Ахалазія кардії і кардіоспазм стравоходу: лікування, симптоми

Зміст

• Як назву хвороби відображає її суть?
• Механізм розвитку
• Патологічні зміни
• Що відомо про причини?
• Класифікація за типами та стадіям
• Симптоми та клінічний перебіг
• Діагностика
• Лікування

Ахалазию кардії як захворювання добре охарактеризував майже 130 років тому знаменитий російський терапевт і дослідник С. П. Боткін — «спазматичну або паралітичну звуження» стравоходу. Сучасний погляд відносить хвороба до порушення нервово-м’язової регуляції скорочень нижній частині стравоходу (кардії).

Зміни відбиваються в першу чергу на процесі проходження їжі в шлунок. Захворювання виникає в будь-якому віці, в тому числі у дітей. Частіше страждають жінки від 20 до 40 років.

Серед всієї патології стравоходу на ахалазию припадає, за різними даними, від 3 до 20%.

Як назву хвороби відображає її суть?

У медичній термінології до теперішнього часу немає єдності у лікарів різних країн за назвою патології, тому існує плутанина. Це пов’язано з описом захворювання з різних сторін і підкресленням окремих переважних порушень.

Так, в 1882 році введено термін «кардіоспазм стравоходу». Німецькі лікарі наполягали на припиненні дії блукаючих нервів. Тому ця назва досі використовується в німецькій і російській літературі. У Франції більш звичні до «мегаэзофагу», «атонії стравоходу», «кардиотоническому розширення».

Термін «ахалазія» введений в 1914 році Perry. Він мав примирити обидві сторони, оскільки означає в перекладі з грецької «нерасслабление». Тим не менше кожен досі залишився при своїй думці. У Міжнародній Класифікації хвороб залишені на рівних умовах «ахалазія» і «кардіоспазм» під кодом До 22.0. Вроджений кардіоспазм віднесений до класу вад розвитку (Q39.5).

Механізм розвитку

Симптоми захворювання викликані недостатнім розслабленням кардії при ковтанні. Можливі наступні порушення:

• неповне відкриття;
• часткове розкриття + спазм;
• повна ахалазія;
• ахалазія + спазм;
• стан гіпертонусу.

Кожен механізм не може окремо розглядатися як кардіоспазм. Зазвичай має місце змішаний характер порушення іннервації. В результаті одночасно падає тонус і посилюється перистальтика стравоходу, але вона не утворює необхідні за силою хвилі, а представлена окремими дрібними скороченнями м’язових пучків на різних ділянках стравохідної стінки у грудному та шийному відділах.

Харчова грудка довше звичайного стоїть в стравоході. Переходить у шлунок тільки під дією механічного тиску. У кардіальним відділі накопичується не тільки їжа, але і слиз, слина, бактерії. Застій викликає запалення стінки і пристінкових тканин (езофагіт, периэзофагит).

Набряклість, наступна за запалення, звужує внутрішній отвір і ще більше погіршує прохідність їжі

Патологічні зміни

Помиляються ті, хто вважають, що ахалазія кардії стравоходу є лише функціональним порушенням. У захворювання є свої характерні гістологічні зміни. Ділянка звуження розташовується на 2-5 см вище шлунка, а далі йде зона розширення аж до рівня персневидного хряща.

Дослідження тканин показує дистрофію нервових клітин гангліїв, волокон та сплетень, розташованих в м’язовому шарі кардіального відділу. Частина волокон гине разом з м’язовими клітинами. На їх місці розростається сполучна тканина. Процесу супроводжує масивне запалення.

У тяжких випадках приєднується запалення:

• навколишнього клітковини;
• плеври;
• середостіння;
• діафрагми.

Між сусідніми органами утворюються щільні зрощення (спайки), склерозування стравохідного отвору діафрагми (хиатосклероз).

Що відомо про причини?

Остаточної ясності у виявленні причини патології поки немає. Пропонуються теорії розвитку ахалазії з урахуванням патогенезу захворювання. Кожна підтверджується даними статистичних досліджень, гістологічного вивчення. Основні положення стосуються:

Гастрит антрального відділу шлунка

• вроджених аномалій розвитку з ураженням нервової міжм’язевих сплетення;
• проявів неврастенії з порушеною діяльністю центральних відділів головного мозку і втратою функції координації моторики стравоходу;
• рефлекторних порушень — приблизно у 17% пацієнтів з різними захворюваннями розвивається симптоматична ахалазія при порушенні рефлекторного розкриття кардії, до таких хвороб належать: пухлини верхньої частини шлунка, стан після операції резекції шлунка з високою ваготомії (перерезка гілки блукаючого нерва), виразка й пухлина черевного відділу стравоходу, дивертикули;
• інфекційного (переважно вірусного) і токсичного характеру ураження нервових сплетінь і регуляції функцій стравоходу (приклад, хвороба Шагаса в країнах Південної Америки, пов’язана з зараженням трипаносомой Круса).

Емоційне перенапруження, стрес — відносять до пускового механізму захворювання

При відсутності зв’язку з якою-небудь причиною говорять про ідіопатичному варіанті ахалазії стравоходу.

Класифікація за типами та стадіям

Зміни, супутні захворювання, ділять на 2 типи:

• Перший — спостерігається у 30% пацієнтів, стравохід виглядає як циліндричне тіло або має веретеноподібне розширення. У судженої частини визначається виражена гіпертрофія стінки, прилеглі зони помірно ущільнені. Форма і стінки органу збережені.
• Другий — поширений в 70% випадків, форма розширення стравоходу схожа на мішок, досягає 15-18 см в поперечнику, вміщує до 3 л їжі, є подовження і порушення форми, атрофія м’язового шару, цей тип і отримав назву у французів «мегаэзофаг».

Інші пропозиції називають:

• типом I — хвороба зі значним розширенням;
• тип II — без вираженого збільшення обсягу кардії.

При цьому частина дослідників наполягають, що кожен тип представляє самостійне захворювання і ніколи не переходить з однієї форми в іншу.

Більшість вчених переконані, що типи являють собою стадії патологічного процесу від початкової до прогресування

Згідно класифікації Б. В. Петровського, хвороба має 4 ступені розвитку:

• I — кардіоспазм носить непостійний характер, визначається як функціональний, при обстеженні немає розширення стравоходу.
• II — спазм стає стабільним, в області кардії з’являється нерізке розширення.
• III — в м’язовому шарі виявляються рубці, розширення значно, форма порушена;
• IV — різке звуження кардії при розширенні решті частини стравоходу, супроводжується езофагітом та зміною форми на S-образну.

Поділ на форми:

• гипермотильную — відповідає I стадії (ступеня);
• гипомотильную — II стадії;
• амотильную — характеризує III–IV стадії.

Симптоми та клінічний перебіг

Найчастіше навіть при гострому початку хвороби, пов’язане з раптовим утрудненням ковтання, при уважному розпиті пацієнта можна виявити попередні проблеми дискомфорту і початкові симптоми кардиоспазма стравоходу. Просто до певного моменту вони були менш виражені і терпимі.

Клініцисти висловлюють думку, що прихований період хвороби забезпечується складним механізмом компенсації порушень. А загострення симптоматики сприяє нервовий розлад, стрес, поспішна їжа. Вони зривають компенсацію.

Для прояву ахалазії кардії типова класична тріада симптомів:

• порушене ковтання (дисфагія);
• болі;
• регургітація (зворотний рух до ротової порожнини).

Розглянемо кожну ознаку окремо.

Дисфагія

Утруднення пересування їжі по стравоходу в шлунок пов’язано з порушеної рухової функцією м’язового шару стравоходу і регуляцією відкриття кардії.

Часто пацієнтів пов’язує появу труднощі ковтання з нервовим потрясінням, симптом самостійно зникає, але потім повторюється

Хвороба починається з невеликого утруднення при ковтанні сухої їжі при поспішної їжі, обмеженні харчування по часу. Але далі повторюється частіше, вже в нормальних умовах. Парадоксальною дисфагією називають симптом Лихтенштерна: труднощі викликає не суха їжа, а напіврідка і рідка. Деякі пацієнти відзначають залежність від температури їжі: не проходить холодна їжа або, навпаки, гаряча.

Больовий синдром

Болі при ковтанні локалізуються за грудиною, можуть зберігатися поза прийому їжі. Зазвичай за характером представляють:

• пекучі — виникають натщесерце, після блювоти, частіше пов’язані з запаленням (езофагітом), прийом їжі покращує стан пацієнта;
• тиснуть — утворюються при розтягуванні стінок стравоходу, скупчення в ньому харчових мас, що відрізняються інтенсивністю, не зникають до моменту спорожнення стравоходу;
• спастичні — викликаються спастичним скороченням м’язових ділянок, турбують в нічний час, напади схожі на стенокардію, тому лікарі радять прийняти Нітрогліцерин, викликати «Швидку допомогу». Лікування при кардиоспазме стравоходу завжди проводиться під контролем ЕКГ.

На початку захворювання болю можуть проявлятися кризами при хвилюванні, фізичних навантаженнях, ночами. Вони не пов’язані з глотательными рухами. Іноді у пацієнта взагалі немає ознак дисфагії і регургітації. Припускають, що їх поява пов’язана з прогресуючими дистрофічними змінами в нервових сплетеннях стравоходу. Відрізняються вираженою інтенсивністю, іррадіацією в спину, шию, нижню щелепу.

Тривалість коливається від п’яти хвилин до декількох годин. Кризи повторюються 2-3 рази на місяць або частіше.

Рідко у пацієнтів під час їжі проявляються симптоми здавлення середостіння. Крім розпирання і тяжкості за грудиною, виникає задишка до нападу задухи, лице і губи синіють.

Стан поліпшується після зригування або штучного викликання блювоти

Регургітація

Відрижка або зворотне надходження їжі при невеликому розширенні стравоходу можливо відразу після кількох ковтків, а на тлі значного збільшення обсягу кардії буває рідко, хоча більш рясним.

Викликається спастичним скороченням м’язів стравоходу у відповідь на переповнення. В положенні лежачи і нахилу тулуба вперед у механізмі регургітації бере участь тиск скупчилася їжі на глоткової-стравохідний сфінктер.

У нічний час регургітація відбувається із-за зниженого тонусу верхнього сфінктера стравоходу. Небезпека полягає в можливості попадання харчових залишків у сні в дихальні шляхи. Це може викликати аспіраційні пневмонії.

До додатковим непостійним проявів ахалазії стравоходу відносяться:

• аерофагія — відрижка повітрям, заковтування повітря порожніми глотательными рухами в початковому періоді хвороби допомагає підвищити тиск в стравоході і проштовхнути харчової грудку;
• гидрофагия — необхідність постійно запивати їжу водою;
• характерна поведінка за столом — пацієнти пристосовуються до продавлювання їжі (ходять, підстрибують, здавлюють шию);
• підвищене слиновиділення;
• нудота;
• запах з рота.

Діагностика

Лабораторні методи при даному захворюванні не грають істотної ролі. Основним способом візуального огляду стравоходу є езофагоскопія. Картина виявляє різну ступінь розширення, ознаки запалення, ерозії, виразки, лейкоплакії. Важливим відмітним ознакою від органічних уражень кардії є можливість провести ендоскопічний зонд крізь кардіальний відділ стравоходу.

Метод эзофаготонокимографии дозволяє реєструвати м’язові скорочення стравохідної стінки трубки, поширення хвилі перистальтики, момент відкриття кардії.

У здорової людини відразу після ковтання хвиля йде по стравоходу та напрямку до черевної частини, відкривається вхід в кард і знижується внутрішній тиск. Потім нижній вхід закривається. У разі ахалазії кардіальний сфінктер не розслабляється при ковтанні, внутрішній тиск зростає. Реєструються різні скорочення м’язів стравоходу у зв’язку з ковтанням, так і без нього.

Рентгенологічне дослідження стравоходу потрібно проводити з контрастуванням

Без використання барієвої суспензії про відхилення стравоходу рентгенологічно можна побічно судити по выбуханию правого контуру середостіння, відсутньому газового міхура в шлунку. Заповнення стравоходу контрастом дозволяє виявити:

• затримку контрастної маси в нижніх відділах;
• звуження кінцевої частини стравоходу з чіткими контурами;
• збереження складок слизової оболонки;
• шар рідини і їжі над барієвої суспензією;
• різну ступінь розширення стравоходу над вузьким місцем;
• різке порушення перистальтики, спастичний характер скорочень з недостатньо повною амплітудою;
• при наявному езофагіті рентгенолог описує змінений рельєф слизової оболонки, потовщення, зернистість, звивистість складок.

Диференціальну діагностику проводять:

• зі злоякісним новоутворенням у стравоході, кардії;
• доброякісними пухлинами;
• пептичними виразками, езофагітом, стенозом;
• рубцевими змінами стравоходу після перенесеного опіку;
• дифузним эзофагоспазмом.

Іноді виникає необхідність для діагностики застосувати фармакологічні проби з Нітрогліцерином, Амилнитритом, Атропіном. На тлі введення препаратів покращується проходження контрастної речовини. При раку та інших стенозах цього не відбувається.

Лікування

Лікування ахалазії кардії має на меті відновлення прохідності кардіального відділу стравоходу.

Консервативні способи

У початковій стадії хвороби вдається поліпшити стан консервативним лікуванням, надалі воно застосовується для підготовки пацієнта до хірургічного втручання.

Запиваючи водою їжу, людина створює підвищений тиск для проштовхування її в шлунок

Харчування повинно здійснюватися малими порціями 6-8 разів у день. необхідна достатня калорійність, але виключення всіх дратівливих факторів: різко гарячої або холодної їжі, смаженого і гострого м’яса, копченостей, кислих фруктів і ягід, алкоголю. Всі страви повинні бути добре провареними, досить подрібненими. Закінчувати харчування слід за 3-4 години до сну.

В стадіях I і II показані спазмолітичні препарати:

• Атропін,
• Платифілін,
• Папаверин,
• Нітрогліцерин.

Допомагають заспокійливі засоби: Валеріана, Броміди, Седуксен. Показані вітаміни групи В. Для хворих має значення форма лікарського засобу: враховуючи погану реакцію на ковтання таблеток, призначаються ін’єкції, ректальні свічки, розчинні препарати. Застійні явища знімають промиванням стравоходу слабким розчином фурациліну, марганцівки.

Призначають фізіотерапевтичні процедури: електрофорез з новокаїном, діатермію на область епігастрію.

Метод кардиодилатация (безопераційного розтягування кардії) включає застосування спеціального інструменту (кардиодилататора). Його можна проводити в будь-якій стадії.

Протипоказаний при хворобах з підвищеною кровоточивістю, портальної гіпертензії з розширеними венами стравоходу, вираженому локальному запаленні (езофагіт). Використовують пневматичний дилататор, що складається з гумової трубки з балончиком на кінці. Трубку вводять у стравохід і під контролем рентгену доходять до кардії.

Роздування проводиться за схемою, тиск контролюється манометром

Оперативне лікування

Хірургічне лікування використовується при безуспешном консервативному підході і кардиодилатации. Зазвичай в ньому потребують до 20% пацієнтів. Крім того, показаннями можуть бути:

• виявлені розриви стравоходу, супутні розширення кардії;
• наявність виразок, ерозій на тлі перерозтягнення кардії, що не піддаються консервативній терапії;
• значне розширення, скривлення стравоходу, особливо у поєднанні з рубцями кардії.

Операції називаються «эзофагокардиомиотомией». Різні хірургічні підходи відрізняються способами доступу, вибором кардиопластики. Але суть втручання одна — розсічення м’язів кінцевого відділу стравоходу по передній і задній стінках.

У IV стадії ахалазії недостатньо відновити прохідність кардії. Необхідно випрямлення деформації. Для цього виконують різновид пластики: через діафрагму виводять вигин стравоходу в черевну порожнину і фіксують до круглій зв’язці печінки. При мегаэзофаге частина стравоходу видаляється.

Лікування народними засобами

Серед народних рекомендацій слід вибирати найбільш слушно засіб за етіологічним принципом.

• Настоянка кореня женьшеню — продається в аптеці, показана людям з ослабленим імунітетом, частими інфекційними захворюваннями, схудненням. Приймати потрібно краплями.
• Менш сильними імуномодуляторами є настоянки лимонника і аралії, сік алое.
• Відвар ромашки, календули — гарний м’який протизапальний засіб.

Захворювання ахалазія кардії добре лікується. Тому при появі симптомів не варто довго терпіти. Звернення до лікаря допомагає з’ясувати причину і підібрати оптимальне лікування.