Алкогольний цироз печінки: симптоми і ознаки, лікування алкоголіків

Зміст

• Захворюваність в різних країнах
• Причини
• Обмінні процеси етанолу в печінці
• Механізм розвитку
• Симптоми алкогольного цирозу печінки
• Стадії хвороби
• Як підтвердити діагноз?
• Лікування
• Прогноз

Алкогольний цироз печінки – хронічне ураження клітин-гепатоцитів в зв’язку з токсичною властивістю спирту. Хвороба викликає загибель функціонуючої тканини органу та її заміщення на фіброзні рубці. Ознаки цирозу печінки в алкоголіків виникають у зв’язку з порушенням детоксикаційної функції, формуванням печінкової недостатності, гіпертензією портальної венозної системи, гепаторенальным синдромом (підключення ураження нирок).

Половина всіх випадків цирозу печінки підтверджується алкогольних генезом захворювання. Велика частина пацієнтів – чоловіки 40-60 років. Поширеність на 100 тис. населення становить від 7 до 15 випадків. Смертність залишається високою.

Захворюваність в різних країнах

Частота поширення алкогольного цирозу печінки не має національних особливостей, але залежить від культури вживання спиртних напоїв. Країни світу поділяються на рівні споживання на душу населення:

• мінімальним рахується до 5 л на рік — така ситуація склалася в Південно-Східній Азії, Індії, Китаї, Саудівській Аравії, Туреччині, з європейських країн найбільш «непитуща» – Норвегія, тут поширеність цирозу печінки алкогольної етіології дуже мала;
• низький рівень становить 10 л на рік – характерний для Канади, Країн Південної Америки, Швеції, Фінляндії, Японії, Італії, Австралії, США, відповідно у них захворюваність на цироз на нижньому рівні;
• високим рівнем вживання (15 л/рік) відрізняються Молдова, Данія, Франція, Португалія, Гренландія, тут поширеність відноситься до середніх цифр;
• найвищий рівень споживання алкоголю (19 л/год і більше) на людину тримається в Росії, Білорусії, Україні, ці країни мають максимально високу поширеність цирозу печінки.

Причини

Основною причиною розвитку алкогольного цирозу печінки є тривалий «стаж» споживання спиртовмісних напоїв, до 10-15 років. Має значення не вид напоїв, а доза в перерахунку на чистий спирт і регулярність прийому. Для чоловіків вона становить 40-60 г/день, для жінок достатньо 20 р.

Запійний пияцтво призводить поступово до руйнування гепатоцитів печінки. Спочатку розвивається жирова дистрофія, потім алкогольний гепатит, як крайній варіант — некроз клітин і цироз. При некрозі більше 50-70% клітин печінки з заміною на сполучну тканину формується печінкова недостатність незворотного характеру.

Всі хвороби печінки, що виникли від прийому алкоголю згідно міжнародної класифікації об’єднані в одну групу – в якій цироз представлений як кінцева стадія і кодується Аж70.3.

Обмінні процеси етанолу в печінці

Біохіміки виділяють 3 етапи взаємодії клітин гепатоцитів і спирту (етанолу). Вони визначаються залученням в процес визначених ферментів печінки. Встановлено вирішальне значення генів в освіті і активації білків-ферментів, що беруть участь у метаболізмі спирту.

• I етап — дія алкогольдегідрогенази починається з шлункового соку. Тут трансформується в ацетальдегід до 25% етанолу. У жінок спостерігається низька активність цього ферменту у зв’язку з недоліком вироблення в шлунку, тому вони більш чутливі навіть до невеликих доз алкоголю.
• II етап — етанол надходить з кровотоком в печінку і тут зустрічається з печінковою алкогольдегидрогеназой, активованої коферментом никотинамиддинуклеотидом (NAD+), в результаті реакції утворюється ацетальдегід і відновився кофермент. Робота алкогольдегідрогенази контролюється трьома генами, їх активність призводить до більшого або меншого утворення ацетальдегіду. Виявлено найбільш посилені процеси в печінці у осіб монголоїдної раси. Ці люди більш чутливі до алкоголю.
• III етап — полягає в трансформації ацетальдегіду в оцтову кислоту під впливом мікросомальної окислювальної системи цитоплазми клітин і ферменту каталази. Микросомы — це комплекси окислювальних ферментів, що не вимагають участі і енергії АТФ. Вони по масі складають до 20% клітин.

Механізм розвитку

У патогенетичних змін печінки має значення співвідношення коферментів. Вони викликають підвищений синтез тригліцеридів знижують розпад жирних кислот.

Порушення продукції коферментів призводить до відкладення жирових включень у гепатоцитах (жирової дистрофії печінки), потім до цирозу

Токсичність ацетальдегіду полягає в порушенні функції мембран гепатоцитів. Утворюється комплекс з білком тубулином (алкогольний гиалин), який руйнує структуру гепатоцитів, припиняє внутрішньоклітинний транспорт білків і молекул води. Змінюється баланс біохімічних реакцій, що забезпечують функціонування клітини.

Посилення продукції цитокінів сприяє трансформації у фібробласти і подальшого синтезу в печінці колагену. Цього процесу допомагає підвищене вироблення ангіотензиногену ІІ. Велике значення мають імунні порушення. Різке зростання сироваткових імуноглобулінів викликає утворення антитіл до ядер клітин печінки, алкогольному гиалину і відкладення їх у печінкових структурах. Вироблювані ними протизапальні цитокіни призводять до порушень в інших органах.

Варто відзначити, що у хворих виявляють зайву зростання бактерій в тонкому кишечнику. Вони синтезують внутрішній особливий токсин, який також посилює в печінці процес фіброзу.

Симптоми алкогольного цирозу печінки

Всі прояви алкогольного цирозу можна розділити на загальні і специфічні для захворювання печінки. Початок захворювання помітити складно. Найчастіше воно тривало не має вираженої симптоматики. Першою ознакою може стати виявлення на прийомі у лікаря збільшеної печінки, щільного краю і горбистої поверхні.

Загальними (неспецифічними) проявами вважаються:

• несподіване невелике підвищення температури;
• скарги на слабкість, підвищену втому від роботи;
• відсутність апетиту;
• дратівливість;
• поганий сон;
• помірні проблеми з пам’яттю;
• неможливість довго зберігати увагу в розмові;
• летючі болю в суглобах;
• депресія.

У 75% пацієнтів клінічну картину називають «малими печінковими знаками». До них відносяться:

• телеангіектазії (судинні «зірочки» на шкірі;
• почервоніння долонь (пальмарна еритема).

Телеангиэктазы на шкірі — причина постійно червоного носа у алкоголіків

Специфічними симптомами наростання печінково-клітинної недостатності є:

• метеоризм;
• нудота;
• тупі болі і постійна важкість у правому підребер’ї;
• напади блювоти;
• жовтяниця шкіри, склер, слизових;
• збільшення печінки з подальшим зменшенням;
• підвищений жироотложение на стегнах і внизу живота;
• формування «барабанних паличок» на пальцях рук;
• темна сеча;
• знебарвлені калові маси.

До ознак печінкової енцефалопатії відносяться:

• порушення орієнтації в часі і місці;
• втрата почуття самокритичності;
• чергування збудження і сонливості;
• в останній стадії – повне слабоумство.

Симптомами цирозу печінки у чоловіків можуть бути:

• атрофія яєчок;
• відсутність статевого потягу (лібідо);
• рідкісний ріст волосся під пахвами і на лобку;
• збільшення молочних залоз (гінекомастія).

Ознаки портальної гіпертензії розвиваються при порушенні венозного відтоку з системи судин ворітної вени, мережа яких поширюється на кишечник, частину шлунка і стравоходу, підшлункову залозу. До них відносяться:

• асцит (збільшення живота) з-за накопичення рідини в черевній порожнині;
• «голова медузи» – расходящаяся картина розширених підшкірних вен навколо пупка;
• блювота з домішкою темної крові, званої «кавовою гущею» при кровотечі з вен шлунка;
• чорний рідкий стілець – якщо кровотеча локалізується в кишечнику;
• свіжа кров поверх калових мас при кровотечі з гемороїдальних вен;
• збільшена селезінка.

Ознаки полінейропатії з’являються у зв’язку з загальною інтоксикацією організму:

• в руках і ногах порушується больова і тактильна чутливість, пацієнт не відчуває різниці між гарячими і холодними предметами;
• зменшується сила в м’язах кінцівок, скорочується обсяг рухів;
• настає атрофія м’язів;
• падає зір і слух.

З боку серцево-судинної системи приєднуються ознаки недостатності кровообігу:

• на нижніх кінцівках з’являються набряки;
• пацієнта турбує задишка навіть при невеликому навантаженні;
• артеріальний тиск знижується;
• збільшується частота серцевих скорочень (тахікардія);
• можливі напади миготливої аритмії, часті екстрасистоли;
• часом турбують колючі болі в області серця.

Стадії хвороби

До алкогольного цирозу застосовується класифікація за ступенем ураження печінки і встановлюються такі стадії захворювання:

Компенсації – симптоми не проявляються, печінка справляється зі своїми функціями, підтверджується тільки при біопсії.

Субкомпенсації — початкові явища недостатності печінки, при лабораторних дослідженнях виявляють порушення печінкових проб.

Декомпенсації – настає повне порушення роботи з ураженням інших органів.

Як підтвердити діагноз?

У діагностиці найскладніше – виключити неалкогольний цироз печінки. За алкогольну етіологію кажуть відомості з анамнезу (історії хвороби) про тривалому алкоголізмі та негативні реакції на віруси.

За допомогою УЗД вдається зафіксувати перехід цирозу з микронодулярного (вузли до 3 мм) у макронодулярный з наявністю жирових відкладень у печінці

У лабораторних аналізах знаходять патологічні зміни. У клінічному аналізі крові:

• низька кількість еритроцитів, тромбоцитів та гемоглобіну;
• значне прискорення ШОЕ;
• відсутність лейкоцитозу, але зростання питомої ваги ретикулоцитів у формулі.

В аналізі сечі:

• зниження питомої ваги;
• зміна реакції на нейтральну або лужну;
• протеїнурія;
• підвищена кількість лейкоцитів, еритроцитів та епітеліальних клітин.

Велике значення мають біохімічні тести крові. В них зазначається:

• падіння загального білку, в тому числі альбуміновою фракції;
• гіпоглікемія;
• зростання креатиніну, сечовини.

Електролітні порушення виявляють у всіх пацієнтів:

• гіпокаліємію;
• гіпонатріємію;
• зсув кислотно-лужного балансу в бік алкалозу у 33% хворих.

Специфічними печінковими пробами, що вказують на порушену функцію гепатоцитів, вважаються:

• збільшення загального білірубіну за рахунок прямої» у 4 та більше разів;
• значне зростання ферментів аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази;
• зростання біохімічної тимолової проби.

У коагулограмме помічають зниження протромбінового індексу, зменшення вмісту фібриногену.

В результаті інструментального дослідження виявляють:

• на УЗД печінки – зміна будови паренхіми, розмірів органу, ділянки склерозу, наявність дрібних вузликів;
• при комп’ютерної та магніторезонансної томографії, крім порушеної структури, жирові включення.

Біопсія частини печінкової тканини допомагає переконатися в остаточній причини порушень

Для виявлення портальної гіпертензії користуються додатковими методами:

• фіброгастродуоденоскопія – дозволяє візуально виявити розширення вен шлунка і стравоходу, діагностувати ступінь застою і наявність кровотечі;
• ректороманоскопія – метод огляду прямої і частини товстої кишки, при якому лікар оцінює стан вен.

Лікування

Лікування алкогольного цирозу печінки неможливо без відмови пацієнтів від будь-яких видів алкоголю, корекції харчування та дотримання суворої дієти. Повернення до пияцтва може викликати значне прогресування, додатково запалення (гепатит) на фоні вже наявного цирозу. Про це лікар попереджає кожного хворого перш, ніж лікувати захворювання.

Дієта не є засобом лікування, але вона може загальмувати негативний вплив загального порушення травлення.

Пацієнту категорично протипоказані:

• жирні м’ясні страви в смаженому, копченому і консервованому вигляді;
• гострі приправи, соуси, соління;
• гриби будь-якого приготування;
• використання бобових культур;
• кава, міцний чай, какао;
• цукерки та шоколад;
• здобна випічка;
• магазинні соки з консервантами;
• газовані напої.

Можна:

• супи з нежирного м’яса курки, овочів, молочні;
• каші на воді або розбавленому молоці, особливо вівсянка, гречана, рисова, манна;
• відварне м’ясо, риба, їх можна гасити або запікати, але не можна смажити;
• знежирені сир і кефір;
• тости з білого хліба;
• яєчний білок;
• фруктові і ягідні компоти, морси, відвар шипшини.

Стандарт харчування визначається столом №5 по Певзнеру.

Лікування медикаментами

Застосування лікарських препаратів у лікуванні алкогольного цирозу не повинно супроводжуватися додатковим навантаженням на печінку. Для зняття інтоксикації призначають:

• внутрішньовенне краплинне введення рідини (глюкоза, розчин Рінгера), Реосорбілакту;
• всередину – ентеросорбенти (Ентеросгель або Полісорб).

Полісорб виводить внутрішні токсини з кишечника

З метою придушення розпаду гепатоцитів та імунних механізмів застосовують глюкокортикостероїди (Дексаметазон, Метілпреднізон) залежно від стану пацієнта всередину або внутрішньовенно. Препарати з групи гепатопротекторів (Урсосан, Есенціале, Урсофальк) показані для захисту і відновлення частини клітинного складу, яка ще не зазнала фіброзу.

Ферменти підшлункової залози (Креон, Панзинорм) сприяють підтримці травного процесу. Щоб знизити тиск у портальній вені, використовують Анаприлін, Нітросорбід. При значних набряках та асциті пацієнт потребує сечогінних засобів. Використовують Фуросемід, Верошпірон, Трифас за індивідуальною схемою.

З метою заміщення призначають:

• вітаміни групи В;
• Стимол;
• крапельно внутрішньовенно вводять розчин Альбуміну, еритроцитарну і тромбоцитарную масу.

Визначити тривалість курсу лікування і конкретні свідчення може тільки лікуючий лікар.

Застосування хірургічних методів

Хірургічне лікування полягає в боротьбі з ускладненнями:

При пищеводных кровотечах вводиться гумова трубка з раздуваемой манжеткою (зонд Блекмора). Вона накачується повітрям, у результаті вени притискаються до стінок. Через порожнисту середину пацієнта можна годувати.

Для зниження напруженості асциту рідина виводять способом парацентезу (проколом черевної стінки).

Якщо є кровотеча з гемороїдальних вен, виконується ушивання лікарем-проктологом.

Способи лікування не дозволяють повністю вилікувати пацієнта, але продовжують і покращують якість життя. Єдина можливість позбутися від цирозу – трансплантація печінки, але при алкогольному вигляді, її не проводять.

Прогноз

Гепатологи і гастроентерологи вважають, що прогноз при алкогольному вигляді цирозу печінки більш сприятливий, ніж при інших, у разі виявлення у перших двох стадіях і при повній відмові від алкоголю.

Істотне поліпшення метаболічних процесів в печінці спостерігається від припинення надходження етанолу в організм

При компенсованому стані пацієнт на тлі правильної дієти і лікування живе не менше семи років. Але, якщо патологія виявлена у стадії декомпенсації, трирічний бар’єр виживання проходять лише від 11 до 41% пацієнтів. Приєднання енцефалопатії скорочує термін життя людини до року.

Алкогольний цироз печінки – хвороба, яку тримає в руках» сам хворий. Схильність до алкоголізму і ненормальному харчування — проблеми, цілком розв’язувані в суспільстві. Лікарі дуже шкодують, коли розуміти це хворий починає з великим запізненням.