Аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми (кардинальна, змінна)

Зміст

• Трохи про беруть участь анатомічних структурах
• Механізм утворення грижі
• Причини
• Різновиди гриж
• Як визначається ступінь грижового випинання?
• Симптоматика
• Ускладнення
• Діагностика
• Консервативне лікування
• Коли необхідна хірургія?

Аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми – одне з різновидів грижових утворень. Патологія має значне поширення серед населення і слід по частоті за виразковою хворобою шлунка і холециститами. Найчастіше виявляється у літніх людей, тільки 19% припадає на молодий вік.

Назва пов’язана зі зміщенням вмісту грижового мішка вздовж осі стравоходу (аксіально). Лікування на початкових стадіях дозволяє назавжди позбутися від неприємних симптомів, запобігти ускладнення. Важливо, що при грижовому випинанні 1-2 ступеня ознаки захворювання практично відсутні і хвороба виявляється при профілактичному огляді або звернення до лікаря з іншого приводу.

Трохи про беруть участь анатомічних структурах

Діафрагма людини знаходиться приблизно на рівні нижнього краю ребер. Це сильна непарна м’яз складається з поперечносмугастих волокон. Вона розділяє грудну і черевну порожнини. Спрямована двома куполами вгору. Для проходження найважливіших судин, нервових сплетень і травної трубки утворює 3 головних отвори. Канал для транспорту їжі розташований на рівні 10 хребта. Хід утворений м’язовими пучками, які називаються «медіальними ніжками». У ньому одночасно йдуть передні блукаючі нерви.

Органів травлення діафрагмальні м’язи надають допомогу в просуванні їжі (м’язове кільце в отворі служить жомом). Крім того, вони:

• підтримують моторику шлунка;
• скорочуючись одночасно з м’язами живота, знижують внутрішньочеревний тиск.

Виконання функцій діафрагми залежить від її тонусу. В шлунку, безпосередньо прилягає до діафрагми, розрізняють відділи:

• кардіальний – самий верхній, в зоні переходу стравоходу;
• сторож (антральная частина) – є виходом в дванадцятипалу кишку;
• дно – купол над кардиальным відділом;
• тіло – ділянка між кардіальної і прівратніковой областю.

Всі частини шлунка розташовані в черевній порожнині.

Грижа утворюється ненормальним співвідношенням шлунка і діафрагми, коли в розширеному проході виявляються нижележащие відділи, здатні проникнути в грудну порожнину

Механізм утворення грижі

За механізмом розвитку грижі, включаючи аксіальну, можуть бути:

• вродженими – мають значення аномалії плоду, недорозвинення медіальних м’язових ніжок діафрагми з порушенням формування останнього кільця, виявляються в дитячому віці;
• набутими.

Вивчення механізму придбаних гриж показало значення в старечому віці:

• атрофічних змін м’язового кільця;
• опущення діафрагми, що викликає розширення стравохідного отвору;
• розслаблення оточуючих фасцій.

В середньому і молодому віці більше значення мають:

• підвищений внутрішньочеревний тиск;
• зниження міцності стравохідно-діафрагмальної мембрани, яка фіксує положення кардіального відділу шлунка і стравоходу, її розрив, витончення призводить до проникнення кардії в грудну порожнину.

Анатомо-фізіологічною особливістю ковзних гриж є порушення перешкоди для регургітації (зворотного руху їжі). Стравохідно-шлункове з’єднання нижче діафрагми виглядає у вигляді гострого кута (називається кутом Гіса). Вершина кута утворює складку слизової оболонки, яка виконує роль клапана. Разом з м’язовим жомом кардіального відділу він створює механічне перешкоду для процесу регургітації.

Розвиток аксіальної грижі викликає згладжування кута, що призводить до зникнення клапана. Тому виникає шлунково-стравохідний рефлюкс (зворотне надходження вмісту зі шлунка).

Причини

Враховуючи механізм розвитку, до аксіальної грижі можуть призвести:

• ожиріння;
• важкий перебіг вагітності;
• травми і поранення;
• підвищені фізичні навантаження;
• тривалий кашель, у тому числі у курців;
• підвищення внутрішньочеревного тиску при хронічному запорі;
• носіння утягивающей одягу;
• гастрит з рефлюксом;
• вікові зміни;
• оперативне втручання.

Різновиди гриж

Існує багато класифікацій гриж стравохідного отвору (хиатальных). Найбільш поширене практичне виділення трьох видів:

• ковзні (аксіальні) – відрізняються обов’язковим переміщенням нижній частині стравоходу прилеглого відділу шлунка з черевної порожнини в грудну і назад;
• параезофагеальние (околопищеводные) – крізь діафрагмальне отвір проходять тільки верхні частини шлунка;
• комбіновані – мають ознаки обох видів.

Околопищеводные грижі частіше дають обмеження

Ковзні грижі різняться по спроможності самостійно вправляться у вертикальному положенні людини:

• на фіксовані — не зміщуються самостійно;
• нефіксовані — при підйомі з горизонтального положення у вертикальне всі випадають частини повертаються на місце.

Серед ковзних гриж за аномальної рухливості окремих частин стравоходу і шлунку розрізняють:

• пищеводную – в отвір переходить тільки нижня частина стравоходу;
• кардіальну – випадає кардіальний відділ шлунка;
• аксіально-кардіальну – слідом за стравоходом в отвір потрапляє частина кардії;
• кардіо-фундальную – в грудної порожнини виявляються частина зводу і кардіального відділу шлунка.

За класифікацією, запропонованої Б. В. Петровським та Н. Н. Каншиным, в групу додаються в залежності від обсягу переміщеного шлунка:

• субтотальные – в грижовий мішок потрапляє невелика частина органу;
• тотальні грижі – у грижовий отвір виходить весь шлунок.

Одночасно спостерігається вкорочення стравоходу. На аксіальну грижу припадає до 90% всіх випадків. Частіше спостерігається у літніх жінок. По механізму виникнення ковзні грижі розрізняють:

• на пульсіонние – в основі патології вікова атрофія м’язів, підвищений внутрішньочеревний тиск при хронічних запорах, ожирінні, вагітності;
• тракційні – пов’язані з рефлекторним підтягуванням стравоходу при деяких захворюваннях (виразкова хвороба, холецистит), укорачиваясь, він тягне за собою кардіальний відділ шлунка в грудну порожнину, цей процес проходить функціональну та органічну стадії.

Як визначається ступінь грижового випинання?

Ступінь випинання грижового мішка залежить від переходу в грудну клітку прилеглих частин, виявляється рентгенологічним методом:

• перша – над діафрагмою розміщується лише кінцева частина стравоходу, яка в нормі знаходиться всередині кільця, розмір отвору не дозволяє вклинюватися шлунку, часто супроводжує виразкової хвороби, з’являється на тлі гастродуоденіту, дивертикулів кишечника;
• друга – в грудну порожнину переходить абдомінальна частина стравоходу і верхній відділ кардії шлунка;
• третя – в грижовому мішку виявляються як абдомінальний частина стравоходу, так і весь шлунок з його вмістом.

Прогрес захворювання пов’язаний з продовженням дії причинних факторів. Своєчасне усунення дозволяє обійтися дієтою і консервативними способами терапії.

Симптоматика

Зміна положення органів призводить до рефлекторних порушень травного процесу. Найбільш характерними симптомами є:

Больовий синдром – головна локалізація по середній лінії в області кута, що з’єднує ребра (епігастрії), загрудинно. Інтенсивність болю різна, часто іррадіюють в плече, спину. Схожі на кардіальний напад.

Печія – супроводжує болів, починається після їжі або при рухах (сприяють шлунково-пищеводному рефлюксу). Пацієнти відзначають посилення в лежачому положенні. Стан поліпшується після прийому молока, розчину соди, ходьби.

Порушення ковтання (дисфагія) непостійно, відчувається труднощі при ковтанні сухої їжі («застряє клубок»), болю при проходженні їжі по стравоходу, відрижка. Часто пов’язано з супутнім езофагітом. Може тривати кілька років.

Болі провокуються прийомом їжі, фізичним навантаженням

Рідше виникають:

• слинотеча;
• нудота і блювання;
• тривала гикавка;
• відчуття гіркоти у роті;
• осиплість голосу.

Ускладнення

Найбільш частим ускладненням і проявом ковзних гриж стравохідного отвору є рефлюкс-езофагіт, який викликається закидом вгору шлункового вмісту. Крім нього, у пацієнта можливе утворення:

• пептичної виразки стравоходу;
• рубцевих змін (стриктури) зі звуженням стравоходу;
• кровотечі з вен грижового частини;
• вкорочення стравоходу;
• стравоходу Барретта (заміщення багатошарового епітеліального покриття з плоских форм епітелію стравоходу одношаровими циліндричними клітинами з шлунка або кишечнику), передракові захворювання.

Діагностика

Головні ознаки захворювання визначаються при рентгенологічному дослідженні. Для виявлення аномального розташування кінця стравоходу і шлунка використовують:

• оглядовий візуальне рентгенівське дослідження з контрастуванням початкових органів травлення – в даний час застосовується рідко;
• рентгенографію (серію знімків) стравоходу та шлунка.

Хворому виконують знімки в положенні:

• лежачи,
• стоячи,
• на боці,
• в колінно-ліктьовий позі Тренделенбурга.

Рентгенологи враховують, як пряма ознака – явне зміщення в грудну порожнину частини шлунка. До непрямих належать:

• порушена форма газового міхура або його відсутність, зміна величини;
• збільшення кута Гіса;
• ознаки рефлюксного закидання вмісту;
• рухи стравоходу, зворотні правильної перистальтиці.

Фахівці з УЗД-діагностики вважають за можливе брати участь в обстеженні, картина має відмінності від рентгенологічних ознак (праворуч)

На эзофагогастроскопии видно:

• несмыкающиеся стінки стравоходу в діафрагмальному ділянці (картина «зияния кардії»);
• кардіальний відділ розташований вище звичайного за рахунок вкорочення стравоходу;
• шлунково-стравохідний рефлюкс;
• вогнища розростання чужорідного епітелію.

Ендоскопія допомагає виявити тяжкість рефлюксного впливу, можливий перехід в новоутворення.

До додаткових способів належать:

• эзофагоманометрия,
• сцинтиграфія,
• внутрішньостравохідна рН-метрія.

Проведення загальноклінічного обстеження допомагає виявити ускладнення:

• аналіз калу дозволяє виявити ранні ознаки кровотечі;
• аналіз крові показує анемію, інфікування;
• ЕКГ – обов’язково необхідна для виключення атипової стенокардії.

Диференціальну діагностику завжди проводять:

• з різними видами діафрагмальних гриж;
• рубцевими змінами стравоходу;
• виразковою хворобою;
• злоякісним новоутворенням;
• порушеннями, пов’язаними з підвищеним тиском у портальній вені;
• на стенокардію;
• жовчнокам’яну хворобу.

Консервативне лікування

Відмова від терапії діафрагмальної грижі різко збільшує ризик виникнення раку в найближчі 5 років. Особливістю тактики при аксіальних грижах діафрагми є відсутність строкових показань до оперативного лікування, що пояснюється клінічним перебігом:

• цей вид гриж не обмежується;
• можна з успіхом лікувати консервативно.

Завданнями консервативного лікування вважаються:

• запобігання шлунково-стравохідного рефлюксу;
• пригнічення кислотності шлункового соку;
• відновлення порушеної моторики стравоходу і шлунка;
• терапія рефлюкс-езофагіту.

Режим і дієта

Рекомендації лікаря щодо дієти і режиму пацієнти повинні виконувати постійно. Необхідно виключити підйом вантажів, виконання інтенсивної роботи, носіння тугого одягу, паління. Спати слід з піднятим головним кінцем.

Правила харчування залишаються на все життя

Виконання вимог до харчування допомагає знизити прояви симптомів:

• їжа повинна бути щадною в плані механічної обробки (тільки парові страви, протерті, прокрученные на м’ясорубці);
• частота годування повинна становити до 6 разів на день, ввечері можна їсти за 4 години до сну;
• неприпустимі гострі, копчені, солоні, смажені страви з жирного м’яса, соуси і приправи (гірчиця, перець, майонез);
• виключається алкоголь, газовані напої, кислі соки, міцну каву і чай.

Медикаменти

З лікарських засобів використовуються:

• препарати, що нормалізують кислотність шлункового соку (Альмагель, Маалокс, Гастал);
• засоби, що регулюють моторику (прокінетики) і впливають на слизові оболонки стравоходу і шлунку (Ганатон, Мотиліум, Тримебутин, Мотилак);
• група інгібіторів протонної помпи (Езомепразол, Омепразол, Пантопразол);
• H2-антигістамінні ліки (Ранітидин);
• з групи вітамінів особливо показані В1, В6, В12;
• при больовому синдромі призначаються нестероїдні препарати (Ібупрофен, Нурофен).

До таблетованих засобів слід ставитися з обережністю. При гострих явищах кращі ін’єкції, оскільки у зв’язку із змінами слизової всмоктуваність порушена. Крім того, можливий прояв негативної дії ліків.

Коли необхідна хірургія?

Показання для оперативного лікування:

• відсутність результатів ефекту консервативної терапії, збереження у пацієнта вираженої симптоматики;
• випадки тяжкого рефлюкс-езофагіту з кровотечами, виразками, анемією;
• наявність рубцевого звуження стравоходу;
• при шлункової грижі великих розмірів (субтотальної і тотальної);
• поєднання ковзної грижі з іншими хворобами органів травлення (виразкова, жовчнокам’яна, пухлини).

За даними статистики, в хірургічному лікуванні потребують до 20% пацієнтів. Техніки операцій, по суті, спрямовані на зміцнення замикальної функції шлунка і дефекту м’язи діафрагми.

Найбільш поширена операція фундоплікації за Ніссеном. Вона полягає у створенні з дна шлунка додаткової манжети для зміцнення кардіального відділу стравоходу. Одночасно її фіксують до попередньо ушитым ніжок діафрагми. У сучасному варіанті операція виконується лапароскопічним методом. Різновиди техніки в операціях з Бэлси, за Хіллу, за Аллисону полягають в місці розрізу, підході до зоні грижового випинання.

Після хірургічного лікування пацієнт зобов’язаний займатися попередженням повторного виникнення грижі. Для цього необхідно:

• скинути зайву вагу;
• займатися гімнастикою;
• стежити за дієтою та режимом харчування;
• лікувати наявні хвороби травного тракту;
• не допускати запорів.

Дотримання здорового режиму і збалансованого харчування допоможе запобігти порушення травлення і аксіальні грижі.