Амілоїдоз: лікування, класифікація, ознаки захворювання

Зміст

• Поширеність захворювання
• Теорії розвитку
• Патологічна анатомія і гістологічні ознаки
• Класифікація амілоїдозу
• Сучасний підхід до визначення типу та клінічна характеристика форм
• Ураження нирок
• Ураження органів травлення
• Ураження серця
• Як виявляється патологія інших органів
• Як проводиться діагностика
• Як лікують амілоїдоз?

«Амілоїд» назвав Р. Вирхов в 1854 році особливу однакову речовина, виявлена в тканинах внутрішніх органів хворих, загиблих від сифілісу, туберкульозу, актиномікозу. Воно за описом нагадувало крохмаль, окрашивалось йодом. Через століття, Кохен довів білкову природу амілоїду.

Терміном «амілоїдоз» об’єднується група хвороб, пов’язаних з відкладенням в паренхімі глікопротеїду, представленого білками фибриллярного і глобулярного типу. В структуру включений полісахарид. Захворювання викликані порушенням амілоїд будови і функції внутрішніх органів. Лікування амілоїдозу до теперішнього часу є нерозв’язною задачею для вчених.

Поширеність захворювання

Частота амилоидного ураження збільшується з віком. Оскільки діагностика представляє значні труднощі, то найбільш точні дані отримані зі статистичних звітів патологоанатомів.

Виявляється, у різних країнах виявлення значно відрізняється:

• в Японії виявляється 0,1% випадків від усіх розтинів;
• в Ізраїлі – 0,55%;
• в Іспанії – 1,9%.

Найбільш прийнятне пояснення факту різного поширення амілоїдозу – особливості харчування населення

Найчастішою локалізацією поразки вважаються нирки (за даними різних авторів, від 1,4 до 1,9% всіх розтинів).

Теорії розвитку

Причини амілоїдозу залишаються неясними. Всі дослідження етіології зводяться до трьох теорій.

Теорія локальних клітинних змін Тайлума

Дає пояснення виникнення амілоїду на клітинному рівні. Вважає, що процес проходить 2 фази:

• предамилоидную – клітини ретикулоендотеліальної системи інтенсивно розростаються (проліферація), перетворюються в особливий вид, збагачений рибонуклеїнової кислоти;
• амилоидную – розростання клітин виснажується, замість них з’являються особливі, містять полісахариди структури, вони синтезують фибриллярный білок-попередник амілоїду, а сам амілоїд утворюється поза клітини волокнами сполучної тканини.

Ряд клінічних фактів підтримує цей погляд:

• особлива виборча локалізація ураження в ретикулоендотеліальної системи печінки, селезінки;
• можливість вирощування специфічного білка у тканинній культурі.

Але теорія не визнана фахівцями, як універсальна.

Імунологічна теорія Лешке-Леттерера

Вважає, що амілоїд виходить в результаті реакції антиген-антитіло. Антигеном є чужорідний білок, амілоїд виникає при недостатньої вироблення якісних антитіл, надлишку антигенів. Зараз вказують на ймовірність аутоантитіл на власні структури організму. За цю теорію кажуть:

• наявність в крові у хворих в предамилоидную стадію гипергаммаглобулинемии, падіння глобулінів при появі амілоїду;
• характерні зміни у внутрішніх органах, де відкладаються антитіла.

Але як тоді пояснити розвиток амілоїдозу у осіб з дуже низьким рівнем гаммаглобулинов?

Теорія диспротеиноза Cagli

Бачить в амилоиде продукт порушеного метаболізму білків, аномалію синтезу, накопичення грубих фракцій. На подібний напрямок розвитку вказує поява високого рівня фібриногену.

Всі теорії потребують продовження вивчення і доопрацювання. Сучасні вчені все більше переконуються, що неможливо знайти єдину теоретичну базу для пояснення захворювання. Ймовірно, це пов’язано з відсутністю одного захворювання, наявністю декількох типів амилоидозов.

Патологічна анатомія і гістологічні ознаки

Амілоїдні відкладення локалізуються:

• в стінках лімфатичних і кровоносних судин;
• у внутрішній оболонці судин;
• органах вздовж ретикулярних і колагенових волокон;
• капсулі залізистих утворень.

Морфогенез амілоїдних відкладень розрізняють:

• за випадання серед клітин (фібробластів, ретикулярних) – периретикулярный – розташовується переважно в стромі селезінки, нирок, печінки, наднирників, в судинах, кишечнику (інша назва – паренхіматозний амілоїдоз);
• зв’язки з колагеновими волокнами – периколлагеновый – типово поразки внутрішньої оболонки судин, міокарда, гладкої і поперечно мускулатури, шкіри, нервових стовбурів (системний або мезенхимальный амілоїдоз).

Макропрепарат ураженого органу має збільшені розміри, щільність дерева, сальний або восковидний покрив. У патологоанатомів є характерні терміни: наприклад, «сальна нирка», орган на розрізі не має чітких меж коркового і мозкового шару, збільшений в об’ємі і масі.

Мікроскопічний прижиттєвий вигляд, отриманий з матеріалу, взятого при біопсії, дуже схожий на гиалин. Відрізняється спеціальної забарвлення Конго червоним.

Амілоїд забарвлюється в червоний відтінок, для переконливості рекомендується дивитися зрізи в поляризованому світлі

Невеликі ділянки відкладень не змінюють зовнішній вигляд органів, виявляються тільки при біопсії, не порушують функції. Прогресуючий процес призводить до атрофії паренхіматозних тканин і заміні їх на склеротичну з подальшим сморщиванием органів.

Загальними ознаками для всіх форм амілоїдозу вважаються:

• диспротеїнемія, порушення білкового складу крові, як наслідок зміненого метаболізму;
• однакові мікроскопічні початкові зміни в доамилоидную фазу;
• перетворення клітин ретикулоэндотелиального виду в фібрилярні (нитяні) структури;
• єдине біохімічне будова і мікроскопічний вид амілоїду.

Класифікація амілоїдозу

Існує кілька класифікацій амілоїдозу. У 1935 році було запропоновано виділяти:

• первинне захворювання (ідіопатичний варіант);
• вторинний амілоїдоз, що виник на тлі різних захворювань.

У 1961 році Бріггс уточнив види амілоїдозу. Первинний підрозділяється:

• на генералізований;
• сімейний;
• респіраторний (пухлиноподібні і дифузний).

До вторинного додаються:

• кардіальний або старечий;
• амілоїдоз на тлі мієломної хвороби;
• локальна опухолевидная форма.

Більш чітко сформульована класифікація Хеллера 1966 року. Всі види зводяться в 3 групи:

• генетичний або спадковий;
• набуті форми (аналог вторинного);
• ідіопатичний.

Кожна група ділиться на різні клінічні варіанти, залежні від переважного ураження органів-мішеней. До спадкового віднесені:

• ферментна недостатність білкового синтезу при сімейної середземноморської лихоманці, хвороба частіше спостерігається у осіб вірменської національності, арабів і євреїв, призводить до ниркової недостатності;
• кардиопатическая форма з ураженням серця і смертельним результатом від серцевої недостатності.

Більш пізня класифікація Гафні пропонує 3 клініко-морфологічні групи:

• нефропатическую – супроводжується протеїнурією (білок в сечі), нефротичним синдромом з набряками і уремією;
• нейропатическую – пов’язана з ознаками прогресуючого поліневриту, атрофією м’язів, втратою ваги, розладами травлення з-за ураження шлунка та кишечника;
• кардиопатическую – відрізняється змінами в міокарді і наростаючою серцевою недостатністю.

Причинами вторинного (набутого) амілоїдозу вважаються:

• специфічні хронічні інфекції (туберкульоз, сифіліс);
• тривалі гнійні процеси (остеомієліт, бронхоектази);
• псоріатичний і ревматоїдний артрит;
• неспецифічний виразковий коліт;
• хвороба Бехтерева;
• ракові пухлини;
• лімфогранулематоз.

У патогенезі вторинного амілоїдозу особливе значення мають аутоімунні реакції.

Фахівець здатний з’ясувати механізм розвитку патології

Локальний або місцевий амілоїдоз відноситься до первинних форм. Особливістю патогенезу є переважне ураження:

• слизової оболонки носоглотки;
• голосових зв’язок;
• трахеобронхіального дерева;
• стінок сечоводу і сечового міхура;
• жирової клітковини століття;
• мови;
• шкіри.

Амілоїд утворює на цих ділянках пухлиноподібні структури. При старечій формі найчастіше зустрічається тріада ураження:

• амілоїдоз мозку;
• острівців Лангерганса, що продукують інсулін у підшлунковій залозі;
• серця.

Дослідники простежують у пацієнтів літнього віку зв’язок атеросклерозу, цукрового діабету, психічної деградації особистості з єдиним механізмом порушення білкового обміну.

Сучасний підхід до визначення типу та клінічна характеристика форм

Сучасні дослідження складу амілоїду дозволили виділити відмінності в білкової частини речовини. Всесвітня Організація охорони Здоров’я у своїх клінічних рекомендаціях користується класифікацією 1993 року з урахуванням цих властивостей. У формулюванні діагнозу спочатку вказується А (від «амілоїд»), потім слідує абревіатура з кількох початкових літер англійської назви білкових молекул і конкретна форма захворювання.

Встановлено зв’язок характеру амілоїду з наведеними вище формами патології. Наприклад:

• AA-амілоїдоз – вторинний процес, викликаний підвищеним синтезом в печінці особливого білка з групи альфа-глобулінів як відповідної реакції на будь-яке хронічне запальне захворювання;
• ASC-амілоїдоз – кардиоваскулярная форма хвороби, якою страждають літні люди;
• AL-амілоїдоз – відноситься до первинної патології, при якій в будь-якому органі відкладаються легкі ланцюги імуноглобулінів;
• AF-амілоїдоз – позначає спадкову середземноморську лихоманку;
• AH-амілоїдоз – виявляється тільки у людей, яким застосовано лікування методом гемодіалізу, апарат не в змозі повністю утилізувати накопичення певного мікроглобуліну;
• А?-амілоїдоз – виявлений при хворобі Альцгеймера, рідко успадковується.

Ця класифікація дуже громіздка. Кожна форма включає підвиди. Найбільше практичне значення по частоті ураження мають АА– і АL-форми. Тому ми розглянемо симптоми захворювання за цих типів білкових мутацій.

Ураження нирок

Нирки — найбільш часто ураженний орган як при первинному, так і при вторинному амілоїдозі. Нефротичний синдром формується у 60% пацієнтів.

На початковій стадії амілоїд відкладається в стромі навколо базальної мембрани, потім проникає крізь неї в камеру Шумлянського-Боумена

Розростаючись, патологічний білок здавлює капілярні клубочки, осідає в капсулі нирки, судинних стінках.

В латентній стадії у хворого спостерігається непостійний білок в сечі (протеїнурія), еритроцити і лейкоцити.

Протеинурическая фаза – відрізняється постійним виділенням білка з сечею, втратою його в крові, зростанням синтезу альдостерону.

Розвиток стійких нефротических набряків вказує на нефротическую стадію.

Азотемія – незворотний фінал ураження нирок, у крові накопичуються азотисті речовини (креатинін, сечовина), які діють подібно отрути, отруюють органи і тканини.

Час формування нефротичного синдрому індивідуально. При цьому не у всіх пацієнтів з’являється симптоматична гіпертензія (виявлена у 10-20%). Це пов’язано зі зниженою виробленням реніну. Важливою ознакою у діагностиці є виявлення збільшених або незмінених розмірів нирок на УЗД, незважаючи на поступове заміщення рубцевою тканиною і порушення функції.

Симптоми, що вказують на ураження нирок:

• наростання слабкості;
• втрата апетиту;
• набряки спочатку на гомілках і стопах, потім по всьому тілу;
• болі в зоні попереку;
• задишка;
• здуття живота і порушення випорожнення (діарея);
• зменшення сечовиділення (олігурія), змінюється в кінцевій стадії поліурією (значною кількістю сечі, що виділяється).

Крім масивної втрати білка з сечею, в аналізах пацієнта виявляють:

• зростання вмісту холестерину;
• підвищену згортання крові (провокує тромбоз ниркових судин);
• анемію і лейкоцитоз;
• порушення електролітного складу, викликають закислення тканин (ацидоз).

Ураження органів травлення

Ураження печінки вважається третім за частотою характерним органом-мішенню при амілоїдозі (після нирок і селезінки). Ознаки знаходять у 50% хворих при АА-амілоїдозі, у 80% при АL-амілоїдозі. У хворих виявляється значне збільшення печінки, пальпаторно визначається щільний безболісний загострений край.

Розростання селезінки і печінки можуть виявлятися при вторинному амілоїдозі на тлі ревматоїдного артриту, серцевої недостатності.

Амілоїд відкладається між печінковими часточками

Порушення функції спостерігаються рідко (жовтяниця та ознаки портальної гіпертензії). У біохімічних аналізах крові не виявляють відхилення змісту трансфераз. Для печінки характерна здатність скоротитися до нормальних розмірів при зворотному розвитку процесу.

Ознаки патології інших органів травної системи складно пов’язати з амілоїдозом на тлі вже наявних хронічних захворювань. Скарги пацієнта нетипові. Людину турбують:

• здуття живота (метеоризм);
• знижений апетит;
• схильність до проносів.

Синдром мальабсорбції — порушення всмоктування з кишечника, що виникає через відкладення амілоїду в стінці кишечника. Проноси викликаються:

• набряком слизової оболонки;
• кишковим дисбактеріозом;
• наслідками уремічних змін.

Атонічним запорів сприяє відкладення амілоїду і потовщення стінки кишечника з втратою здатності до скорочення. До менш частих проявів відносяться:

• різке збільшення мови (макроглосія), виявляється у 22% пацієнтів, ускладнює можливість розмовляти, ковтати їжу, вночі можливе западання і задуха від перекриття дихальних шляхів;
• амилоидное ураження стравоходу та шлунка з інтенсивними болями в епігастрії, нудотою, блюванням, при обстеженні виявляють пухлиноподібне утворення;
• порушення кровопостачання шлунка або кишечника з локальним інфарктом, некрозом, виразкою, картиною кишкової кровотечі за рахунок відкладення амілоїду в живлячих судинах;
• залучення підшлункової залози з невеликим підвищенням глюкози в крові, минущими порушеннями синтезу ферментів.

Куряча печінка містить речовини, що активізують синтез нормального білка

Ураження серця

Найбільш часто ознаки виявляються при АL-тип амілоїдозу. Відкладення білка в міокарді супроводжується підвищенням щільності тканини і зниженням еластичності, порушує насамперед діастолічне розслаблення.

Зростання серця (кадиомегалия) і серцева недостатність стають найбільш частою причиною летального результату (у 40% випадків). При ураженні коронарних судин розвивається клініка інфаркту міокарда. Порушення скорочення клапанів по клініці нагадує вади серця. Можливо розвиток констриктивного перикардиту. По ЕКГ встановлюють вогнищеві зміни, потовщення стінки, порушення ритму, блокади.

Як виявляється патологія інших органів

Органи дихання страждають у половини хворих при АL-амілоїдозі, в кожному десятому випадку АА-типу. Ознаки виявляються рано:

• осиплість голосу (амілоїд знаходиться в голосових зв’язках);
• трахеобронхіт з кашлем;
• альвеоліт в легеневої тканини з формуванням інфільтратів (пневмонії), ділянок ателектазу (повітря не проходить крізь перекриті дрібні бронхіоли і частина дихальної поверхні спадается).

Заміна легеневої тканини на фіброз супроводжується задишкою, дихальною недостатністю, підвищенням тиску в легеневих судинах. Можлива імітація раку легені.

Ураження нервової системи за периферичним стовбурах проявляється:

• симетричним порушенням чутливості, рухів;
• розладом роботи сфінктерів внутрішніх органів;
• ортостатичною гіпотензією;
• імпотенцію у чоловіків.

З боку головного мозку патологія виявляється рідко. Ураження суглобів пов’язують з діалізної формою амілоїдозу. Поєднання з відкладеннями в м’язах призводить до обездвиженности пацієнта. На шкірі зміни мають вигляд:

• вузликів;
• папул;
• інфільтратів з порушенням трофіки;
• ділянок альбінізму.

Вузлики можуть розташовуватися на шкірі повік, викликати крововиливи

Як проводиться діагностика

Точний діагноз повинен підтвердити наявність зміненого білка-амілоїду. Лабораторні аналізи вказують на порушення функції органів, але не є специфічними. Використовують проби з введенням в кров барвників, що поглинаються амілоїд, а потім контролюють його виділення з сечею або концентрацію в крові.

Найбільш достовірним вважається метод біопсії. Починають з заборів проб з десни, епітелію прямої кишки. Для виявлення АL-амілоїдозу досліджують пунктат кісткового мозку або жирової клітковини з живота. Пункція печінки, нирок. селезінки проводиться при необхідності диференційної діагностики з іншими захворюваннями. Метод сцинтиграфії з міченим йодом дозволяє виявити розподіл амілоїду по всьому організму.

Як лікують амілоїдоз?

Для терапії необхідно загальмувати процес утворення патологічного білка. Залишається в силі метод дотримання дієти з прийомом м’яса печінки (сирого краще, ніж після обробки). Вважається, що воно містить натуральні компоненти, що відновлюють правильну білковий синтез. Поширене чергування прийому печінки і введення Сирепара.

Вторинний амілоїдоз потребує лікування основного захворювання будь-якими доступними методами. Препарати з групи похідних аминохинолина здатні гальмувати синтез міофібрил. Застосовують:

• Делагіл;
• Плаквеніл;
• Резохин;
• Хінгамін.

Для знищення сульфгідрильних груп міофібрил рекомендується внутрішньовенне введення розчину Унітіолу

Пацієнтам проводяться курси лікування Димексидом, Колхіцином, імуномодуляторами. Багато препаратів пацієнтам доводиться приймати довічно. До більш «агресивних» способів належать схеми хіміотерапії комбінаціями цитостатиків і стероїдних гормонів. Першочерговим завданням в конкретній ситуації може стати боротьба з кровотечею, усунення набряків. Амілоїдоз печінки і нирок потребує операції з трансплантації органу.

Складності в діагностиці захворювання часто ускладнюють призначення своєчасного лікування. Хвороба розпізнається лише на пізній стадії, коли в патологічний процес втручається багато органів. Від лікарів вимагається увагу до незвичайних симптомів інших захворювань, а від пацієнтів – терпеливе ставлення до обстеження.