Абсцес печінки: симптоми, лікування та причини захворювання

Зміст

• Причини
• Частота поширення різних форм
• Класифікація
• Патолого-анатомічні ознаки
• Симптоми абсцесу печінки
• Діагностика
• Лабораторні дослідження
• Консервативне лікування
• Є спеціальні дієтичні вимоги?
• Хірургічні методи
• Ускладнення
• Прогноз і профілактика

Будь абсцес — це порожнина, заповнена гноєм. Абсцес печінки теж підходить під це класичне визначення. Особливість хвороби полягає в джерелі запалення. Перед лікарем виникають питання: звідки занесена інфекція в стерильну печінку? Як вона виникла на місці? Знайшовши відповіді, можна підібрати правильне лікування та досягти сприятливого результату хвороби.

Захворювання більше поширене серед чоловіків молодого та середнього віку. Хвороба реєструється у чоловіків в 7 разів частіше, ніж у жінок. За статистичними даними, непаразитарні абсцеси становлять 4,9–5,1 на 10 тис. госпіталізованих. Загалом хірургічному відділенні багатопрофільної лікарні частка хворих з цим захворюванням доходить до 0,5 %.

Причини

Причини абсцесу печінки в кожному десятому випадку залишаються невідомими. Найбільший інтерес проявляють до первинного абсцедуванням. Сюди включають виникнення осередку безпосередньо в печінкової тканини на фоні перш незмінених структур органу.

Вторинні абсцеси печінки передбачають шляхи поширення інфекції. Найчастіше зараження відбувається за:

• желчевыносящим протоках (30-40% всіх абсцесів) при запаленні (холангіті), жовчнокам’яної хвороби, злоякісному новоутворенні, їх називають холангиогенными абсцесами;
• крові (до 20%) — із судин черевної порожнини по ворітній вені і печінковій артерії (апендицит, перитоніт, дівертікуліти, виразкова хвороба товстого кишечника, ентероколіти, сепсис);
• тканинам контактним шляхом — при прориві в печінку емпієми з жовчного міхура, піддіафрагмального абсцесу, пенетрації виразки шлунка;
• руйнувань при травмі, оперативному втручанні на печінці, гнійний вогнище в печінці здатний розвинутися не тільки при безпосередньому пораненні паренхіми органу, але і внаслідок закритих пошкоджень, отриманих при дорожніх транспортних пригодах, падінні, побиття через нагноєння гематом, зазвичай виникає через 3-4 тижні після травми.

При надходженні інфекції по кровоносних судинах абсцес розвивається протягом 10 днів

На абсцес печінки після оперативних втручань припадає до 30% всіх випадків. Абсцеси з невстановленою причиною називаються криптогенными. Різні автори вказують їх частку в чисельності від 10 до 20%.

Абсцес також виникає:

• при розпаді пухлини і специфічних гранульом (туберкульоз) в печінці;
• зараження різних кіст (паразитарних та інших).

Основними збудниками вогнища запалення є:

• гемолітичний стрептокок;
• ентеробактерії;
• золотистий стафілокок;
• кишкова паличка;
• клебсієла;
• найпростіші (амеби).

Рідше протей і синьогнійна паличка. Значно поширена змішана інфекція. Абсцедирування в печінці може викликати зараження:

• глистами (частіше аскаридами);
• альвеококком;
• эхинококком.

Для амебного і паразитарного походження типово потрапляння в організм через рот, впровадження в стінку тонкого кишечника, транспортування в печінкову паренхіму та формування протягом трьох місяців кісти-вогнища, наповненого інфекційними агентами і некротичними масами. Поступове розростання призводить до розриву.

Головним фактором ризику для абсцесу печінки служить різке падіння імунітету. Такий стан призводить до розвитку гнійного вогнища в печінці, як ускладнення інших хвороб. Такий перебіг захворювання спостерігається у 3-5% випадків.

Частота поширення різних форм

Статистичний облік і дослідження етіології абсцесів печінки дозволили виявити наступну поширеність серед пацієнтів:

• амебні — 64,7% хворих;
• эхинококковые — 12,5%;
• бактеріальні — 6,5% (включаючи наслідки дизентерії, флегмонозного апендициту, гнильного коліту, холециститу);
• холангиогенные — 5,2%;
• травматичні — 1,8%;
• лямблиозные — 0,4%.

За іншими даними, частка абсцесів печінки аппендікулярной етіології становить до 32%, а холангиогенных — 39%. Виявлені рідкісні випадки первинного туберкульозного абсцедування печінки, описано лише близько 100 подібних випадків.

Класифікація

Крім вже наведених первинних і вторинних видів, а також класифікації за шляхами зараження, розрізняють абсцеси по етіології :

• паразитарні;
• бактеріальні — частіше зустрічаються у жінок 30-60 років.

Паразитарне зараження реєструється в 4 рази рідше бактеріального.

За чисельністю:

• поодинокі — 87,5% пацієнтів;
• множинні — 12,5%.

На УЗД множинні абсцеси як видно округлі освіти

За розмірами:

• великі;
• дрібні.

По локалізації:

• правої частки (80,2%),
• лівою (14,7%);
• в обох (5,1%).

Залежно від супутнього ускладнює фактора:

• ускладнені;
• неускладнені.

Ускладненими вважаються вторинні процеси на тлі:

• плевриту;
• печінкової недостатності.

У цих випадках перебігу захворювання загрожує розрив абсцесу і загальний сепсис. За міжнародною класифікацією всі види абсцесів печінки кодуються До 75.0, крім амебного, він включений у клас інфекційних захворювань з кодом А 06.4.

Патолого-анатомічні ознаки

Вогнище інфекції оточується розширеними венами, валом запалених набряклих клітин паренхіми. У центрі утворюється порожнина. Спочатку абсцес відмежовується від оточуючих тканин мембраною сірувато-червоного кольору. Потім вона стає товщі і утворює щільну капсулу. Холангиогенные абсцеси розташовуються по гілках жовчних проток. Одночасно в стінках утворюється запалення, в просвіті проток — застій жовчі.

Якщо гнійник виходить безпосередньо з жовчного міхура, то частіше він має поодинокий характер, знаходиться поблизу до ложа міхура. Чим триваліша хвороба, тим більше шансів на проникнення інфекції всередину печінкової тканини, освіта товстостінних багатокамерних структур.

Симптоми абсцесу печінки

Початкові клінічні прояви абсцесу печінки мало специфічні. Людина відчуває кілька днів:

• загальне нездужання;
• познабливание;
• невелике підвищення температури;
• запаморочення;
• сонливість, слабкість;
• ломоту в суглобах;
• нудоту.

Напади нудоти – одна з ознак патологічного стану

Зазвичай пацієнти пов’язують симптоми з застудою. Тривалість цього періоду обумовлена станом захисних сил організму: чим вище імунітет, тим активніше і довше людина чинить опір інфекції.

Подальший перебіг хвороби виражається:

• у значному підвищенні температури (до 39-40 градусів);
• постійному ознобі з рясним холодним липким потім на тілі;
• загальмованості;
• головного болю;
• тахікардії;
• нудоті і блювоті;
• галюцинаціях;
• зниження пам’яті.

До ознак ураження печінки відносяться:

• інтенсивна біль у підребер’ї справа з точною локалізацією — носить тупий, ниючий постійний характер, віддає в праве плече і лопатку, пацієнти відзначають посилення в положенні лежачи на лівому боці, при рухах, глибокому диханні і зниження, якщо згорнутися «калачиком» на правому боці;
• відчуття тяжкості;
• сильна болючість при натисканні на нижні ребра і зону підребер’я праворуч;
• поява асциту (великого живота за рахунок скупчення рідини в черевній порожнині) — пов’язано зі здавленням судин печінки, тромбоз;
• пальпаторне збільшення печінки і селезінки, болючий край на дотик;
• зниження ваги — ускладнює діагностику в плані підозри на злоякісну пухлину;
• темна сеча і поява знебарвленням калу;
• наявність кров’янистих виділень у випорожненнях;
• ознаки стравохідного або кишкової кровотечі (з’являється блювота коричневим вмістом, який називається «кавовою гущею», рідкого чорного стулу);
• здуття живота;
• діарея;
• загострення хронічного геморою;
• відсутність апетиту.

Жовтушність шкіри, склер, слизових приєднується на пізніх стадіях хвороби

Особливістю перебігу вторинних абсцесів печінки є тривале переважання клінічної симптоматики основного захворювання. Це ускладнює і збільшує термін діагностики.

Деякі автори виділяють протягом хвороби три типи:

• I — виявляються всі класичні симптоми;
• II — ознаки абсцесу «маскуються» клінікою захворювань органів травлення;
• III — прояви розвиваються поступово за відсутності чіткої симптоматики, найбільш ймовірні при імунодефіцитних станах.

Діагностика

Щоб поставити правильний діагноз лікаря необхідно знайти головний осередок інфекції та з’ясувати шляхи зараження печінки. При розпиті пацієнта приділяється увага:

• тривалість симптоматики;
• перенесеним раніше септичних захворювань (ендокардит, остеомієліт, фурункульоз), запальних хвороб органів травлення (ентероколіт, амебна дизентерія);
• проживання на територіях з ендемічною поширеністю ехінокока, альвеококка, амебіазу;
• професійного і домашнього контакту з тваринами, обробленням туш, переробкою шкур і шкіри;
• з’ясування алкогольного анамнезу для виключення хронічного алкогольного гепатиту, цирозу печінки.

При перкусії визначаються збільшені межі печінки, метеоризм за рахунок здуття кишечника. Пальпаторно визначається болючий м’який край збільшеної печінки, у лівому підребер’ї можливе виявлення селезінки.

Лабораторні дослідження

Результати лабораторних аналізів вказують на виражену запальну реакцію та інтоксикацію організму:

• лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво;
• поява в крові ретикулоцитів;
• зростання ШОЕ;
• падіння еритроцитів і гемоглобіну.

Про пошкодження тканини печінки кажуть підвищені тести на білірубін, аланиновую і аспарагінову трансамінази, лужну фосфатазу.

У сечі виявляють зростання пігменту білірубіну. В аналізі калу — безліч неперетравлених залишків їжі, кров.

Рентгенологічними ознаками абсцесу печінки є:

• ділянки просвітлення тканини або одне велике освіту з рівнем рідини;
• обмежена рухливість правого купола діафрагми;
• реактивний плеврит (рідина в плевральній порожнині праворуч).

Найбільш зручне для діагностичних цілей ультразвукове дослідження (УЗД). Воно проводиться пацієнтам за екстреними показаннями, дозволяє виявити:

• збільшені розміри печінки та окремих її ділянок;
• наявність дрібних і великих порожнин, заповнених рідиною і гноєм;
• діаметр і локалізацію гнійників.

Абсцес має вигляд гіпоехогенного утворення з рівними округлими контурами. Під контролем УЗД в хірургічному відділенні проводять взяття матеріалу з передбачуваного абсцесу тонкою голкою для біопсії і бактеріологічного дослідження.

По можливості здійснюється лікувальний дренування з евакуацією вмісту

Наступний бак. аналіз дозволяє точно встановити патологічну флору, її чутливість до антибіотиків. Фахівці вважають обов’язковим дослідження на гістологію капсули абсцесу. Від результату залежить діагностика туберкульозного абсцесу і виявлення розпаду пухлини.

При необхідності уточнення і в ході підготовки до операції проводяться магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія. Вони виявляють навіть дрібні вогнища. Методи ангіографії та радіоізотопного сканування потрібні для з’ясування особливостей кровопостачання, підтвердження функціонального стану клітин печінки в зоні абсцесу.

Діагностична лапароскопія — введення ендоскопа через розріз в черевній стінці. Проводиться під наркозом. Необхідний для диференціальної діагностики з раком печінки, поддіафрагмальний абсцесом, гнійним плевритом і холецистит. Дозволяє також провести дренування абсцесу і взяти матеріал для аналізу.

У диференціальній діагностиці з паразитарними абсцесами застосовується аналіз крові на серологічні проби. Він позитивний у разі наявності в організмі хворого антитіл до передбачуваних паразитам (при амебіазі, ехінококкозі, альвеококкозі). Використовуються:

• реакція непрямої гемаглютинації;
• тест на преципітацію;
• латекс-тест.

Консервативне лікування

Лікувати хворих з підозрою на абсцес печінки необхідно тільки в умовах хірургічного стаціонару. Схема лікувальних заходів виробляється індивідуально для кожного пацієнта. Якщо виявляється дрібний одиничний або множинні вогнища, то застосовують консервативні засоби. З антибіотиків перевага віддається препаратам з широким спектром дії:

• цефалоспоринів третього покоління;
• аміноглікозидів;
• макролідів.

Препарат вводять внутрішньовенно краплинно

Паразитарний абсцес вимагає обов’язкового призначення специфічних протипаразитарних засобів:

• при амебному етіології — за показаннями застосовують Ятрен, Еметин, Дийодохин, Хінгамін, Хлорохін, Метронідазол, Тинідазол, Орнідазол;
• якщо виявлено альвеококоз — Альбендазол, Мебендазол;
• при ехінококкозі — групу бензолимидазолов.

При можливості дренування печінкового абсцесу після процедури встановлюється трубка, через яку кілька днів вводяться антибіотики безпосередньо в порожнину, проводиться промивання антисептичним розчином.

Консервативне лікування повинно обов’язково супроводжуватися:

• призначенням вітамінів для покращення імунітету та підтримки функцій печінки;
• засобами, знімають інтоксикацію (Гемодез, розчин Рінгера, глюкози);
• серцевими препаратами і сечогінними при асциті;
• кровоостанавливающей терапією при схильності до кровотеч;
• призначення жарознижуючих засобів;
• достатнім знеболенням;
• курсом ентеросорбентів для виведення шлаків і токсинів через кишечник (Смекта, Ентеросгель);
• за необхідності — протиблювотними засобами.

Обов’язково лікувати основне захворювання, що сприяє утворенню абсцесу (сепсис, остеомієліт, холецистит, виразкову хворобу, пухлини).

Є спеціальні дієтичні вимоги?

Пацієнтам рекомендується дотримуватися дієтичного стола №5. Він забороняє прийом:

• жирної їжі (м’ясо, наваристі бульйони, кондитерські вироби, сметана, крем);
• будь-яких консервів та копченостей;
• солінь і маринадів;
• гострих соусів, приправ;
• незбираного молока;
• смажених страв;
• яєць;
• свіжої випічки;
• газованих напоїв;
• міцної кави і чаю.

Необхідно будувати раціон:

• з нежирних кисломолочних виробів (сир, кефір);
• відвареного і тушкованого м’яса птиці;
• провареної риби;
• підсушеного хліба;
• овочів, приготованих способом гасіння;
• свіжих соків;
• фруктів;
• каш з помірним додаванням масла.

Для полегшення процесу травлення харчуватися слід малими порціями і частіше звичайного (6-7 разів на день). Дієти необхідно дотримуватися на тлі лікування та після перенесеного абсцесу печінки не менше року. А пацієнтам з хворобами органів травлення — все життя.

Хірургічні методи

Хірургічному лікуванню передує пункція абсцесу під контролем УЗД апаратури. Пункцію печінки виконують в залежності від локалізації через міжреберні проміжки.

При в’язкому гною в порожнину спочатку вводять розчин натрію хлориду, потім відсмоктують аспіратором

Процедура закінчується вставленим в голку струни-провідника, витягом голки і установкою по провіднику дренажної трубки з бічними отворами. Дренаж прикріплюють до шкіри окремими швами. Через трубку можна не тільки промивати порожнину, але і ввести контрастну речовину. А по знімках оцінити розміри і якість дренування.

Розвиток ендоскопічної хірургії дозволило видаляти невеликі абсцеси. Але великі освіти і осередки, розташовані в незручній для огляду зоні, січуть після розрізу черевної стінки (лапаротомії). Кожен обережно розкривають абсцес, аспіратором видаляють гній або інший вміст. Спорожнілу оболонку промивають розчином антисептика, потім видаляють в межах здорових тканин печінки.

При такій операції збільшується ризик виділення гною з абсцесу при його розтині в черевну порожнину, затікання між кишкових петель. Тому потрібні особливі навички і досвід хірурга. Від них залежить життя хворого. При холангиогенных абсцесах після розтину гнійника обов’язково дренують загальний жовчний проток для промивання і подальшого санації його запалення (холангіту).

Хірургічне лікування обов’язково супроводжується масивною антибіотикотерапією та іншими консервативними способами підтримки печінки.

Ускладнення

Несвоєчасне лікування абсцесу печінки може призвести до серйозних ускладнень, пов’язаних з проривом гною:

• у черевну порожнину (перитоніт);
• у плевральні листки (гнійний плеврит або емпієма плеври);
• у перикард (перикардит);
• під діафрагму (поддиафрагмальная локалізація абсцесу);
• в кишечник або шлунок.

Ослаблений організм не здатний локалізувати інфекцію в одному місці, тому при контакті гною з кров’ю можливий сепсис і утворення гнійників в різних органах (нирки, легені, головний мозок). Роз’їдання стінки судин запальним інфільтратом супроводжується масивною внутрішньою кровотечею з падінням тиску, пригніченням серцевої діяльності, розвитком анемії.

Прогноз і профілактика

Найбільш несприятливі в прогностическом щодо холангиогенные множинні абсцеси. Важкий стан пацієнта призводить до летального результату до 50% випадків. Якщо абсцес одиночний і лікування розпочато вчасно, то у 90% пацієнтів вдається досягти повного одужання.

Миття рук з милом перед їжею, після контакту з тваринами, умовно зараженими об’єктами — простий спосіб профілактики

Заходами профілактики потрібно вважати:

• особисту гігієну;
• своєчасне лікування запальних захворювань органів травлення;
• зміцнення імунітету;
• дотримання збалансованого харчового режиму;
• насторожене ставлення до всяких народним методам терапії.

Від органів охорони здоров’я потрібно дотримання заходів по виявленню людей-носіїв амеб (у яких захворювання не розвивається, незважаючи на наявність збудника в кишечнику). До раннього виявлення, залучення до лікування та недопущення в професії, що мають відношення до громадського харчування, медицині, роботі з дітьми причетні установи епідеміологічного нагляду за територією.

Підтримка санітарної охорони водойм, де розташовані водозабірні станції, басейнів від контакту з забрудненими випорожненнями людини допомагає знизити поширеність паразитарних хвороб.

Пацієнтам з захворюваннями органів травлення необхідно спостерігатися у гастроентеролога, не рідше двох разів на рік здавати аналізи. Контроль за хронічними хворобами допомагає не допустити такого важкого ускладнення, як абсцес печінки.