Аденокарцинома підшлункової залози, прогнози на одужання

Зміст

• Про що говорить статистика?
• Фактори ризику та ймовірні причини патології
• Як впливає спадковість?
• Характеристика протоковою аденокарциноми
• Гістологічна характеристика
• Як визначається стадія пухлини?
• Куди пухлина метастазує?
• Симптоми
• Способи діагностики
• Лікування
• Прогноз

Аденокарцинома підшлункової залози — злоякісна пухлина, на яку, за статистичними даними, припадає 80% від усіх видів новоутворень цього органу. За назвою можна стверджувати, що вона походить з залозистих клітин, які є в слизовій оболонці і серед епітелію вивідних проток.

Фахівці ділять всі ракові пухлини підшлункової залози по відношенню до ендокринному апарату на:

• екзокринні (не пов’язані з продукуванням гормонів);
• ендокринні (впливають на гормональний баланс).

Аденокарцинома входить до складу екзокринних раків. Якщо враховувати частку випадків цього виду новоутворень у своїй групі, то на неї припадає 95%. У клінічній класифікації ВООЗ 2010 року пухлина називається «протоковою аденокарциномой». Найбільш поширена серед літніх чоловіків з хронічним панкреатитом та алкогольною залежністю. У МКБ-10 зареєстрована під кодом C25 в класі злоякісних утворень.

Про що говорить статистика?

Вивчення захворюваності показує, що чоловіки хворіють у 1,5 рази частіше за жінок. Найбільш висока поширеність спостерігається серед населення північної і східної частини європейського континенту (9 на 100 тисяч чоловіків), у США і Японії – 7-9. Показники смертності від аденокарциноми підшлункової залози не відрізняються від захворюваності. Серед жінок в цих країнах він дорівнює 3,8–6 на 100 тисяч.

У Росії за підсумками 2012 року рак підшлункової залози у чоловіків займає 10 місце (3,2%), у жінок — тринадцяте (2,7%) серед злоякісних утворень.

Встановлена більш висока захворюваність у групі народів Маорі і серед аборигенів Австралії, при цьому число випадків захворювань серед жінок на 10-15% більше, ніж чоловіків

Вивчення причинно-наслідкового зв’язку пояснює ці особливості:

• низькою можливістю діагностики на зазначених територіях;
• расовими відмінностями;
• таким специфічним фактором, як особливості харчування.

Про важливу роль факторів навколишнього середовища можна судити по зростанню захворюваності мігрантів, які прибули з країн з низькою поширеністю патології в зону неблагополуччя. Через 10 років проживання на новому місці у людей однієї вікової групи виявляється явне зростання порівняно з історичною батьківщиною.

На расову особливість вказує факт, що у США поширеність хвороби серед афроамериканців на 50% вище, ніж серед білого населення.

Фактори ризику та ймовірні причини патології

Причини злоякісного ураження підшлункової залози поки невідомі, тому вчені пропонують достовірно виявлені фактори ризику, вивчені на великій кількості хворих.

Найбільша увага приділяється:

Тютюнопаління – ризик пропорційний «стажу» та інтенсивності. Ракова пухлина в підшлунковій залозі розвивається у 2% курців (в легенях – у 10%). При тютюнокурінні ризик розвитку раку подвоюється, ця причина домінує у кожного четвертого пацієнта.

Особливостям харчування – висловлюється думка про підвищеної захворюваності людей, що вживають багато продуктів тваринного походження, кава і мають недолік рослинної клітковини, овочів, фруктів. Однак, воно не вважається достатньо обґрунтованим.

Ожиріння, цукрового діабету II типу – найбільш правдоподібні фактори розвитку аденокарциноми. Ризик зростає у порівнянні з людьми без діабету на 60% і зберігається не менше 10 років. Найбільш небезпечним вважається вік старше 50.

Хронічного панкреатиту – збільшує ризик аденокарциноми в 20 разів, незалежно від форми запалення. Найбільш схильні пацієнти, які страждають панкреатитом більше п’яти років. Виникнення злоякісного росту пояснюється розростанням епітелію в протоках і ацинусах залози з одночасним порушенням процесу відновлення структури органу.

Спадкового панкреатиту – займає особливе місце, він збільшує ймовірність злоякісного переродження в 50 разів. Хоча зустрічається у 2% пацієнтів. Причина пов’язана з мутаціями в гені PRSS1. У 40% хворих із спадковою формою хронічного панкреатиту розвивається аденокарцинома підшлункової залози. Приєднання інших перерахованих факторів значно знижує вік хворих. У патогенезі основна роль відводиться порушеною інактивації ферменту трипсиногена, за яку відповідає змінений ген. Це призводить до «самоперевариванию» клітин ацинусів.

Інфекції – встановлено зв’язок з перенесеним вірусним гепатитом і хелікобактер. Мікроорганізми мають значення не тільки як причина раку шлунка та печінки, але і в патології підшлункової залози.

Канцерогенний вплив хімічних речовин, що містять нафтіламін, бензидин, бензопірен, азбест, ацетиламинофлуорен на виробництвах, пов’язаних з отрутохімікатами, фахівці вважають важливим ускладнює фактором.

Азбест широко використовується у виробництві шиферу, з ним постійно контактують будівельники

Перенесені операції гастректомія і холецистектомія (видалення шлунка та жовчного міхура) поки не визнаються за підтверджені фактори ризику. Але продовжують вивчатися.

Як впливає спадковість?

Наявність в сім’ї родичів з аденокарциномой підшлункової залози вважається сприяючим чинником. Справжня сімейна форма проявляється у 5% хворих. А ступінь ризику враховується поблизу кровного споріднення:

• якщо аденокарциномой хворий один з батьків, братів або сестер, то ризик зростає у 2,3 рази;
• при двох найближчих хворих — в 6 разів;
• при трьох — у 32 рази.

Протоковая аденокарцинома розвивається на тлі різних генетичних синдромів, не має загального виду ураженого генетичного механізму або він поки що не встановлений. Найбільш часто виявляється:

• при атипової невусной множинної меланомі;
• синдром Пейтца-Егерса (розростання в шлунку, кишечнику гамартомных поліпів — наростів з різних типів тканин);
• спадковому хронічному панкреатиті та сімейної аденокарциномі.

Характеристика протоковою аденокарциноми

Нормальні протоки підшлункової залози вистилає епітелій кубічний і низького циліндричного типу. У клітинах:

• ядро знаходиться в базальній зоні;
• немає скучування;
• муцин не виробляється;
• рідко спостерігається типове розподіл мітозом;
• немає посиленого колірного ознаки і укрупнених ядер.

На 5% за поширеністю припадають 7 змішаних форм протокового раку. Фахівці звертають увагу на неправильність судження про ефективність лікування при підсумовуванні результатів з аденокарциноматозной пухлиною, оскільки змішані види пухлини протікають менш агресивно, більш характерні для жінок і відрізняються кращим прогнозом.

Протоковая аденокарцинома підшлункової залози зустрічається в різних частинах органу:

• в головці з частотою 75%;
• в тілі — 18% випадків;
• у хвості — у 7% пацієнтів.

У деяких хворих не вдається точно встановити первинну локалізацію пухлини.

В протоки екзокринної частини підшлункової залози надходить секрет, вироблений в ацинусах

Аденокарцинома є щільною пухлиною без чіткого обриси кордонів. При розрізі видно порушена дольчатая архітектура, колір сіро-жовтий. У пухлинах великих розмірів зустрічаються кісти. Не характерні ділянки крововиливів і некрозу.

Пухлина головки підшлункової залози досягає 2,5–3,5 см в поперечнику, а при локалізації в тілі і хвості – розмір доходить до 10 див. Зміни підшлункової залози часто пов’язані з супутнім хронічним панкреатитом. Тому в тканині є ділянки фіброзу, атрофії паренхіми. Це ускладнює встановлення меж пухлини.

Вивчення патологоанатомічних особливостей показало, що:

• аденокарцинома вражає не тільки головний панкреатичний протік, але і його розгалуження другого, третього порядку, навіть епітелій муцинозных і серозних виходів;
• пухлина має підвищену схильність до розростання і поширенню вздовж нервового волокна (периневрально), мережа нервів залози утворена чревным, брыжеечным, печінковим і селезінковими сплетеннями;
• густа навколишнє нервова мережа сприяє значному поширенню раку.

Нервові вузли та сплетіння, навколишні черевний стовбур та верхню брижових артерії, найбільш значимі в плані концентрації пухлинних клітин з проток підшлункової залози. Доведено, що саме вони викликають рецидив раку після видалення частини або всього органа. Цей процес пояснює неможливість повного очищення організму після операції.

Гістологічна характеристика

Протоковая аденокарцинома складається з залозистих клітин, які імітують нормальні структури. Вони проростають всередину паренхіми органу. За ступенем відмінностей виділяють:

Высокодифференцированную пухлина – утворює патологічні залозисті структури, протоки змінюються і приймають неправильну форму, напрямок хаотично. Такий варіант пухлини називають «крупнопротоковым». Пухлинні клітини представлені одношаровим епітелієм кубовидного або циліндричного типу, зі світлою цитоплазмою. Ядра клітин округлої форми, трохи збільшені, стадія мітозу виявляється рідко. У міждолькових протоках нормальний епітелій замінюється на циліндричний. Пухлинні клітини виявляються в кровоносних судинах, загальному жовчному протоці, фатеровом сосочку і тілі дванадцятипалої кишки.

Умереннодифференцированный тип – відрізняється наявністю безлічі дрібних трубчастих залоз з протоками. Ядра в пухлинних клітинах мають різні розміри, збільшено число мітозів. На кордонах пухлини виявляються неповноцінні залозисті структури.

Низькодиференційований тип – містить численні неповноцінні залози маленького розміру, є цілі шари і вогнища клітин з ядрами різної форми, синтез муцину відсутня, поширення частіше периневральное або по судинах.

Низька диференціація відрізняється швидким метастазуванням:

• в печінку;
• очеревину;
• дванадцятипалу кишку;
• лімфовузли;
• шлунок;
• селезінку;
• жовчний міхур.

Може повністю перекривати протоки, що викликає атрофію як екзокринних, так і ендокринних структур. Тому нерідко буває імітація нейроендокринної пухлини.

Як визначається стадія пухлини?

Аденокарцинома підшлункової залози класифікується згідно з міжнародними стандартами за величиною пухлини, проростання в лімфовузли і наявності метастазів. Наприклад, залежно від локалізації та розмірів розрізняють:

• Тх – ситуація, коли даних для оцінки пухлинного росту недостатньо;
• T (нульова стадія) – початкова стадія або «передрак»;
• T1 – межі пухлини не виходять за підшлункову залозу, а максимальний розмір не більше 2 см в поперечнику;
• Т2 – як T1, але розміри більше 2 см;
• Т3 – межі виходять за межі органу, але поки не залучається черевний стовбур і верхня брижова артерія;
• Т4 (4 стадія) – спостерігається поширення зростання на черевний стовбур або в зону верхньої брижової артерії.

За сучасною класифікацією ці стадії слід називати Т1 і Т2

Куди пухлина метастазує?

Онкологи відзначають більшу частоту відокремлених метастазів при раках в тілі або хвості підшлункової залози. Тут має значення зростання тривалості захворювання. Визначена частка кожної локалізації в загальному складі випадків:

• найчастіше – це печінка (від 53 до 60%);
• легкі і очеревина (відповідно 10-12 і 11-16%);
• кістки – до 7%;
• надниркові залози і нирки – 5-6%;
• плевра – 4-10%;
• тонкий кишечник – 3%;
• діафрагма і селезінка – на 2%;
• перикард, міокард, головний мозок – по 1%.
• 5% припадає на інші органи.

Дані про частоту та місце метастазів отримані на основі патологоанатомічних досліджень померлих пацієнтів

Симптоми

Клінічний прояв аденокарциноми підшлункової залози визначається локалізацією, інтенсивністю, стадією зростання. Якщо розміри малі, то пацієнт не відчуває симптоматики. Коли вузол розростається, він здавлює протоки, погіршує відтік жовчі та панкреатичного секрету.

У пацієнтів виникають:

• напади нудоти;
• відрижка неперетравленою їжею;
• пронос;
• втрата апетиту;
• інтенсивні болі в епігастральній області, що віддають у спину, їх описують як «оперізують»;
• жовтяничність шкіри і склер;
• падіння маси тіла;
• шкірний свербіж;
• в кале відзначається домішка крові, за кольором він стає світліше звичайного;
• сеча стає темною, можливі ознаки кровотечі.

При пальпації живота у хворого виявляють:

• локальну болючість у верхній частині;
• збільшений, напружений жовчний міхур (у худих пацієнтів);
• збільшення селезінки.

На більш пізніх етапах спостерігаються підвищена температура, ознаки анемії (слабкість, головний біль, запаморочення, часте серцебиття).

Больовий синдром пов’язаний:

• з пошкодженням пухлиною нервових стовбурів;
• розвитком місцевого набряку;
• підвищенням тиску в протоках підшлункової залози і жовчі з їх розширенням і переповненням;
• проростанням периневрально карцинозных клітин;
• трофічними розладами органу;
• поширенням на заочеревинні нервові сплетення;
• ознаками запалення в паренхімі залози і жовчних протоках;
• спазмом всіх гладком’язових структур (артерій);
• поразкою сусідніх органів.

Функціональні розлади у вигляді відрижки, блювання, здуття живота пояснюються:

• спазмом гладкої мускулатури великих проток, судинної стінки;
• розлади трофіки підшлункової залози і навколишніх органів;
• порушеною нейроендокринної регуляції секреторної і рухової функцій жовчного міхура, шлунка, кишечника (тому з’являється пронос, запор, в аналізах калу стеаторея).

Нудота і блювота можуть залежати від порушеною евакуації з шлунка або здавлювання тонкої кишки.

Лихоманка найчастіше вказує:

• на інфекцію в жовчних протоках і міхурі;
• запалення паренхіми підшлункової залози;
• розпад пухлини;
• нагноєння кіст, внутрішніх нориць.

Гіпертермія – одна з ознак прогресування патології

Особливістю клінічного перебігу аденокарциноми є неспецифічність симптоматики. Жоден з наведених ознак не є характерною тільки для цього захворювання і не вказує на локалізацію пухлини.

Способи діагностики

Захворювання може тривало проходить під діагнозом хронічного панкреатиту. Виявити початкову стадію дуже складно. Застосовуються наступні методи:

• загальний аналіз крові та сечі – розлад травлення приводить до анемії змішаного типу (B12-дефіцитна + залізодефіцитна), у разі приєднання інфекції в крові з’являється лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво;
• вивчення біохімічних тестів крові на вміст залишкового азоту, білкових фракцій, глюкози, білірубіну, ферментів (лужної фосфатази, амілази і трансамінази);
• онкомаркери і антигени DuPan, СА19-9, TAG72, Spanl, CA125;
• ультразвукове дослідження;
• ендоскопічним способом перевіряється прохідність проток жовчного міхура і підшлункової залози (ретроградна холангопанкреатография);
• з допомогою контрастної речовини роблять рентгенодуоденоскопию;
• комп’ютерну томографію також краще використовувати з контрастуванням;
• гістологічне дослідження і біопсія.

Лікування

Основа лікування – хірургічне видалення. Злоякісні клітини підшлункової залози не реагують на цитостатичні препарати.

Повне видалення залози (панкреатэктомия) проводиться рідко, тому що її наслідком обов’язково стає важка форма цукрового діабету.

При аденокарциномі в області голівки робиться класична панкреатодуоденальная резекція. Операція полягає у повному висічення:

• головки залози;
• частини дванадцятипалої кишки;
• жовчного міхура;
• при необхідності резекції шлунку і загального жовчного протоку.

Між рештою органами формують анастомози для забезпечення травлення. Операція вважається тяжким, супроводжується 15% летальністю. Не всі онкологи вважають її виправданою, оскільки виживаність протягом найближчих років забезпечується лише кожному десятому прооперованого пацієнта. Значно частіше застосовують хірургічні способи для ліквідації непрохідності проток і механічної жовтяниці.

Як тимчасово допомагає міру (паліативний метод) використовують комбінацію хіміотерапії препаратом Гемзар з опроміненням. Вдається зупинити зростання пухлини. В якості знеболюючих засобів рекомендуються:

• Але-шпа;
• Спазган;
• Кеторолак.

Препарати призначають в ін’єкціях, оскільки у пацієнтів порушена всмоктуваність і часто виникає блювота

Підтримуюча терапія включає введення ферментативних препаратів для компенсації нестачі панкреатичного соку. До них відносяться:

• Креон;
• Панкреатин;
• Панцитрат;
• Пензитал;
• Панзинорм;
• Ензістал.

Прогноз

Прогноз захворювання несприятливий. Поки не існує чіткого методу ранньої діагностики, немає способу зупинки росту і метастазування. Тому практика онкологів показує невтішні результати:

• тривалість життя пацієнтів з моменту прояву ознак аденокарциноми не більше 1,5 років;
• тільки 2% виживають 5 років;
• повторні операції дають можливість хворим прожити 4-5 років.

Основну увагу слід приділяти запобіганню факторів ризику, спостереження пацієнтів з сімейним неблагополуччям з онкології. Залишається сподіватися на винахід нових методів лікування.