ночах. Гострий біль може виникнути відразу після пиття газованої води. Вона викликає спазм сфінктера Одді і провокують біль. Найбільш поширеною причиною є порушення дієти: прийом жирної і смаженої їжі, алкоголю, гострих соусів і приправ, маринадів і солінь, копченостей.

Пацієнти описують болю, як «оперізують»

Ознаки ферментативної недостатності

Запальний процес в клітинах підшлункової залози порушує як ендокринну, так і екзокринну функцію. Поразка острівців Лангерганса викликає зниження продукування інсуліну з гормональними розладами вуглеводного обміну. Під час нападу можливе значне підвищення або зниження рівня глюкози в крові.

Екзокринні (внешнесекреторные) зміни стосуються відсутності надходження достатньої кількості ферментів підшлункової залози в тонкий кишечник. Секрет залози містить більше 20 видів ферментів, що забезпечують розщеплення жирів, білків та переведення їх в засвоювані біологічні речовини. Біліарний панкреатит при хронічному перебігу викликає поступове заміщення секретуючих клітин на рубцеву тканину.

Недостатність підшлункової залози проявляється кишкової диспепсією:

• рідким стільцем по кілька разів на день із смердючим калом, покритим жирною плівкою (стеаторея);
• метеоризмом;
• почуттям «бурчання в животі;
• зниженим апетитом;
• нудотою;
• відрижкою і печією.

Дискінезія кишечника може змінитися на парез і атонію, тоді у пацієнта виникають тривалі запори.

Додаткові симптоми

З часом пацієнти втрачають вагу. З’являються ознаки авітамінозу (сухість шкіри, тріщини в кутах рота, ламкість волосся, нігтів, кровоточивість ясен) і втрати електролітів. Інтоксикація надходять у кров шлаками викликає нудоту, підвищення температури.

Ураження нервової регуляції відбивається на роботі сфінктерів. У пацієнтів виникає рефлюксний закид жовчі в шлунок, ознаки гастриту, відчуття гіркоти після відрижки.

Поєднання з жовчнокам’яної хворобою сприяє переходу в кров білірубіну і пожовтіння шкіри, склер

Диференціальна діагностика

Клінічні ознаки билиарнозависимого панкреатиту можуть ховатися за іншою патологією шлунково-кишкового тракту. Тому в діагностиці необхідно виключити:

• виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки;
• пухлини кишечника;
• антральний гастрит;
• вірусні гепатити;
• пухлини підшлункової залози;
• хронічний некалькульозний холецистит.

Діагностика біліарного панкреатиту

Діагностика панкреатиту біліарного генезу не відрізняється від стандартних досліджень на захворювання підшлункової залози. Обов’язково проводяться:

Діагностика захворювань підшлункової залози

• загальний аналіз крові виявляє лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зсув формули вліво (показник запалення);
• біохімічні тести — в 3-6 разів підвищується рівень трансаміназ (аланінової та аспарагінової), лужної фосфатази, білірубіну, холестерину, амілази, знижується вміст білків, що вказує на неблагополуччя в роботі печінки і жовчного міхура;
• про порушення ендокринної функції сигналізує зростання рівня глюкози в крові, поява цукру в сечі;
• має значення виявлення підвищеної діастаза сечі;
• аналіз калу на копрограму — змінюється при значній втраті екзокринної функції: виявляється жир, неперетравлені волокна, крохмаль;
• діагностичні тести зі специфічними речовинами — вводять в шлунок, потім по аналізу крові відстежують появу продуктів розщеплення (маркерів секреторної діяльності залоз);
• рентгенівським методом виявляють порушену прохідність жовчних шляхів;
• ультразвукове дослідження печінки, біліарної системи та підшлункової залози дозволяє виявити конкременти в жовчних і панкреатичних ходах, у сфінктера Одді, збільшені розміри органу;
• більш результативними вважаються внутрішньопротокові УЛЬТРАЗВУКОВЕ дослідження та комп’ютерна томографія.

Тіні каменів на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини виявляються рідко, більш інформативний спосіб контрастною холецистографії

Лікування біліарного панкреатиту

Схема лікування включає 4 напрями:

• зняття больового синдрому;
• заходи по відновленню зовнішньої і внутрішньої секреторної функції підшлункової залози;
• проведення детоксикації;
• попередження інфекційних ускладнень.

Ефект можливий, тільки якщо ці дії послідують за неодмінним усуненням патології жовчних ходів.

Дієта

На перші три доби при загостренні лікар призначає голод. Дозволяється тільки пиття лужної мінеральної води без газу. Потім поступово в меню вводяться основні продукти харчування. Число годувань збільшується до 6 разів на день, порції невеликі, всі страви повинні бути переробленими механічно, вареними.

Категорично заборонено приготування смажених, копчених виробів. Пацієнту обмежують у раціоні жири, проводиться контроль за вуглеводами. У денному раціоні повинно міститися не більше 80 г жирів, 350 г вуглеводів, а кількість білків збільшується до 120 р.

Забороняються солодощі, кулінарні вироби, жирне м’ясо, вершкове масло кладуть в тарілку обмежено. Надходження білків компенсується крупами (гречка, рис, вівсянка), молочними продуктами (сир, запіканки), м’ясними і рибними тюфтельками, фрикадельками, паровими котлетами. Рекомендуються Соки тільки свіжі, розведені водою. Фрукти і овочі в тушкованому вигляді.

Медикаментозні препарати

Для зняття больового синдрому застосовуються спазмолітики (Атропін, Платифілін). Щоб забезпечити тимчасовий «спокій» підшлункової залози необхідні препарати, що блокують Н2-гістамінові рецептори (Ранітидин, Квамател), блокатор секреції Октреотид.

Гальмівну дію на зайві ферменти надає прийом ферментативних препаратів, що містять ліпазу, протеази (Панкреатин, Панзинорм, Креон). Організм, не відчуваючи нестачі в цих речовинах, блокує власну вироблення в підшлунковій залозі. Залежно від тяжкості інтоксикації внутрішньовенно вводяться Гемодез, Поліглюкін.

Антибіотики застосовують для ліквідації запалення, зазвичай використовують амінопеніциліни, цефалоспорини, Метронідазол, макроліди, аміноглікозиди. У симптоматичної терапії потребують пацієнти з хронічним перебігом хвороби і в період відновлення. Призначається комплекс вітамінів, підтримуюча доза ферментативних коштів.

Усунути спазм сфінктера Одді допомагають М-холіноблокатори (Гастроцепін)

Слід обережно ставитися до прийому жовчогінних препаратів. При схильності до утворення конкрементів потрібно рахуватися з їхніми різноспрямованою дією. Посилення моторики жовчних ходів і стимуляція вироблення жовчі можуть спровокувати загострення. Можливо підійдуть тільки засоби, що нормалізують хімічний склад та попереджують випадання мінерального осаду.

Хірургічне лікування

Біліарний панкреатит вимагає усунення перешкоди для відтоку жовчі. Це є неодмінною умовою нормалізації надходження секрету підшлункової залози в дванадцятипалу кишку. Видалення каменю проводиться ендоскопічним способом через жовчний міхур або прямим доступом з холецистэктомией.

Можливі ускладнення

Найпоширенішим ускладненням нелеченого біліарного панкреатиту є паренхіматозний варіант, коли запалення локалізується в клітинах тканини залози.

Ранніми ускладненнями є наслідки інтоксикації:

• шок;
• гостра нирково-печінкова недостатність;
• шлунково-кишкові кровотечі;
• енцефалопатія;
• панкреанекроз;
• розвиток абсцесу в підшлунковій залозі;
• непрохідність кишечнику;
• механічна жовтяниця;
• діабетична кома.

До пізніх належать: формування псевдокіст і свищів, асцит, звуження просвіту кишечника

Прогноз і профілактика

Своєчасне лікування калькульозного холециститу, холангіту дозволяє попередити ураження підшлункової залози. Особливо важливо зважитися на операцію з видалення каменя. Планове мінімальне втручання менш важко переноситься пацієнтами, ніж операція при наявності біліарного панкреатиту.

Дотримання пацієнтом умов післяопераційного періоду і дієти допомагає усунути ознаки запалення і добитися повного одужання. Несприятливий прогноз очікує людини з тривалим перебігом жовчнокам’яної хвороби, неодноразовими загостреннями панкреатиту. Заліза поступово склерозується, що позначається на інших органах травлення.

Порушення біліарної системи здатні призвести до важкого ураження підшлункової залози та травлення в цілому. У лікуванні слід вчасно використовувати хірургічний спосіб усунення каменів у жовчних ходах.