Зміст
- Додаткові фактори, що сприяють розвитку апендициту
- Як розвивається захворювання?
- Симптоми апендициту при вагітності
- Перебіг гострого апендициту при вагітності у другій половині терміну
- Що слід враховувати в діагностиці?
- Небезпечні наслідки відмови від операції
- Особливості операції та післяопераційного лікування
- Ускладнення в післяопераційному періоді
Вагітних жінок намагаються захистити від будь-яких радикальних медичних втручань, прийому сильнодіючих медикаментів. Якщо можливо почекати до пологів, то будь-яка операція відкладається. Але апендицит при вагітності служить прикладом невідкладних заходів лікування, оскільки запалення червоподібного відростка має тенденцію до поширення, розвитку важких ускладнень.
За статистикою акушерсько-гінекологічної служби гострий апендицит — основна причина оперативного лікування на тлі вагітності. Патологія зустрічається у 5% майбутніх мам. Захворювання може виникнути в будь-які терміни вагітності, при початку родової діяльності, в післяпологовому періоді.
При цьому на перший триместр припадає майже 19-32% випадків, другий — до 66, на третій —15–16, а після пологів — 6-8%. При пологах хвороба зустрічається рідко, але це поєднання значною мірою погіршує клінічний перебіг і прогноз ускладнень.
Зазвичай при правильному спостереженні і догляді апендицит не викликає ускладнень, не впливає на виношування і родову діяльність.
Додаткові фактори, що сприяють розвитку апендициту
Найбільш частими причинами гострого апендициту вважаються:
- наявність механічної перешкоди у вигляді калового каменю, утрудняє відтік секрету з порожнини апендикса в сліпу кишку;
- інфікування апендикса патогенної або умовно патогенною флорою кишечника.
Особливостями фізіологічного стану жінки під час вагітності є:
- здавлювання збільшеною маткою кишечника, зміщення червоподібного відростка і сліпої кишки назовні вгору, що створює додаткову перешкоду для перистальтичного скорочення;
- вимушені перегини і розтягування червоподібного відростка;
- зміна гормонального складу, викликають прилив крові до плаценти і скорочення кровопостачання сусідніх органів;
- схильність до закрепів, викликана уповільненим проходженням імпульсів для нервової регуляції кишківника;
- значним зниженням рівня імунітету, що сприяє активізації мікрофлори;
- розростання лімфоїдної тканини;
- знижена здатність до обмеження процесу запалення шляхом утворення спайок.
Всі разом ці причини роблять жінку дуже вразливою для будь-якого захворювання, в тому числі апендициту. Ризик збільшується в другій половині терміну.
Певну роль відіграє небажання при вагітності виконувати рекомендації лікаря і змінювати звички:
- куріння;
- прийом алкогольних напоїв;
- харчування всухом’ятку без достатньої кількості фруктів та м’яса;
- захоплення насінням та горіхами;
- недостатня рухливість.
Надмірне споживання горіхів і насіння зашлаковує кишечник, сприяє запору і активізує умовнопатогенні мікроорганізми
Як розвивається захворювання?
Апендицит у вагітних розвивається за звичайним стадіями, які можна виявити тільки при морфологічному дослідженні тканини. Спочатку виникає поверхневе запалення або катаральна стадія. Проявляється больовим синдромом. Найбільш часта локалізація в ділянці пупка. Триває 6-12 годин. Можлива нудота і блювота.
У другій стадії (флегмонозно) тканини відростка починають руйнуватися (стадія деструкції). Всередині накопичується гній, слизова покривається виразками. Ознакою нагноєння апендициту є:
- зміна характеру болю, жінка зазначає, що болить вся права сторона живота;
- підвищення температури до 38 градусів;
- поява познабливания.
Тривалість може бути до доби. Доречно нагадати, що при вагітності нормальної верхньою межею температурної реакції вважається 37,4–37,6 градусів.
Наступна стадія відрізняється некротичними ділянками на стінці відростка, нагноєння і відторгнення утворює гангрену. Біль стихає, коли некроз охоплює нервові закінчення. Тільки покашлювання провокує сильні болі. Ця стадія триває 1-2 доби. Відсутність видалення апендикса призводить до прободению вмісту в черевну порожнину і розвитку ускладнень.
Точно визначити скільки часу триває кожна стадія неможливо. Це залежить від резервів імунітету материнського організму. При ослабленні швидко настає розлита реакція запалення з розплавленням прилеглих тканин. Тому діагностика апендициту під час вагітності дуже обмежена за часом, вимагає практичного досвіду, участі хірургів і гінекологів, спільного спостереження кожного випадку.
Симптоми апендициту при вагітності
До класичних початкових симптомів апендициту у вагітних (біль у животі, нудота, блювання) слід ставитися дуже уважно. Для жінки характерні:
- менш травматична поза — лежачи на правому боці з підібганими колінами;
- зменшення болю після дефекації і відходу газів;
- на пізніх термінах при вираженому збільшенні матки жінка відчуває болі в попереку справа, у підребер’ї, в промежині, можлива іррадіація в праве стегно, це викликано зміщенням запаленого відростка.
Напади нудоти і блювоти можуть бути ознаками патології
Больові відчуття можна сплутати з:
- позаматковою вагітністю при ранньому терміні;
- загрозливим викиднем у більш пізній стадії;
- захворювання матки і придатків запальної природи.
Додаткові ознаки інтоксикації схожі з симптомами токсикозу. Госпітальна статистика показує, що понад 50% вагітних з ознаками гострого апендициту надходять не в хірургію, а в пологопомічні установи з можливою загрозою переривання вагітності.
До обстеження вдається поставити правильний діагноз тільки в 43% випадків. Це приводить до недоліку найбільш сприятливих термінів для оперативного лікування. Ознаками поширеності процесу запалення служать:
- часта повторюється блювота, нетипова для пізніх строків вагітності;
- постійна тахікардія;
- висока температура, озноб;
- поява нетипових больових зон в животі;
- хворобливість і гіпертонус матки;
- посилення болю при зміщенні матки в бік;
- болючість при підйомі правого стегна;
- лейкоцитоз у крові на рівні 12 х 109/л, зрушення формули вліво.
Перебіг гострого апендициту при вагітності у другій половині терміну
У другій половині терміну вагітності суттєво:
- змінюється реактивність організму жінки;
- збільшено розтягнення черевної стінки, тому симптоматика подразнення очеревини виражена слабко;
- порушено розташування органів у черевній порожнині (матка займає майже всю порожнину, тому апендикс втрачає контакт з парієнтальних листком очеревини).
Пальпаторно визначити ознаки стає неможливо. У цей період увагу жінки все біль пов’язує з розтягуванням матки і не припускають виникнення гострого апендициту. При розпитуванні пацієнтки вдається виявити симптом Волковича-Кохера (початок болю в епігастрії з поступовим переміщенням в праву клубову область).
Температурна реакція виражена слабо, а лейкоцитоз може підвищитися за фізіологічних причин. Якщо напад гострого апендициту виник на тлі початку пологової діяльності, то складність діагностики різко зростає.
Симптоми подразнення очеревини перевірити неможливо. Рекомендовано звертати увагу на локалізацію болю, ознаки наростаючої інтоксикації, результати дослідження крові.
При пальпації слід враховувати, що до кінця вагітності сліпа кишка і апендикс зміщені вгору і назад і знаходяться поблизу з правою ниркою і жовчним міхуром, тому змінюється епіцентр і характер болів
Що слід враховувати в діагностиці?
Огляд живота вагітної проводиться делікатними рухами від менш болючою зони до вогнища болю. Рекомендується провести обережне піхвове дослідження і пальпацію через пряму кишку. Апендицит під час вагітності проявляється не тільки симптомами, але і виявляється лабораторними ознаками, ультразвуковим дослідженням.
В аналізі крові виявляється лейкоцитоз із зсувом формули вліво, існує закономірність: чим виражено лейкоцитарна реакція, тим важче форма запалення. Спостереження жінки в динаміці показує зростання лейкоцитів за кілька годин. В аналізі сечі — можливе збільшення числа лейкоцитів, мікрогематурія.
Застосовується УЗД (трансабдомінальний і трансвагінальний способи при дозованому тиску, доплерометрія), яка дозволяє розглянути апендикулярний інфільтрат, зміни червоподібного відростка, побачити локальний випіт в очеревину.
У частини жінок метод марний, оскільки за збільшеною і опущеною маткою складно побачити апендикс. Вдаються до магніторезонансної та комп’ютерної томографії. Дотримується безпечний режим апаратів. Методи вважаються досить точними.
Проведення лапароскопії виправдано при наявності обладнання. Спосіб полягає у введенні через невеликі розрізи в порожнину очеревини тонких ендоскопічних зондів з оптичними приладами на кінці.
Візуально лікар оглядає відросток. При наявності змін проводиться видалення. Таке обстеження потребує обґрунтованому застосуванні, оскільки проводиться під наркозом готової операційної. Швидкість процедури залежить від досвіду і майстерності лікаря. Операція вважається малотравматичной для матері і плода.
За даними акушерів, метод УЗД дає можливість виключити акушерську патологію, виявляється важливим у діагностиці у 83% обстежених жінок
Небезпечні наслідки відмови від операції
Стадії розвитку запального процесу йдуть своєю чергою і зупинити цей механізм поки що не вдається навіть сильними антибіотиками. А якщо жінка налаштована зберегти вагітність і народити здорового малюка, небажані більшість препаратів.
Клінічний перебіг захворювання має період стихання симптоматики і уявного поліпшення стану. Зниження болю викликається не одужанням, а некрозом нервових закінчень відростка. Далі швидко прогресує гангрена і прорив гною в черевну порожнину.
Небезпечні наслідки для дитини та матері полягають у розвитку ускладнень:
- перитоніту;
- множинних абсцесів;
- гнійного запалення ворітної вени (пілефлебіту).
По суті, в крові материнського організму з’являються шкідливі бактерії, які призводять до зараження плоду. Статистика смертності плода вказує на зв’язок з формою запалення червоподібного відростка у матері.
Загальна частота загибелі майбутньої дитини становить 5-7%. Прогресування тяжкості запального процесу підвищує ризик загибелі дитини. У другій половині терміну він в 5 разів вище, ніж у першій.
Встановлено, що вагітні жінки схильні обманювати себе і не відразу звертаються за допомогою. У 25% випадків вони надходять в хірургію через дві доби від початку захворювання. Цей термін майже в 2,5 рази вище, ніж у невагітних пацієнток. Тому гангренозна форма апендициту у вагітних при пізніх строках порівняно з іншими жінками виявляється в 6 разів частіше, а перфоративна — в 5 разів.
Особливості операції та післяопераційного лікування
Допускається спостереження за хворою не довше двох годин. Показання до оперативного лікування не залежать від терміну вагітності. При ранньому захворюванні (до 18 тижнів) переважно вирізати апендикс методом лапароскопії.
У другій половині — проводять класичну апендектомію. Для забезпечення хорошого доступу хірург вибирає один із запропонованих розрізів, дотримуючись правила «чим більше термін вагітності, тим вище розріз».
Це необхідно для ретельної ревізії органів черевної порожнини, встановлення дренажу при необхідності. При виявленні ускладнень (абсцесів, перитоніту, інфільтрату) дренування показано в обов’язковому порядку.
Проводиться активне виведення гною з очеревини, призначаються антибіотики. Після ушивання рани на живіт не кладуть лід. Повний обсяг лікування в післяопераційному періоді визначається поширеністю і формою апендициту.
Прооперованим жінкам не можна застосовувати Прозерин (Неостигмін), клізми з гіпертонічним розчином натрію хлориду для стимуляції роботи кишечника.
З терапії виключаються препарати, що збільшують тонус матки
В якості терапії парезу кишечника застосовують:
- регионарную анестезію;
- на ранніх термінах — діатермію сонячного сплетіння;
- на пізніх — можна робити діатермію на поперекову область;
- голкорефлексотерапію.
У першому триместрі з метою попередження переривання вагітності у прооперованих жінок призначають:
- спазмолітичні препарати;
- вітаміни;
- Дюфастон (Дидрогестерон).
Рішення робити аборт або продовжити виношувати дитину слід приймати після консультації лікаря, повного обстеження. Для попередження передчасної пологової діяльності після оперативного лікування у другому і третьому триместрах показано Гексопреналін, Фенотерол.
Профілактика ускладнень після апендициту вимагає вибору безпечних антибіотиків.
Ускладнення в післяопераційному періоді
У післяопераційному періоді за жінкою й плодом ведеться ретельне спостереження з метою виявлення можливих ускладнень:
- передчасних пологів;
- маткових кровотеч, викликаних передчасним відшаруванням плаценти;
- непрохідності кишечнику;
- внутрішньоутробного інфікування плода;
- гіпоксії дитини.
Дитини, народженої після апендициту матері, передають педіатрам для спостереження в групі ризику
До віддалених ускладнень відноситься злукова хвороба. Якщо інфільтрат поширювався на правий матковий придаток, то можливо його рубцювання з перекриттям прохідності труби. У такому випадку у жінки можуть виникнути проблеми з можливістю завагітніти в наступний раз.
Після видалення апендикса організму жінки потрібні сили для донашивания вагітності, пологів і відновлення травмованих м’язів очеревини. Термін реабілітації індивідуальний. Для вирішення через скільки вагітніти повторно слід проконсультуватися з акушером-гінекологом.
Навіть після нормальної вагітності та пологів лікарі рекомендують робити перерву на 2 роки. Мінімальний термін реабілітації після апендектомії — півроку. Якщо завагітніти відразу, то підвищений ризик невиношування. Тому краще не поспішати і не влаштовувати собі додаткових проблем зі здоров’ям.
За останні чотири десятиліття вдалося домогтися зниження летальних випадків від гострого апендициту серед вагітних. Показник знизився з 3,9 до 1,1%. Але він залишається в 4 рази вище, ніж у інших жінок. Тому робота по діагностиці захворювання та раннього обстеження триває.
