Діагностика        07 Серпня 2018        58         0

Пилоропластика шлунка: по Финнею, Гейнеке-Микуличу, Джадду-Хорслею, Джабулею

Пилоропластикой називають операцію, спрямовану на розширення патологічно звуженого отвору між дванадцятипалою кишкою і шлунком, метою якої є забезпечення нормального проходження частково перевареної їжі (так званого хімусу) з шлунка в тонкий кишечник.

Пилоропластика – поряд з гастроеюностомией і гастродуоденостомией – становить окрему групу дренуючих операцій, покликаних забезпечити безпроблемну евакуацію напіврідкого вмісту шлунка та його наступний пасаж по дванадцятипалій кишці.

Зміст

  • 1 Опис
  • 2 Показання
  • 3 Ускладнення
  • 4 Види
    • 4.1 За Финнею
    • 4.2 За Гейнеке-Микуличу
    • 4.3 Джадду-Хорслею
    • 4.4 Джабулею
    • 4.5 Що таке ваготомія з пилоропластикой?
  • 5 Як проводиться операція?
    • 5.1 Підготовка
    • 5.2 Анестезія
    • 5.3 Опис ходу операції
    • 5.4 Скільки часу триває?
  • 6 Післяопераційний період
    • 6.1 Основні правила ведення дорослого пацієнта
    • 6.2 Грудних дітей
    • 6.3 Лікування в перші дні

Опис

Хірургічне втручання, іменоване пилоропластикой, призначене для реалізації єдиною завдання: розширити канал воротаря шлунка (клапанного пристрою, що відокремлює головний травний орган від дванадцятипалої кишки) шляхом її часткової реконструкції.

Пилоропластика жодним чином не порушує цілісності травного тракту. Вона лише частково усуває антральную фазу секреції шлункового соку і знижує можливість появи маргінальних виразок, спровокувати виникнення яких може гастроеюностомия – хірургічна операція, в ході якої худа кишка з’єднується з отвором, здійсненим в шлунку.

Пилоропластика відноситься до розряду хірургічних втручань, які не відрізняються особливою технічною складністю, тому після них, як правило, не виникає скільки-небудь серйозних ускладнень, а рівень летальності досить низький.

Свідчення

Пилоропластика шлунка: по Финнею, Гейнеке Микуличу, Джадду Хорслею, ДжабулеюПідставою для виконання пилоропластики є наявність:

  • Виразки воротаря або дванадцятипалої кишки, ускладненої перфорацією (проривом) і профузним кровотечею.
  • Стеноз пілоричного відділу шлунка, частіше всього виникає у літніх пацієнтів. Пилоропластика показана також хворим, що страждають важкими супутніми патологіями, які потребують виконання ваготомії – операції, що полягає в розсіченні стовбура блукаючого нерва або однією з її гілок з метою зниження вироблення соляної кислоти в шлунку.
  • Вродженого пілоростеноза у дітей грудного віку.
  • Рубцево-виразкового стенозу дванадцятипалої кишки.

Ускладнення

Ускладнення після пилоропластики спостерігаються досить рідко, однак імовірність їх виникнення не виключена. Вони можуть бути представлені:

  • Перитонітом, обумовлена неспроможністю накладених швів.
  • Післяопераційним панкреатитом, що виникають після прошивання судини, локалізованого на дні виразки, пенетрирующей (тобто роз’їдає стінки шлунка і проникає в сусідні органи) в підшлункову залозу.
  • Кровотечі у просвіт травного тракту з лінії хірургічних швів.
  • Порушеннями евакуації хімусу зі шлунка, зумовленими функціональними змінами (наприклад, погіршенням тонусу шлунка або його моторики, які нерідко спостерігаються у випадках поєднання стенозу з кровотечею) або механічними факторами (технічними дефектами пилоропластики або анастомозитом – запальним процесом в області штучним чином накладеного з’єднання судин в органах ШКТ).
  • Кровотечею в черевну порожнину (воно найчастіше виникає внаслідок пошкодження селезінки або кровоносних судин, що супроводжують блукаючі нерви).
  • Пошкодженням кишечника.
  • Хронічною діареєю.
  • Виникненням грижі на місці хірургічного розрізу.

В якості факторів, що збільшують ймовірність появи ускладнень, лікарі називають:

  • зневоднення організму;
  • пристрасть до куріння;
  • старечий вік;
  • наявність респіраторних або серцевих патологій;
  • проблеми зі згортанням крові;
  • хронічне недоїдання;
  • нещодавно перенесену операцію на черевній порожнині;
  • наявність ожиріння.

Єдиним способом, що допомагає уникнути перерахованих вище ускладнень, є скрупульозне дотримання всіх нюансів техніки хірургічного втручання, а також грамотне ведення пацієнтів на всіх етапах терапії.

Види

Пилоропластика шлунка: по Финнею, Гейнеке Микуличу, Джадду Хорслею, ДжабулеюВ наші дні для виконання пилоропластики розроблено багато ефективних методик, що мають велику кількість модифікацій. Найбільшою затребуваністю користуються методи Фінні і Гейнеке-Микулича.

Операції за методиками Джабулея (в деяких джерелах зустрічається написання «Жабуле») і Фреда-Рамштедта проводяться значно рідше.

Основна вимога, що пред’являється до оперативних втручань цього типу, полягає в забезпеченні чотирьох – або п’ятисантиметрової ширини пілородуоденальних каналу.

Це вимога обумовлена тим, що гирлі створеного анастомозу – внаслідок природного процесу рубцювання – з часом починає поступово звужуватися.

За Финнею

Пилоропластика по Финнею представляє оптимальну методику дренуючої шлунок хірургічної операції, виконання якої в першу чергу показане при наявності рубцево-виразкового стенозу вихідного відділу шлунка.

Цей варіант пилоропластики вимагає виконання більш широкого виходу з шлунка, ніж операція, проведена за методикою Гейнеке-Микулича.

  • Спочатку накладають серозно-м’язові шви, протягом чотирьох-шести сантиметрів з’єднують дванадцятипалу кишку та шлунок по великій кривизні (таким чином, щоб воротар перебував у верхній частині).
  • Просвіт шлунка і дванадцятипалої кишки розкривають дугоподібним розрізом, що проходять через воротар.
  • Накладають кетгутовый безперервний шов, проведений через усі шари ДПК та шлунка, призначений для зшивання стінок протоки (в першу чергу зшивають задню стінку, потім – передню).
  • Для того щоб запобігти натяг швів, здійснюють мобілізацію дванадцятипалої кишки по Кохеру: її низхідну частину звільняють, розкривши парієтальних очеревину з правого краю кишки. З допомогою вузлових серозно-м’язових швів зшивають велику кривизну пілоричного частини шлунка з внутрішнім краєм ДПК.
  • Розкривши передню стінку шлунка і дванадцятипалої кишки шляхом виконання безперервного дугоподібного розрізу, здійснюють формування анастомозу.

За Гейнеке-Микуличу

Пилоропластика за Гейнеке-Микуличу полягає у здійсненні поздовжнього розтину стінок дванадцятипалої кишки і шлунка і зшиванні країв виконаного розрізу, але вже в поперечному напрямку.

  • Уточнивши положення воротаря (з допомогою пальпації та використовуючи в якості орієнтира пилорическую відень), приступають до накладання швів-власників на дванадцятипалу кишку по обидва боки передній півкола пилоруса, одночасно лигирующих пилорическую вену.
  • Після цього, зробивши шестисантиметровий поздовжній розріз, що проходить через проривної отвір, розкривають передню стінку каналу воротаря, витримуючи однакову відстань по обидва боки від пилоруса.
  • Виконавши два напівовальних розрізу, видаляють виразковий інфільтрат.
  • Натягнувши шви-тримачі, переводять поздовжній розріз передніх стінок шлунка і ДПК в поперечний.
  • Щоб закрити розріз, спочатку виконують обвівним безперервний шов кетгутовой рассасывающейся ниткою, що захоплює всі шари слизової оболонки.
  • Поверх нього роблять другий ряд серозно-м’язових вузлових швів без значного натягу зшиваються тканин. Така техніка дозволяє не допустити звуження протоки.

Джадду-Хорслею

Виконання пилоропластики за Джадду-Хорслею показано хворим, які мають криваву рану, локалізовані на передній стінці дванадцятипалої кишки.

В ході оперативного втручання стінки виразки ромбовидно січуть, після чого здійснюють поперечне зшивання країв утворилася пилородуоденотомической рани (аналогічно тому, як це роблять при виконанні пилоропластики за Гейнеке-Микуличу).

Джабулею

  • Пилоропластика шлунка: по Финнею, Гейнеке Микуличу, Джадду Хорслею, ДжабулеюГастродуоденостомия за Джабулею передбачає підшивання початкової частини дванадцятипалої кишки до великої кривизни шлунка (в області його препилорического відділу) шляхом накладення серо-серозних швів.
  • Після цього, відступивши 5 мм від цієї лінії швів, просвіт шлунка і ДПК розкривають, виконуючи шестисантиметровые паралельні розрізи.
  • Задню губу соустья формують, виконуючи додатковий кетгутовый шов, що захоплює всі шари в стінках скріплюються органів. Формуючи передню губу, накладають однорядний вузловий шов, застосовуючи синтетичні нитки. Перетину пілоричного жому при цьому не відбувається.

Що таке ваготомія з пилоропластикой?

Ваготомії називають хірургічну операцію по розтину основного стовбура чи однієї з гілок блукаючого нерва, яку при терапії виразки дванадцятипалої кишки і шлунка поєднують з виконанням дренуючих операцій на шлунку.

Існує більше двадцяти варіантів дренуючих операцій, чітко що підрозділяються на дві принципово відмінних категорії: першу з них входять хірургічні втручання, що вимагають перетину пілоричного м’яза, у другу – операції, що виконуються без її перетину.

У першу категорію входять дренувальні операції, представлені: пилоропластикой за Финнею (укупі з її модифікаціями), пилоропластикой за Гейнеке-Микуличу, а також цілий ряд пластичних втручань в області пілородуоденальних відділу.

Друга категорія дренуючих операцій представлена різними видами дуоденопластікі і шлунково-кишкових анастомозів (гастроеюноанастомозом і гастродуоденоанастомозом за Джабулею).

Як проводиться операція?

Процедура пилоропластики передбачає розтин воротаря спочатку по вертикалі, а потім – під прямим кутом щодо виконаного розрізу. Ці маніпуляції сприяють розслабленню м’язового жому і створення збільшеного отвори, що прискорює і полегшує процес спорожнення шлунка.

Пилоропластику часто поєднують з ваготомією – хірургічним втручанням, що вимагає розсічення блукаючих нервів, що стимулюють продукування соляної кислоти і функціонування шлунка.

Підготовка

  • Перед виконанням пилоропластики пацієнт повинен пройти рентгенівське обстеження, а також здати аналіз сечі і крові.
  • Напередодні операції хворому забороняється пити і приймати яку-небудь їжу.
  • Госпіталізованому хворому ставлять клізму, призначену для ефективного очищення кишечника.
  • При наявності нудоти і блювоти шлунок пацієнта спорожняти за допомогою всмоктуючої трубки.

Анестезія

Пилоропластика шлунка: по Финнею, Гейнеке Микуличу, Джадду Хорслею, ДжабулеюОперацію пилоропластики проводять під загальним наркозом, погружающим хворого у стан сну, а також повністю блокує больові відчуття.

Після виходу з наркозу пацієнт буде відчувати біль, для купірування якої будуть призначені знеболюючі препарати.

Опис ходу операції

  • На самому початку операції у верхній частині живота виконується розріз, що забезпечує доступ до воротаря. В умовах сучасних клінік, оснащених відповідним устаткуванням, для виконання пилоропластики все частіше вдаються до лапароскопії – малоінвазивної методики хірургічного втручання, що не потребує розрізу передньої черевної стінки.
  • В ході операції хірург сформує співустя воротаря таким чином, щоб забезпечити більш широке відкривання цього сфінктера.
  • Після реконструкції пилоруса відновлюється цілісність м’язів черевної стінки.
  • Шкірні покриви стягуються дужками або закриваються швами.

Скільки часу триває?

Середня тривалість процедури пилоропластики коливається в межах одного-двох годин.

Післяопераційний період

Відразу після виконання пилоропластики пацієнт протягом кількох годин знаходиться в палаті пробудження, в якій спеціально навчений медичний персонал контролює його пульс, частоту дихання, артеріальний тиск і температуру тіла.

Дихання прооперованого хворого після анестезії і через больових відчуттів в області виконання хірургічного розрізу часто буває слабкіше звичайного. У разі необхідності йому дають знеболювальний засіб.

За станом прооперованої області ретельно спостерігають. Підставою для тривоги є виникнення набряклості, почервоніння або ознак нагноєння.

Протягом 24-48 годин до моменту призначення спеціальної легкої дієти і відновлення роботи кишечника – в організм прооперованого пацієнта вводять внутрішньовенні розчини.

Основні правила ведення дорослого пацієнта

  • Протягом перших діб після виконання пилоропластики пацієнту дозволяється випити до 500 мл питної води. Починаючи з другого дня обмеження на вживання рідини знімають.
  • З цього ж моменту пацієнта переводять на особливу дієту (дієтичний стіл № 0), що передбачає частий прийом невеликих порцій їжі. Раціон перших днів поступово розширюють: на 6-7 добу харчування стає шестиразовим, пацієнта переводять на дієтичний стіл № 1а (винятком є страви, приготовані на незбираному молоці).
  • Відразу ж після відходження від наркозу хворому рекомендується рухати нижніми кінцівками (рухи можуть бути і активними, і пасивними). На наступний день після операції пацієнт може зайнятися дихальною гімнастикою, поєднуючи її з деякими елементами лікувальної фізкультури.
  • Дозвіл вставати з ліжка і робити нетривалі прогулянки пацієнти, які не мають протипоказань (представлених важким загальним станом хворого, дренуванням черевної порожнини або загрозою повторного кровотечі з операційної рани), отримують на другу або третю добу післяопераційного періоду. З кожним днем тривалість прогулянок рекомендується поступово збільшувати.
  • Зняття швів здійснюють через вісім-десять днів після виконання пилоропластики. При виписці пацієнтів враховують удовлетворительность загального стану і результати лабораторних аналізів, що вказують на відсутність анемії.

Грудних дітей

  • Пилоропластика шлунка: по Финнею, Гейнеке Микуличу, Джадду Хорслею, ДжабулеюПісля пилоропластики, виконану по відношенню до немовляті, яка страждає вродженим пілоростенозом, годування маленького пацієнта (передбачає введення 10-20 мл молоко материнського молока) дозволяється після 4 годин після хірургічного втручання. У наступні дні при кожному годуванні порцію молока збільшують на 10 мл Прикладання немовляти до грудей дозволяється з четвертого дня, але для основного годування рекомендується застосовувати зціджене грудне молоко. Остаточний перехід на грудне вигодовування відбувається на сьому-десяту добу.
  • Протягом перших кількох діб в організм прооперованого немовляти парентерально (тобто, минаючи шлунково-кишковий тракт) вводять реополіглюкін, ізотонічний розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози і альбумін. У важких випадках дитина потребує повторних переливаннях плазми або крові. Після пилоропластики малюки починають розвиватися нормально. При задовільному самопочутті і наявності стійкої прибавки у вазі малюка виписують додому на дев’ятий-десятий день після оперативного втручання.

Лікування в перші дні

У перші дні після виконання пилоропластики пацієнту призначають:

  • Інфузійну терапію, спрямовану на усунення анемії і відновлення об’єму циркулюючої крові.
  • Противиразкову терапію.
  • Антибіотики широкого спектра дії, що допомагають запобігти розвитку інфекційних ускладнень.
  • Прокінетики (препарати, що стимулюють моторику органів шлунково-кишкового тракту).
  • Антикоагулянти (лікарські препарати, що знижують активність згортаючої системи крові та запобігають утворенню тромбів)), допомагають хворим з високою ймовірністю післяопераційних тромбоемболічних ускладнень.
  • Виконання повторних очисних клізм, покликаних звільнити товстий кишечник від вилилась крові.




<