Геморагічний інсульт: види, причини, клінічна картина та особливості лікування

На жаль, сьогодні геморагічний інсульт в Росії є другою за частотою причиною смертності населення. Причому постраждати можуть не тільки літні чоловіки і жінки, але й діти в підлітковому періоді, і зовсім маленькі, новонароджені немовлята. Своєчасно надана долікарська і медична допомога покращує прогноз для хворого на 15 %.

Зміст

• Що таке геморагічний інсульт?
• Види інсульту
• Симптоми і причини геморагічного інсульту у людей різного віку
• Діагностика
• Лікування
  • Медикаментозна терапія
  • Хірургічне втручання
  • Народні методи
• Прогноз
• Профілактика

Що таке геморагічний інсульт?

Інсульт геморагічний являє собою внутрішньомозковий крововилив, що трапляється по причині розриву стінки артерії або вени. У цьому випадку повноцінне харчування клітин мозку у визначеному його відділі істотно страждає. Мозок недоотримує кисню і важливих елементів.

Нейрони починають екстрено гинути вже через 20 хвилин від початку приступу. Крім цього излившаяся в тканини мозку кров додатково формує гематому, яка здавлює його ділянки. У пацієнта формується ще і набряк мозку, що через замкнутості черепної коробки загрожує хворому небезпечними ускладненнями у вигляді розладів і відмови основних, життєво важливих функцій. Аж до того, що пацієнт може впасти в летальну кому. Самі лікарі так її називають тому, що більшість пацієнтів з неї вже не виходять.

Код хвороби за МКХ — I61–I61.9. В діапазон включені всі можливі види крововиливів в залежності від їх класифікації по зоні локалізації.

Важливо: у групі ризику люди з вікової групи 55+, що страждають гіпертонією, гіпертензією та атеросклерозом.

Види інсульту

Всі внутрішньомозкові крововиливи в сучасній медицині ділять на два основних види:

• Інсульт геморагічний. Передбачає просочування або інфільтрацію тканин (паренхіми) мозку вилилась кров’ю. Паренхіматозні тканини відмирають.
• Інсульт субарахноидальный. Тут кров виливається у відносно вільний простір між мозковою оболонкою і павутинної. Це простір в нормі заповнено ліквором (спинномозковою рідиною). Частіше страждають діти та молоді люди від 25 до 40 років. Причинами є черепно-мозкова травма або розрив аневризми. При ЧМТ у хворого формується внутрішньочерепна гематома субдуральна, що вимагає оперативного втручання.

У свою чергу геморагічний інсульт додатково поділяють на види залежно від того, в якій зоні може локалізуватися геморагія:

Путаменальное (латеральне) кровотеча. Локалізується збоку від внутрішньої капсули. Є найчастішим з усіх видів геморагій і зустрічається майже в половині випадків.

Субкортикальное крововилив. Локалізується в підкіркової області. Частіше трапляється на тлі гіпертензії.

Таламическое. Гематоми, крововиливи розташовуються ближче до центру від внутрішньої капсули.

Нарівні з субкортикальным крововиливом ці геморагії займають друге місце по частоті.

Мозжечковое. Страждає зона мозочка. Частіше схильні до такого типу інсульту чоловіки, які захоплюються алкоголем і нікотином. Мозжечковое поразку вкрай небезпечне і важковиліковною.

Субдуральное кровотеча. Дуже схоже на субарахноїдальний, коли кров виливається в простір між двома оболонками. Але тут все відбувається по причині розриву доброякісної пухлини в мозку.

Стовбурових. Крововилив у стовбур мозку, що майже у 98 % випадків тягне за собою або смерть пацієнта, або його майже повний параліч і подальшу інвалідність.

Кортикальное. Кровотеча відбувається в корі великих півкуль.Лобарное. Страждає перша частка головного мозку.

Вентрікулярное (шлуночковий). Кров виливається в шлуночки мозку. Одне з найбільш небезпечних для хворого станів. ВЖК (внутрішньошлуночкові крововиливи) може виникати не тільки у дорослих, але і у новонародженого малюка. При такому крововиливі пацієнт будь-якого віку майже відразу впадає в кому. Геморагічний інсульт з проривом в шлуночки зустрічається майже в 30 % випадків.

Змішане. Страждають кілька відділів мозку, і інсульт називають великим.

Симптоми і причини геморагічного інсульту у людей різного віку

В цілому клінічна картина у всіх пацієнтів при геморагічному інсульті приблизно однакова. Розрізняються лише причини розриву стінок артерії. Так, симптоми та ознаки патології, за якими можна визначити геморрагию, виглядають наступним чином:

• раптовий головний біль, яку самі пацієнти потім характеризують, як удар по голові.
• нудотний рефлекс і одноразова блювота.
• уповільнення або прискорення пульсу.
• збої дихання. Дихання стає переривчастим, частим.
• шкіра покривається потім, а на дотик холодна.
• парез м’язів обличчя (перекіс).
• хвороблива реакція на світло і звук.
• якщо пацієнт у свідомості, то можна спостерігати, як один з його очей (той, який знаходиться з боку ураженої півкулі) має патологічно розширений зіницю. Погляд хворого звернений у бік зони ураження мозку, а повіку ока, розташованого навпроти постраждалої половини мозку, розслаблено.
• стопа хворого з боку ураженої частини мозку розгорнута назовні.

При цьому для всіх груп пацієнтів при всіх видах геморагічних інсультів характерні такі симптоми:

Раптовий розвиток інсульту. Частіше відбувається у другій половині дня при високих фізичних навантаженнях або гіпертонії, на відміну від ішемічного інсульту, який може статися в будь-який час дня і ночі.

Практично завжди відбувається втрата свідомості.

Важливо: іноді у пацієнта можна помітити провісники інсульту, такі як незначне підвищення температури тіла, підвищена пітливість, почервоніння обличчя.

У дітей в будь-якому віці (у тому числі недоношених) геморагічний інсульт виглядає таким чином:

• Часті вередування й плач (у немовлят).
• Порушення ковтального рефлексу у однорічних дітей і старших (годування ускладнений).
• Геміпарез (слабкість м’язів з одного боку тулуба).
• Порушення координації і часті падіння.
• Напруження потиличних і спинних м’язів.

Що стосується причин розвитку геморагій, то в залежності від віку пацієнта це можуть бути такі провокуючі фактори:

Немовлята і діти молодшого віку. Васкуліт (запалення судин хронічне), хвороби крові, пов’язані з порушенням згортання.

Підлітки. Куріння, прийом токсичних речовин, травми, падіння і удари, фізичні перенапруження, хронічні хвороби судин і крові, серцева недостатність, наявність клапанного протеза.

Молоді люди у віці 30-45 років. Атеросклероз, куріння і алкоголізм, ЧМТ, аневризма аорти, часті стреси і перенапруги, наявність хронічних хвороб крові та посудин/серця.

Літні пацієнти. Гіпертонія і гіпертонічний криз, ожиріння, варикоз вен і атеросклероз, васкуліт, хвороби крові та серцево-судинної системи, цукровий діабет, пристрасть до алкоголю, наявність електростимулятора та інших серцевих протезів.

Важливо: у раніше вагітних і вже народили жінок геморагія настає через кілька днів після пологів. Причиною патології є сильні напруження, великі крововтрати в пологах і подальший збій у роботі серцево-судинної системи. Частота таких випадків дорівнює 30 %. Вік пацієнток 35-40 років.

Діагностика

До приїзду швидкої допомоги хворому можна провести спеціальний тест на визначення працездатності м’язів обличчя, рук та стану мови. При інсульті вони сильно порушуються. При надходженні пацієнта в стаціонар лікар проводить первинний огляд. З допомогою характерних ознак ставить лише гаданий діагноз.

Точний діагноз ставиться за результатами повноцінного термінового обстеження, оскільки ознаки патології також схожі з іншими неврологічними захворюваннями. У цьому випадку потрібно провести диференціальну топічної діагностики. З цією метою при підозрі на крововилив у мозок проводять ряд заходів:

• КТ та МРТ мозку. Магнітно-резонансна томографія дозволяє побачити весь мозок хворого в тривимірному зображенні і визначити зону локалізації головного крововиливи.
• Судинна ангіографія. Дозволяє діагностувати локалізацію розриву судини з допомогою рентгеноконтрастної речовини.

Крім цього проводять додаткову діагностику організму пацієнта, на випадок якщо буде вирішено застосувати операцію для його порятунку. Справа в тому, що хірургічні втручання на мозку протипоказані в ряді випадків.

Важливо: у будь-якому випадку пацієнта протягом всього періоду перебування в лікарні піддають повторному обстеженню для контролю динаміки інсульту. Особливо в гострий період.

Лікування

Лікування хворого в стаціонарі повинно бути комплексним. При цьому важливо розуміти, що надання своєчасної невідкладної догоспітальної допомоги та швидка доставка пацієнта до лікарні значно знижують ризик розвитку важких ускладнень. В цілому тактика лікування виглядає наступним чином:

Зупинка кровотечі за допомогою спеціальних судинозвужувальних препаратів, у тому числі якщо у хворого виявляють і диапедезное кровотеча, при якому кров викидається поштовхами.

Нейтралізація набряку мозку за допомогою штучної вентиляції легень, введення кортикостероїдів і діуретиків.

Важливо: з метою профілактики повторного удару необхідно тримати хворого в горизонтальному положенні з піднятими на 30 градусів головою і плечима.

• Корекція АТ з метою відновлення роботи серцево-судинної системи.
• Контроль над рівнем глюкози в крові та його корекція.
• Підтримка нормального водно-електролітного балансу в організмі.
• Годування хворого при необхідності через спеціальний назогастральний зонд, з допомогою якого може харчуватися навіть лежачий хворий.
• Симптоматичне лікування, спрямоване на відновлення всіх втрачених функцій.

Медикаментозна терапія

Для поліпшення стану пацієнта як консервативної терапії застосовують такі речовини і препарати:

Нейропротекторы. Покращують кровопостачання мозку і запобігають загибель живих нейронів. Часто використовують «Актовегін».

Гіпотензивні препарати для нормалізації АТ. Однак їх вводять дуже обережно, щоб не спровокувати різких стрибків тиску. В результаті такої помилки може виявитися зниження церебрального і интрацеребрального тиску. Застосовують «Лазикс» або «Маніт».

Сосудоукрепляющим препарати і діуретики для зниження набряку мозку.

Ноотропні ліки, що захищають нейрони. Використовують «Цитохорм» і «Сомазин».«Кортексин» і «Цитомак», «Церебролізин» та ін.

Антиоксиданти. Відновлюють клітини тканин і захищають їх від дії вільних радикалів.

Препарати, що підвищують згортання крові, в якості терапевтичного та профілактичного засобу.

Антибіотики в разі приєднання бактеріальної інфекції.

Вазоактивні препарати для поліпшення мозкового кровообігу. Це можуть бути «Агапурин», «Серміон» та ін.

Хірургічне втручання

Проведення операції при геморагічному інсульті особливо показане у таких випадках:

• Субарахноидальный геморагічний інсульт.
• Геморагія в мозочку.
• Латеральні і лобарные геморагії середнього та великого об’єму.
• Погіршення стану пацієнта.

Неоперабельними є пацієнти старше 70 років, пацієнти в комі, хворі з інсультом або інфарктом в анамнезі за останні півроку. Також не роблять операцій пацієнтам з медіальної гематомою. Всі операції проводять лише у відділенні нейрохірургії за умови наявності досвідчених професіоналів та необхідного обладнання.

По відношенню до файла, що оперується пацієнту застосовують три методики втручання:

Трепанационная. Передбачає розтин черепної коробки і тканин мозку для видалення гематоми. Операція дуже складна і тривала (5-15 годин). Відновлення і одужання після неї непростий і тривалий. Високий ризик серйозних ускладнень.

Пункційна. В черепній коробці пацієнта роблять отвір і через нього методом пункції прибирають гематому.

Дренажна. В отвір в черепній коробці встановлюють дренажну систему і через неї вводять фибринолитики, які розчиняють гематому. Потім вміст відсмоктують через дренаж.

Народні методи

Народні методи лікування застосовують вже вдома за згодою лікаря, щоб допомогти хворому швидше відновитися після удару. Згода доктора обов’язково, оскільки навіть самі прості домашні препарати можуть серйозно нашкодити пацієнту. З домашніх засобів найчастіше застосовують такі:

• Розтирання з рослинної олії і спирту у співвідношенні 2:1. Застосовують при реабілітаційному масажі в період реабілітації. Наносять на шкіру легкими рухами погладжують. Після масажу можна робити пасивні гімнастичні вправи на відновлення рухової активності суглобів.
• Полин гіркий. Використовують свіжий сік трави, змішаний в рівних частинах з медом. В день не більше 12 мл соку, поділеного на два прийоми.
• Шипшина корична. Використовують відвар коренів для ванн. Ванни проводять через день протягом 30-60 днів.
• Бузина чорна (ягоди). Заварюють і п’ють як чай.

Крім перерахованих народних коштів пацієнту показана спеціальна дієта з високим вмістом рослинної їжі і нежирних сортів м’яса/риби в раціоні. Їжа повинна бути в міру теплою, але не гарячою. Крім цього необхідно проводити спеціальні заняття на відновлення психічного і емоційного стану пацієнта.

Патогенез розвитку, лікування і подальшого відновлення хворого передбачає його реабілітацію в санаторії протягом як мінімум трьох тижнів.

Прогноз

Прогноз при геморагії досить непередбачуваний. В цілому все залежить від зони локалізації крововиливу та його обсягу. Крім цього до уваги варто брати вік пацієнта і наявність у нього хронічних хвороб. За даними ВООЗ, приблизно 25-30 % пацієнтів помирають в перший місяць після удару. Ще близько 50 % хворих, що пережили геморрагию, помирають протягом року після нападу. Приблизно 60 % хворих, які вижили залишаються в тій чи іншій мірі інвалідами з серйозними функціональними розладами.

Медики стверджують, що період реабілітації займає від декількох місяців до декількох років. Прогноз майже повного відновлення після геморагічного інсульту дається лише для 15-20 % пацієнтів, і то на тлі тривалого відновного періоду, алгоритм дій при якому вибудовується за допомогою лікаря.

Профілактика

З метою профілактики крововиливу в мозок необхідно постійно контролювати своє здоров’я, вести здоровий спосіб життя і перебувати в нормальному емоційному стані. Контроль над АТ, рівнем глюкози і станом судин дозволить уникнути страшного діагнозу.

Пам’ятайте, крововилив у мозок — патологія, що часто несумісна з життям. Тому своєчасність і грамотність лікування є головними козирями на руках рідних і близьких при порятунку хворого.