Гастрит        28 Лютого 2018        222         0

Асцит при цирозі печінки: скільки живуть люди, лікування, чи можна вилікувати

Зміст

  • Які порушення при цирозі печінки викликають асцит?
  • Сучасний погляд на розвиток асциту
  • Симптоми захворювання
  • Стадії асциту
  • Значення діагностики асциту
  • Як лікувати асцит при цирозі печінки?
  • Харчування пацієнтів
  • Ускладнений перебіг захворювання

Асцит або по-народному «водянка живота» — це не окреме захворювання. Скупчення випоту в порожнині очеревини з подальшим збільшенням живота є одним з проявів декомпенсації пристосувальних механізмів організму людини.

У клінічному перебігу різних захворювань асцит розглядають, як закономірний симптом і наслідок порушень або важке ускладнення. Асцит при цирозі печінки виникає у 50% пацієнтів протягом 10 років, а серед причин ця хвороба становить ? всіх випадків водянки.

Оскільки більшість випадків цирозу печінки пов’язано з алкоголізмом і вражає чоловіків (75-80%), то і асцит частіше спостерігається у представників сильної статі.

Вилікувати асцит практично неможливо, оскільки немає радикально діючих ліків, які відновлять порушений цирозом метаболізм. Хвора людина до кінця життя змушений боротися з надлишками освіти рідини.

Які порушення при цирозі печінки викликають асцит?

У патогенезі асциту на фоні цирозу печінки довгий час основна роль відводилася двом видам змін:

  • зростання тиску у ворітній вені (портальної гіпертензії), що поширюється на всю регіональну венозну і лімфатичну мережу;
  • різкого зниження функції печінки з синтезу білка через заміни частини клітин фіброзною тканиною.

В результаті в судинах черевної порожнини з’являються необхідні умови для виходу рідкої частини крові і плазми:

  • значно збільшується гідростатичний тиск, який витискує рідину назовні;
  • знижується онкотичного тиск, який в основному підтримується альбуміновою фракцією білків (на 80%).

В черевній порожнині постійно знаходиться невелика кількість рідини для попередження склеювання внутрішніх органів, ковзання кишечника. Вона оновлюється, надлишки всмоктуються епітелієм. При утворенні асциту цей процес припиняється. Очеревина не в змозі увібрати великий обсяг.

Вираженість асциту повністю залежить від ступеня втрати гепатоцитів. Якщо при гепатиті (запаленні) можна сподіватися на зняття процесу і повне відновлення функцій, то ділянки цирротической рубцевої тканини не можуть надалі перетворитися в печінкові клітини. Лікувальні заходи тільки підтримують залишився запас гепатоцитів і відшкодовують втрачені функції. Без постійного лікування хворий прожити не може.

Асцит при цирозі печінки: скільки живуть люди, лікування, чи можна вилікувати
Нирковий і серцевий механізми асциту при цирозі істотно ускладнюють патологію

Додаткові причини з’являються у відповідь на зниження об’єму циркулюючої крові:

  • підключається механізм компенсації кисневого голодування тканин (викид антидіуретичного гормону і альдостерону), які сприяють затримці натрію, відповідно з законами хімії до його молекул приєднується вода;
  • поступово наростає гіпоксія серцевого м’яза (міокарда), знижується сила викиду крові, що призводить до застійних явищ в нижньої порожнистої вени, набряків на ногах за рахунок затримки крові на периферії.

Таким чином, при цирозі печінки з асцитом утворюється порочне коло, з якого витягти пацієнта надзвичайно складно.

Сучасний погляд на розвиток асциту

Портальну гіпертензію, порушення гемодинаміки і нейрогормональної регуляції сучасні вчені вважають пусковими факторами в розвитку асциту. Патогенетичні порушення розглядають як комбінацію різних рівнів прогресуючого процесу. Всі вище наведені причини віднесені до системних або загальним. Але більше значення надається місцевим чинникам.

До них відносять:

  • підвищення судинного опору всередині печінкових часточок, вони можуть бути зворотними і незворотними (повний блок);
  • внутрішньопечінковий блок сприяє посиленню утворення лімфи, вона просочується крізь судинну стінку і капсулу печінки прямо в черевну порожнину або «наводнює» ворітну вену і грудної лімфатичний протока;
  • накопичення в крові пацієнтів нерасщепленных речовин з судинорозширювальною дією (вазодилататорів типу глюкагону), які призводять до розширення периферичних артерій, відкривають артеріовенозні шунти в органах і тканинах,верб результаті знижується наповнення кров’ю артерій, збільшується викид серця, одночасно зростає портальна гіпертензія;
  • рефлекторно депонується значна частина плазми в судинах черевної порожнини;
  • дія вазодилататорів посилюється при недостатньої вироблення печінкою оксиду азоту.

Асцит при цирозі печінки: скільки живуть люди, лікування, чи можна вилікувати
Прихильники локальних порушень вважають, що головний механізм розвитку асциту утворюється всередині печінкових синусоидов

Саме з синусоидов виходить рідина у вени і лімфатичні судини. Підвищення тиску всередині часточок призводить до її проникненню в околосинусоидальное простір, а потім в очеревину.

Симптоми захворювання

Оскільки ми описуємо стан пацієнта при асциті, спричиненому цирозом печінки, то всю симптоматику потрібно розділити на залежну від цирозу або визначальну асцит. У медичній термінології застосовується загальна назва «набряково-асцитичний синдром», який включає всі порушення при цирозі.

До симптомів цирозу відносяться тупий біль у підребер’ї праворуч або відчуття важкості після їжі, особливо жирної і гострої їжі, вживання алкогольних напоїв, фізичної роботи, постійна гіркота або неприємний присмак у роті, нудота, рідко блювання.

Виникають скарги на слабкість, здуття і бурчання в животі, прискорений рідкий стілець, різке схуднення. Хворий страждає від свербіння шкіри, блідість, жовтуватого відтінку сухої шкіри. Імпотенція і збільшення грудних залоз у чоловіків, а також порушення менструальної функції і здатності завагітніти у жінок – можливі ускладнення патології.

Фахівці діагностують зміна стану мови. Його називають «лакованим» за рахунок почервоніння і набряклості. З’являються судинні зірочки, які утворюються на обличчі (в області носа, повік) можуть кровоточити, періодичне підвищення температури.

Поява синців через порушення згортання крові, зміни сечі (стає темною і каламутній), а кал світлішає – супутні зміни. При огляді лікар виявляє збільшену хворобливу печінку.

Асцит при цирозі печінки: скільки живуть люди, лікування, чи можна вилікувати
Яскраво-червоний колір долонь вказує на неблагополуччя в печінці

Безпосередня симптоматика асциту виникає на фоні вже наявних проявів цирозу, коли обсяг скопилася рідини перевищить літр. За кілька днів хворий зауважує значне збільшення живота. Шкіра стає розтягнутої, гладкою, зі стриями (білими смужками) з боків, пупок випинається назовні. Розширені вени сплітаються в мережу навколо пупка, утворюють картину «голови медузи».

Характерно зміна форми живота в різному положенні пацієнта: стоячи видно округлість, що звисає донизу, лежачи на спині — живіт розтікається в сторони, стає схожим на жаб’ячий. У пацієнтів з’являються болі ближче до грудини (застій у лівій частці печінки).

Збільшення ваги не супроводжується ожирінням, оскільки руки і ноги різко худнуть.

Тиск на купол діафрагми призводить до зниження легеневого простору. У пацієнта виникає задишка, яка посилюється в положенні лежачи. Стає неможливо заснути без високого підголівника або подушки. Одночасний застій у легенях проявляється кашлем з мокротою, синюшністю губ.

Постійний тиск на шлунок супроводжується відчуттям важкості навіть при вживанні невеликої кількості їжі, печією, відрижкою. Рідше з’являється блювота їжею, жовчю, кишковим вмістом.

Порушення стільця проявляється проносами і тривалими запорами з клінікою кишкової непрохідності. Хворий відзначає дизуричні явища: часте сечовипускання, хворобливі позиви. Приєднуються запальні захворювання нирок, сечового міхура. На стопах і гомілках формуються набряки через приєднання декомпенсації серця, застою лімфи.

Якщо накопичення асцитичної рідини доходить до 15-20 л, то у пацієнта з’являються:

  • грижа білої лінії, пахова або пупкова;
  • розширення гемороїдальних вен із загостренням геморою, кровотечею;
  • видиме набухання вен на шиї у зв’язку із зростанням тиску в яремній вені;
  • у 6-7% пацієнтів утворюється додатковий випіт в праву плевральну порожнину (гідроторакс).

Асцит при цирозі печінки: скільки живуть люди, лікування, чи можна вилікувати
Поступово пацієнт втрачає можливість нахилятися, взуватися, мало ходить

Крім збільшеної і щільною печінки при огляді, лікар проводить пробу флуктуації: штовхнувши живіт з однієї сторони, іншою рукою відчувається приходить хвиля. Перкуторно в місцях максимального скупчення рідини визначається тупість. Вона змінюється при повороті пацієнта на інший бік.

Стадії асциту

Важка хвороба протвережує питущого людини. Його починає хвилювати питання, чи можна вилікувати захворювання. На жаль, поки що є реальна можливість тільки сповільнити перебіг незворотних явищ, якщо асцит і цироз виявлено на ранній стадії.

Перша, або початкова стадія — у хворого накопичується не більше 3 л рідини, живіт збільшений незначно, характеризується сприятливим прогнозом, пацієнти живуть довше інших хворих при виконанні рекомендацій лікаря.

Друга — формується при наявності в черевній порожнині 4-10 л рідини, всі клінічні прояви яскраво виражені, можливе приєднання ниркової недостатності.

Третя — обсяг живота досягає великих розмірів, кількість рідини в очеревині більше 10 л. Стан пацієнта швидко погіршується. Проявляються ознаки утрудненого дихання, серцевої декомпенсації. Набряки поширюються по всьому тілу.

Значення діагностики асциту

При огляді лікар може виявити тільки більше 1,5 л рідини шляхом перкусії живота з поворотом пацієнта з боку на бік і поштовхової хвилі. У диференціальній діагностиці враховують, що спайковий перитоніт при туберкульозі і кісті яєчника частіше носить осумкований характер і не дає зміни звуку при перкусії.

Менше 1,5 л асцитичної рідини можна виявити на УЗД. Застосовується для діагностики основного захворювання, що стало причиною асциту.
Асцит при цирозі печінки: скільки живуть люди, лікування, чи можна вилікувати
Метод УЗД здатний виявити до 200 мл рідини

Якщо залишаються неясності в діагнозі, то показаний діагностичний лапароцентез з повним цитологічним і біохімічним дослідженням рідини. Проводиться забір від 50 до 200 мл. Більш точні показання для методики:

  • асцит, вперше виявлений;
  • диференціальна діагностика цирозу зі злоякісною пухлиною;
  • необхідність виключити бактеріальний перитоніт.

При аналізі в асцитичної рідини визначають:

  • загальний білок і фракції;
  • глюкозу;
  • холестерин і тригліцериди;
  • білірубін;
  • активність амілази;
  • лейкоцитарну реакцію і еритроцити;
  • атипові клітини.

Роблять посів на мікрофлору, визначають чутливість до антибіотиків. Рекомендується підраховувати сироватково-асцитичний альбуминовый градієнт, який дорівнює різниці між рівнем альбуміну в сироватці крові пацієнта та в рідині. Показник у 1,1 свідчить на користь портальної гіпертензії.

Як лікувати асцит при цирозі печінки?

Лікування асциту при цирозі печінки обов’язково поєднується з терапією основного поразки. Тому виділяється базисна терапія і діуретична. В базисне лікування включаються всі способи підтримки функціональної недостатності печінки, компенсації зниженого рівня білків, балансу електролітів.

Хворому рекомендується постільний режим, тому що відомо, що в горизонтальному положенні зменшується вплив симпатичної нервової системи, вироблення ангіотензину і реніну, поліпшуються процеси фільтрації в ниркових канальцях.

Для підтримки залишилися гепатоцитів застосовують:

  • препарати, гепатопротектори (Карсил, урсодезоксихолевую кислоту, Фосфоглив, Есенціале);
  • жовчогінні (Аллохол);
  • амінокислоти (Орнітин і Метіонін).

Надходження цих речовин в організм хворого покращує білковий і жировий обмін, активізує кишкові функції.

За погодженням з лікарем призначається курсове застосування противірусних засобів (Пегасіс, Рибаверин, Адефовир), протизапальних стероїдів, крапельно вводиться розчин Альбуміну. Терапію сечогінними засобами проводять поєднанням двох груп препаратів:

  • петльовими діуретиками (Фуросемід, етакринова кислота, Буметанид);
  • Спіронолактон, Триамтерен.

Така комбінація дозволяє зберегти калій в крові, максимально вивести натрій і воду.

Асцит при цирозі печінки: скільки живуть люди, лікування, чи можна вилікувати
Лазикс — ін’єкційна форма Фуросеміду

Для контролю за кількістю асцитичної рідини пацієнта щодня зважують. Допустимою втратою ваги вважається:

  • у випадках асциту з набряками — не більше 1 кг;
  • якщо асцит не супроводжується набряками — 0,5 кг.

Після ліквідації асциту призначаються підтримуючі дози препаратів. При відсутності реакції на проведену терапію говорять про рефрактерном асциті (сталий). Тоді в лікуванні застосовується лапароцентез з виведенням рідини через дренаж. Одноразово допустимо виводити від 4 до 10 літрів при контролі за гемодинамікою (можливо падіння тиску, непритомність).

Таким пацієнтам показана операція шунтування для усунення гіпертензії у ворітній вені. При цьому основна патологія не усувається і гарантії на тривалий поліпшення немає. Трансплантація печінки може вирішити всі проблеми.

Лікування якимись народними засобами в умовах жорстких обмежень рідини неможливо і непотрібно. До рекомендацій використання сечогінних зборів слід ставитися з обережністю.

Харчування пацієнтів

У дієті хворих повинні дотримуватися правила:

  • приготування їжі без солі (індивідуально лікар може дозволити використовувати для присаливания в тарілці від 0,5 до 2 м);
  • достатня кількість білка (не менш 70 м);
  • часте дробове годування;
  • відсутність смажених, копчених, солоних продуктів і страв;
  • категоричну заборону алкогольних напоїв;
  • обмеження рідини до 750-1000 мл;
  • забезпечення калорійності від 1500 до 2000 ккал.

До заборонених відносяться:

  • здоба і солодощі;
  • консерви;
  • жирні м’ясні страви;
  • вироби з грибами;
  • маргарин і кулінарні жири;
  • гострі приправи, включаючи майонез;
  • кава і газовані напої.

Асцит при цирозі печінки: скільки живуть люди, лікування, чи можна вилікувати
Щоденний прийом фруктів дозволить компенсувати надходження вітамінів

У щоденне меню рекомендується включити:

  • каші (вівсяна, гречана, рисова) і круп’яні запіканки;
  • свіжі овочі та фрукти;
  • кисломолочні продукти, сир;
  • нежирну рибу і м’ясо;
  • житній хліб;
  • білок яєць;
  • відвар шипшини.

Ускладнений перебіг захворювання

Найбільш частим важким ускладненням асциту є бактеріальний перитоніт (по різним авторам зустрічається в 8-32% випадків). Він викликається схильністю асцитичної рідини до приєднання інфекції. Закінчується летально.

Рідше виникають виражений геморой з кровотечею з вен кишечника, випіт рідини в плевральну порожнину, шлунково-стравохідний рефлюкс, коли вміст шлунка закидається назад в стравохід, а також грижі діафрагми.

Точного прогнозу скільки можуть прожити люди з асцитом не дасть жоден лікар. Перебіг хвороби дуже індивідуально. Деякі автори вказують на досягнення 10-річної виживаності. Інші звертають увагу на п’ятирічний термін без пересадки печінки.

Суттєве значення відіграє спосіб життя пацієнта, адекватна реакція організму на лікування. У половини хворих протягом двох років з’являються ускладнення, від яких людина гине. Асцит при цирозі печінки значно обтяжує перебіг патології. Навіть виконання всіх можливих приписів не здатне зупинити основне захворювання.