Уретротомия у чоловіків (лазерна, зовнішня, внутрішня оптична): покази, виконання, ускладнення

Серед урологічних патологій аномальне звуження просвіту сечівника вважається однією з найбільш частих причин порушення виведення сечі, особливо у пацієнтів-чоловіків. Уретротомия розглядається фахівцями, як результативна хірургічна операція, здатна допомогти відновити нормальну структуру і функцію сечовипускального каналу.

Зміст

• 1 Що таке уретротомия?
• 2 Види і відмінності
• 3 Показання до проведення
• 4 Протипоказання
• 5 Підготовка
• 6 Виконання операції
  • 6.1 Зовнішня
  • 6.2 Внутрішня сліпа
  • 6.3 Внутрішня ендоскопічна
  • 6.4 Лазерна ендоскопічна
• 7 Відновний період
• 8 Можливі ускладнення
• 9 Прогноз

Що таке уретротомия?

Уретротомия — це хірургічна операція по розтину сечовипускального каналу (уретри) при стриктурах (звуження) або непрохідності.

Стриктура – це патологічне звуження або заростання просвіту уретри, при якому нормальна слизова оболонка і навколишні тканини замінюються рубцевою тканиною, і внутрішній діаметр каналу стає менше, що призводить до утрудненого сечовипускання або повного перекриття відтоку сечі.

Рубцеві стриктури діагностують у 1,2 – 2,4% чоловіків і у 0,5 – 0,9% жінок. Вони можуть бути вродженими (діагностуються рідко) і набутими.

Стриктури відрізняються:

• за ступенем звуження каналу (ступеня прохідності сечі);
• по локалізації (різні відділи уретри);
• протяжності (менше 10 мм, до 30 мм і більше);
• за множинності (одиничне звуження або кілька);
• за течією – первинно сформовані, вторинні (рецидивуючі), ускладнені.

Причиною первинних може бути внутрішньоутробне порушення розвитку ембріона. Набуті (вторинні) рубцеві звуження розвиваються після урогенітальних інфекцій (уретрит, гонорея, цистит, баланіт, кистоз цервікального каналу), хімічних опіків (введення в канал «марганцівки», сполук срібла, хлоргексидину, гасу), каменю, застряглого в каналі, травм, ушкоджень в ході медичних процедур (неправильна постановка катетера, променева терапія, помилки при операціях на сечовивідних і статевих органах).

Види і відмінності

Сьогодні існує кілька хірургічних методів усунення рубцевих звужень. Вибір типу операції залежить від виду і причини стриктури, місцезнаходження, довжині ділянки, протипоказань. Метою хірургічних втручань є формування достатнього по діаметру просвіту уретри для нормального сечовипускання.

Виділено чотири базових види оперативної техніки:

Зовнішня уретротомия, при якій уретра розсікається зовні всередину. Цей вид операції використовують обмежено:

• при непрохідності сечовипускального каналу і неможливості усунути її з допомогою внутрішньої уретротомии;
• при закупорці уретри нирковим каменем;
• при стриктурах, ускладнених утворенням свища;
• при відновних операціях у випадках великої протяжності судженого ділянки (від 20 мм і більше).

Внутрішня уретротомия (сліпа), яка відноситься до трансуретральным (виконуються всередині уретри) оперативним технікам. Спосіб був особливо поширений у 60 – 90 рр .. минулого століття. Його безсумнівним недоліком є висока ступінь травматичності, оскільки хірург не бачить операційного поля.

При цьому способі для розсічення судженого ділянки каналу використовують спеціальний інструмент — уретром, який вводять всередину через зовнішній отвір уретри. Операцію проводять тільки, якщо стриктура прохідна, її довжина не більше 10 мм, при цьому в навколишньому тканини не є виражених рубцевих ущільнень.

Внутрішня оптична уретротомия (ВЗУ) — це вид урологічної ендоскопічної операції з використанням спеціальної медичної техніки, що дозволяє проводити хірургічні маніпуляції всередині каналу під візуальним контролем. В даний час ця техніка фактично повністю замінила сліпу уретротомию.

При даному виді внутрішнього втручання використовують оптичний уретротом (уретроскоп, уретроцистоскоп). Рубці видаляють, застосовуючи два види уретроскопов: лезо рухомого ножа («холодний ніж») або електрод високочастотного струму (электроинцизия).

Методика ефективна тільки при стриктурах, протяжність яких не перевищує 5 – 10 мм, локалізованих в бульбозном (луковичном) і бульбомембранозном відділах каналу на анатомічній ділянці від ануса до основи статевого органу.

Лазерна уретротомия (ЛОУ) вважається найбільш безпечним і самим малотравматичним способом, який також проводиться із застосуванням ендоскопа. Технічне відмінність між операціями в тому, що при лазерної ендоскопічної уретротомии фіброзні ущільнення січуть за допомогою лазерного променя.

Завдяки цьому лазерна техніка має серйозні переваги:

• виключається пошкодження здорових тканин;
• кровотеча зводиться до мінімуму, оскільки лазерний промінь коагулює («заварює») судини;
• відбувається повне знезараження хірургічного поля;
• ризик розвитку повторного рубцевого звуження нижче, ніж при інших видах операції;
• лікар здатний контролювати всі хірургічні маніпуляції, завдяки оптичній техніці і відсутності крові в робочому полі.

Показання до проведення

Основні патологічні стани, при яких показана уретротомия:

• протипоказання до радикального методу лікування – пластичної операції на уретрі;
• одиничні та множинні стриктури довжиною до 10 – 15 мм, найкращий результат уретротомия показує при аномальному звуженні протяжністю менше 5 мм);
• склероз шийки сечового міхура.

Клінічні ознаки, що вказують на високу ймовірність утворення рубцевих звужень в уретрі:

• утруднене сечовиділення;
• слабка, переривчаста струмінь, розбризкування;
• зменшений обсяг виділюваної сечі;
• відчуття недостатнього звільнення міхура;
• часте, іноді хворобливе сечовипускання;
• затримка процесу сечовипускання;
• натуживание перед сечовипусканням;
• стікання сечі вже після закінчення самого процесу;
• слизові, жовтуваті виділення з уретри, фарбування сечі в червоний колір (кров);
• болі внизу живота.

Постійне напруження м’язів живота, необхідне пацієнту, щоб помочитися, призводить до гіпертрофії (збільшення) м’язової оболонки сечового міхура, яка потім атрофується, а її скорочувальна функція все більше знижується.

Тому орган вже не здатний спорожнятися повністю, і після кожного сечовипускання в ньому залишається певний об’єм рідини (залишкова сеча). Якщо його кількість перевищує 100 мл, це розглядається як серйозна аномалія, так як подібне патологічний стан веде до каменеутворення, інфікування сечовидільної системи, включаючи нирки, гідронефрозу і дисфункції нирок – вкрай небезпечною для життя.

Протипоказання

Уретротомию не проводять при наступних хворобах і станах:

• зрощення сечівника рубцевою тканиною;
• стриктури довжиною більше 15 — 20 мм;
• звуження каналу в пенильном відділі (висячої частини статевого органу);
• виражений спонгиофиброз (рубцеві розростання в губчастої тканини, навколишнього ділянку звуження уретри)
• безрезультатність першої оптичної уретротомии;
• серцево-судинні патології у важкій формі;
• гострі запальні явища в урогенітальних органах;
• свищі в уретрі;
• травми і переломи тазу з наявністю фрагментами кісткової тканини на ділянці звуження;
• злоякісні процеси;
• вагітність (тільки з дозволу гінеколога при загрозливих станах);
• хвороби крові, низька згортання, прийом антикоагулянтів.

Підготовка

Перед будь-яким типом уретротомии пацієнта направляють на передопераційне обстеження, щоб встановити точний діагноз, а також виявити можливі супутні захворювання.

Основні дослідження:

Уретрография і цистографія. Це рентгенівське дослідження сечівника і сечового міхура з використанням розчину рентген-контрастної речовини. Аналіз знімків дозволяє оцінити форму і будову сечовидільних органів, їх структуру, цілісність стінок після травми, присутність каменів.

Урофлоуметрія. Метод, при якому вимірюється швидкість виділення сечі, визначаються порушення відтоку рідини з нижніх сечових шляхів, скорочувальної здатності оболонки сечового міхура.

Уретроцистоскопия – це дослідження міхура і уретри з допомогою оптичної техніки.

УЗД-уретрография. Дослідження за допомогою ультразвуку для визначення місця звуження, протяжності стриктури, глибини і поширеності рубцевих змін.

УЗД нирок і сечового міхура для визначення стану органів, наявності залишкової сечі.

Загальний аналіз сечі і крові, посів на виявлення наявність бактерій у сечі і визначення їх виду, інші мікробіологічні дослідження.

Результати своєчасно виконаних лабораторних аналізів і апаратних досліджень допомагають лікарю швидко і правильно розробити схему лікування і техніку планованої операції, прийняти рішення про вид знеболювання, можливі ризики.

За 7 днів до операції слід припинити прийом (з дозволу лікаря): антикоагулянтів типу Варфарину, антиагрегантів (Зилт, Плавикс, Клопідогрел, Брилинта), протизапальних медикаментів, включаючи аспірин.

За 8 – 12 годин до процедури не рекомендується приймати їжу і рідини.

Виконання операції

Тривалість будь-якого виду урологічної операції по усуненню стриктур в сечівнику коливається від 30 до 60 хвилин. Це визначається локалізацією рубцевого звуження, його довжиною, залученістю в процес оточуючих губчастих тканин.

Щоб пацієнт не страждав від болю, використовуються різні види анестезії. Це залежить від обсягу і складності операції, чутливості і больового порогу.

При місцевому знеболюванні зазвичай застосовуються гелі-анестетики, розчини Прилокаина, Лідокаїну. Якщо процедура проводиться за загальною або спінальної анестезії, то в цьому випадку вдаються до короткострокового внутрішньовенного наркозу, який легко переноситься пацієнтами.

Зовнішня

Техніка зовнішньої уретротомии полягає в наступному:

Пацієнт знаходиться на урологічному кріслі.

Під місцевим або загальним знеболенням легким наркозом з боку отвору сечівника до місця зрощення його просвіту вводиться буж (гладкий металевий розширювач-трубка різного діаметру).

Канал розсікається зовні здорової частини до місця звуження, потім по нижній стінці уздовж стриктури до здорових тканин. Одночасно з розтином стінки видаляються рубцеві ущільнення, перекривають струм сечі.

Буж видаляється і замість нього в отвір каналу вводять м’який катетер, який йде уздовж операційної рани до сечового міхура.

На ділянці розсічення стінки уретри катетер вкривають оточуючими тканинами і ранову поверхню пошарово зашивають.

Катетер видаляють лише після повного відновлення тканин.

Внутрішня сліпа

Процедура полягає в тому, що уретротом наосліп вводять в уретру, при цьому його ріжуча частина розсікає рубцеві тканини в каналі. Внутрішній просвіт збільшується і канал тимчасово (до загоєння розсічених стінок) вводять м’який катетер Тиммана. Операцію проводять при місцевому знеболюванні, за допомогою введення в канал розчинів анестетиків або під загальним короткочасним наркозом.

Внутрішня ендоскопічна

Виконується в операційній стаціонару, оснащеної ендоскопічною апаратурою.

Етапи:

Спочатку в уретру вводять тонкий буж-струну, який просувають через суджений фрагмент уретри, він необхідний, як інструмент, направляючий переміщення уретроцистоскопа.

По струні до ділянки стриктури вводять оптическийуретроцистоскоп, що представляє собою довгу порожнисту трубку, оснащену микрокамерой і освітлювальним приладом. З їхньою допомогою лікар бачить внутрішню будову уретри і сечового міхура.

Всередину каналу уретроцистоскопа вбудований ніж («холодний» або термічний), за допомогою рухів якого хірург розсікає рубцеві кільця в місці патологічного звуження, розширюючи просвіт уретри на цій ділянці. При цьому лікар переглядає через камеру все операційне поле.

Після видалення стриктури, в сечовий міхур для відтоку сечі на 2 – 7 днів вводять уретральний катетер Фолея.

Оптична уретротомия, як будь-яка операція, що виконується в умовах візуального контролю маніпуляцій набагато ефективніше і безпечніше в порівнянні зі сліпою уретротомией

Лазерна ендоскопічна

Процедура проводиться аналогічно ВЗУ, але на відміну від звичайної оптичної уретротомии, для висічення рубцевих звужень в якості скальпеля використовують промінь лазера, повністю «выпаривающий» патологічно змінені тканини і знезаражує ділянку обробки.

Особливість лазерного скальпеля в тому, що при операції відбувається коагуляція судин з просвітом до 2 мм в діаметрі, що практично виключає кровотеча.

Для хірургічних маніпуляцій використовують аргоновий, ексимерний, діодний та інші види лазерів. В останні 10 років хірурги застосовують тулиевый і гольмиевым і тулиевый лазер, які дозволяють висікти аномальні тканинні структури в різних напрямках з більшою точністю і безпекою.
Обережно! На відео виконання внутрішньої оптичної уретротомии (натисніть, щоб відкрити)

[згорнути]

Відновний період

Основні питання, що турбують пацієнтів в постопераційному періоді:

Навіщо ставлять катетер і як надовго?

В кінці будь уретротомии пацієнту ставлять м’який уретральний катетер, щоб запобігти заростання посічених рубцевих тканин і забезпечити нормальний і безболісний злив сечі і звільнення сечового міхура

Тривалість дренування визначається лікарем індивідуально. Це залежить від виду операції, довжини і глибини розсічення тканин, місця, де проводилося розширення уретри. Крім того, слід враховувати зовнішній діаметр катетера і матеріал. Дослідження і практика показують, що використання катетерів № 14 – 16 з французької шкалою (Fr) дозволяє без пошкоджень звільнити сечовий міхур і знижувати ймовірність запальних явищ, оскільки застою рідини між катетером і слизової при використанні цих катетерів не спостерігається.

Після зовнішньої уретротомии катетер знаходиться в уретрі до 20 – 30 днів. Цей час необхідно, щоб навколо нього наросли нові тканини, формуючи канал на ділянці непрохідності.

При внутрішньої оптичної операції тривалість катетеризації зазвичай не перевищує 3 – 5 днів. У випадку множинних стриктур довжиною 10 – 15 мм дренування сечового міхура може тривати до 7 діб.

Техніка лазерного лікування відрізняється коротким строком дренування. Зазвичай катетер витягують на 2 – 3 добу.

Самостійне сечовипускання у пацієнта відновлюється відразу після видалення уретрального катетера. Після цього обов’язково слід провести апаратне дослідження – урофлоуметрію та УЗД, щоб виключити наявність залишкової урини в сечовому міхурі або визначити її обсяг.

Що відчуває пацієнт після операції?

Якщо операція проводиться з венозним або спінальним наркозом, то під час уретротомии і після неї однією з неприємних побічних реакцій є озноб або м’язове тремтіння.

Причиною такого ознобу є гіпотермія (зниження температури тіла), яка пояснюється розладом терморегуляції в результаті дії анестезуючих (знеболюючих) розчинів. Анестетики викликають розширення судин шкіри, прискорюючи гіпотермію, особливо на тлі післяопераційних болів. Для профілактики такої реакції підвищують температуру повітря в операційній, підігрівають розчини для внутрішньовенних вливань, застосовують препарати, що попереджають розвиток ознобу – Трамадол, Ондансетрон (внутрішньовенно).

Протягом 10 – 14 днів після уретротомии можливі:

• неприємні відчуття в сечівнику і в зоні висічення рубцевої тканини – ниючі болі, печіння, пощипування;
• болючість при виділенні сечі;
• невелика кількість крові, окрашивающее сечу в червоний колір.
• підвищення температури до 37,2 – 37,3 C (не вище).

Щоб зняти больові відчуття, застосовують засоби з болезаспокійливу, протизапальну і заспокійливу дію, від слабких до сильних – Найз, Ібупрофен, Темпалгін, Диклофенак, Кетонал, Ксефокам, включаючи ін’єкції.

Скільки часу пацієнт перебуває в стаціонарі?

Зазвичай хворого залишають у клініці для спостереження і догляду на 2 – 5 днів. У разі ВЗУ і ЛОУ, при не ускладненому перебігу патології та мінімуму післяопераційних симптомів, він може покинути стаціонар через день.

Коли відновлюється працездатність?

Повне відновлення працездатності відбувається через 12 – 16 днів після процедури. У разі зовнішньої операції – через 4 – 6 тижнів

У відновний період слід виконувати клінічні рекомендації:

Приймати призначені антибіотичні, протизапальні і болезаспокійливі ліки.

Виконувати усі фізіопроцедури, призначені лікарем для прискорення загоєння і зберігають нормальні розміри просвіту сечівника: магнітотерапію, низькоінтенсивне лазерне опромінення зони операції

Доглядати за областю проходження катетера, поки його не видалять.

До видалення катетера приймати тільки душ.

Пити великі обсяги води (до 10 – 12 склянок на добу), включаючи соки, чай, бульйони;

Виключити: підйом тягарів, спортивну активність, прийняття ванни, відвідування лазні, сауни, басейну, купання у водоймах на 30 днів при внутрішній уретротомии, на 60 днів – при зовнішній.

Не слід водити машину протягом 2 тижнів після процедури.

Необхідно відкласти сексуальні відносини на строк до 2 тижнів після видалення катетера.

Негайно звернутися до лікаря при появі наступних проявів:

• наростає напруга, розпирання або посилюються болі в сечовому міхурі та уретрі;
• катетер не зливає або не повністю зливає сечу;
• сеча з працею випливає після видалення катетера;
• обсяг виділюваної сечі змінився;
• частота актів сечовипускання збільшилася або зменшилася;
• піднялася температура вище 37,3 C, з’явився озноб, головний біль, нудота;
• червонуватий відтінок сечі посилився, з’явилися згустки крові.

Можливі ускладнення

Серед основних неприємних наслідків можуть спостерігатися:

• Реакція на загальний наркоз. Виникає дуже рідко, оскільки використовують легкий короткострокову анестезію. Основні прояви: запаморочення, зниження артеріального тиску, задишка.
• Розрив стінок сечівника, травма навколишніх органів;
• Кровотеча (майже завжди пов’язано з ерекцією після операції).
• Затікання промывающих розчинів в навколишні тканини.
• Повторне формування стриктури.
• Еректильна дисфункція в результаті формування фістули між губчастою тканиною, де проходить сечівник і печеристих тканиною статевого органу. Усувають хірургічно, ліквідуючи повідомлення між ними за допомогою ушивання.
• Нетримання сечі (при внутрішній уретротомии, що проводиться на ділянці мембранозного відділу уретри).
• Інфекційно-запальні ускладнення (5 – 26%) такі, як: уретрит, простатит, орхоэпидидимит, пієлонефрит в результаті недостатньої асептики і антисептики, що розвитку інфекції в сечових шляхах ще до операції або внутрішньолікарняної інфекції.

Прогноз

Довгостроковий результат (до 2 років) всі види внутрішньої уретротомии показують при коротких (до 5 – 10 мм) первинних стриктурах в бульбозном відділі уретри без виражених рубцевих розростань у губчастої тканини, прилеглої до ділянки звуження.

Якщо суджений ділянку довше 20 мм, то за статистикою повторні стриктури в перший рік після уретротомии виникають у 30 – 40 пацієнтів зі ста прооперованих, на другому році рецидиви виникають майже у 85% хворих.

Повторне проведення уретротомии фахівці категорично не рекомендують, оскільки майже з 100% вірогідністю після операції виникне новий рецидив і освіта більш протяжної і щільної структури. У цьому випадку оптимальним варіантом є кваліфіковано виконані відкриті реконструктивні операції на уретрі.