Ганглионейробластома: причини і симптоми, діагностика, лікування, прогноз

В ряду злоякісних новоутворень симпатичної нервової системи на частку ганглионейробластом припадає понад 40% випадків, що ставить їх на другу позицію в цій групі пухлин. Найчастіше ганглионейробластомы вражають дітей, чий вік укладається у віковий проміжок від чотирьох до десяти років.

Особливої розмови заслуговує комбінована ганглионейробластома, структура якої (практично ідентична будовою ганглионевромы) містить ділянки, що складаються з зародкових нервових клітин (нейробластов).

Новоутворення цього типу виявляють у дітей середнього і старшого шкільного віку, а також у молодих людей не старше двадцяти років.

Зміст

• 1 Що таке ганглионейробластома?
• 2 Причини і симптоми захворювання
• 3 Діагностика пухлини
• 4 Лікування ганглионейробластомы
• 5 Прогноз

Що таке ганглионейробластома?

Ганглионейробластомой називають злоякісне неврогенное новоутворення, що складається з нейробластов і гангліозних клітин, що характеризуються різним рівнем диференціювання.

Зовні це злоякісне новоутворення, що не має капсули, нагадує вузол сірого або сіро-рожевого кольору з некротизированными ділянками і множинними вогнищами крововиливів.

Улюбленим місцем локалізації ганглионейробластом (майже половина випадків) є заочеревинний простір, трохи менша (до 40%) їх кількість виявляють в області заднього середостіння, а ось випадки ураження центральної нервової системи досить рідкісні: вони складають не більше 0,5% від загальної кількості патологій цього типу.

Причини і симптоми захворювання

Фахівці в галузі неврології досі не володіють точними даними щодо причин, що дають поштовх розвитку ганглионейробластомы.

Відомо лише, що вона з’являється внаслідок малігнізації ганглионевромы.

Ганглионейробластоме відводиться проміжна позиція між цим доброякісним новоутворенням і надзвичайно злоякісної і агресивної нейробластомою.

Особливості клінічного перебігу ганглионейробластомы визначаються локалізацією пухлинного процесу:

• Ганглионейробластома, розташована в заочеревинному просторі, проявляє себе цілим комплексом загальних симптомів: у хворого спостерігається різке зниження маси тіла, стійка анорексія (відсутність апетиту), гарячковий стан, що супроводжується стійким підвищенням температури до значень, що перевищують 38 градусів і зменшену кількість червоних кров’яних тілець і гемоглобіну в крові. Ще одним характерним проявом злоякісного пухлинного процесу є наявність періорбітальний набряк. Обумовлений порушенням відтоку лімфатичної рідини, він частіше усього локалізується між очима, провокуючи появу так званого симптому очок – синців під очима. Надлишковий вміст у крові фізіологічно активних речовин – норадреналіну, адреналіну і дофаміну – тягне за собою розвиток тахікардії (прискореного серцебиття), артеріальної гіпертензії і гіпергідрозу (підвищеного потовиділення). У пацієнтів часто спостерігається гіперемія шкірних покривів, що призводить до почервоніння особи, а також хронічна діарея.
• Для ганглионейробластомы середостіння характерне порушення функції дихання: пацієнтів мучить задишка, сильний кашель, періодичні напади асфіксії (задухи). Їх дихання (медики називають його стенотическим, або стридором) стає дуже гучним: свистячим, багатим хрипами. Комплекс перерахованих вище симптомів, як правило, виникає внаслідок спрацювання рефлекторних механізмів, або за нейропатического парез гортані, розвивається в результаті здавлювання блукаючого нерва і його гілок тканинами зростаючої пухлини. Симптоматика порушення дихальної функції з’являється раптово і розвивається надзвичайно стрімко – за кілька днів. Новоутворення при цьому, як правило, відрізняється невеликими розмірами, не зачіпає легкі і не призводить до зміщення тканин середостіння. Якщо ж пухлина здавлює структури верхньогрудних симпатичних вузлів, то клінічна картина доповнюється порушенням функції потовиділення (дисгидрозом), появою анизокории (зіниць різного розміру) і синдрому Горнера, що проявляється цілим комплексом симптомів: энофтальмом (зміщенням очного яблука всередину орбіти), птозом (опущенням верхнього століття) і міозом (звуженням зіниці).
• Ганглионейробластома, локалізована в тканинах головного мозку, виявляє себе симптоматикою, характерною для внутрішньомозкової пухлини. Вогнищеві симптоми зводяться до порушення саме тих функцій, контроль за яких відповідав уражену ділянку мозку. При цьому може постраждати пам’ять, увагу, слух, зір, нюх, чутливість і рухові функції тіла. Ступінь вираженості цих проявів може бути різною.

Ганглионейробластомы відрізняються високою здатністю до утворення метастазів. Метастазування ганглионейробластомы головного мозку обмежується межами центральної нервової системи, тобто ракові клітини можуть вразити лише спинний і головний мозок.

Ганглионейробластомы середостіння і заочеревинного простору метастазують в тканини кісток, печінки (і ряду інших внутрішніх органів) та лімфатичних вузлів.

В клінічному перебігу ганглионейробластомы виділяють наступні стадії:

• Злоякісне новоутворення I стадії обмежується межами ураженого органу.
• Пухлина II стадії залишає межі органу, який став осередком первинного ураження, але не встигає поширитися на лімфатичні вузли.
• Ганглионейробластома III стадії, подолавши серединну лінію, втягує в пухлинний процес лімфатичні вузли, розташовані по обидві сторони хребетного стовпа.
• Пухлина IV стадії призводить до суттєвого пошкодження організму внаслідок появи метастатичних вогнищ в тканинах кісток і внутрішніх органів.

Діагностика пухлини

• Діагностика ганглионейробластомы починається з лабораторного дослідження крові та сечі. На наявність пухлини вказує високий рівень простагландинів та катехоламінів (норадреналіну, дофаміну), а також продуктів, що утворилися в результаті їх розпаду в зданих зразках.
• Оглядова рентгенографія в даному випадку не є інформативним методом, оскільки дані, отримані в результаті цього дослідження, можуть бути лише непрямим свідченням наявності пухлини в організмі пацієнта. Рентгенограма при ганглионейробластоме заочеревинного простору вкаже лише на присутність паравертебральних кальцифікатів і деякий розтягнення кишкових петель. Пухлина локалізована в середостінні, на рентгенограмі проявиться у вигляді щільної округлої тіні.

Для того, щоб візуалізувати пухлину, застосовують сучасні методи діагностики, що виконуються на дуже складної і дорогої медичної апаратури:

• мультиспиральную комп’ютерну томографію внутрішніх органів (в ході цього дослідження стіл томографа безперервно рухається, а його трубка весь час обертається);
• ультразвукове дослідження черевної порожнини;
• пневмомедиастинографию – методику рентгенографічного дослідження середостіння, що передбачає введення закису азоту або кисню в клітковину середостіння;
• комп’ютерну томографію органів, локалізованих у грудній клітці;
• при підозрі на пухлину головного мозку виконують магнітно-резонансну томографію цього органу.

Щоб виключити наявність метастазів або підтвердити їх присутність, вдаються до:

• сцинтиграфії скелета;
• ультразвукового обстеження печінки;
• пункційної біопсії лімфатичних вузлів.

Найбільш надійним, не залишає сумнівів, методом виявлення ганглионейробластомы є лабораторне дослідження тканин, узятих у пацієнта в процесі виконання біопсії.

Для виявлення злоякісного новоутворення, локалізованого в тканинах головного мозку, використовують стереотаксическую біопсію – надзвичайно складну маніпуляцію, що вимагає застосування загального наркозу і виконувану в умовах медичного стаціонару.

В ході виконання стереотаксичної біопсії розрізають шкіру і м’які тканини голови, а в кістки черепа виконують крихітний отвір, призначене для введення особливої голки. Підвівши її до суворо визначеного місця, беруть зразок мозкової тканини. Після вилучення голки рану зашивають.

Взятий зразок піддають ретельному гістологічному дослідженню.

Підтвердженням того, що в головному мозку пацієнта знаходиться саме ганглионейробластома, є наявність незрілих дрібних нейроцитов, що мають різну ступінь диференціації, великих багатоядерних нейроцитов (їх цитоплазма містить вакуолі), невеликі кісти і некротизовані ділянки.

Ганглионейробластому необхідно диференціювати від злоякісних новоутворень з дрібноклітинний структурою: наприклад, від метастатичних пухлин, лімфом і глиобластом.

Лікування ганглионейробластомы

Для лікування ганглионейробластомы застосовується комплексна терапія, що передбачає оперативне втручання, променеву терапію і використання медикаментозних препаратів.

Провідне значення відводиться хірургічного лікування:

• Операцію по видаленню ганглионейробластомы головного мозку здійснює нейрохірург. Методика оперативного втручання при цьому повністю відповідає принципам, що використовуються в ході операцій на головному мозку.
• Оперативне видалення ганглионейробластом, локалізованих в заочеревинному просторі та середостінні, виконує торакальний хірург. Якщо пухлина не встигла прорости в тканини оточуючих структур, проводять операцію її радикального видалення, полягає в висічення самого злоякісного новоутворення. Резекція прилеглих тканин при цьому не здійснюється. Якщо ж пухлинний процес вже поширився на навколишні тканини, застосовують тактику розширеного видалення ганглионейробластомы, що передбачає резекцію уражених лімфатичних вузлів і жирової клітковини. Якщо з якихось причин повне видалення пухлини неможливо, для зниження тиску, що чиниться її разрастающимися тканинами на прилеглі анатомічні структури, виконують паліативну операцію, що складається в часткової резекції ганглионейробластомы.

Для поліпшення результатів оперативного лікування застосовують хіміотерапію:

• У процесі пошуку найбільш ефективних терапевтичних схем спочатку використовували монохимиотерапию, складається у прийомі циклофосфаміду, доксорубіцину, вінкристину та ще цілого ряду препаратів, що пригнічують активність пухлинних клітин.
• Пізніша практика довела ефективність застосування таких цитостатиків, як ифосфамид і карбоплатин.
• В наші дні (у важких випадках) курси хіміотерапії, здійснюваної високими дозами цитостатичних препаратів, що передують операцію з пересадки кісткового мозку.

Для лікування підлітків та пацієнтів юнацького віку іноді застосовують сеанси променевої терапії, хоча прогресивний розвиток протипухлинного медикаментозного лікування практично звело їх значення немає.

Низька затребуваність радіотерапії пояснюється ще і тим обставиною, що ганглионейробластомы найчастіше розвиваються в організмі малолітніх дітей, опромінення яких може призвести до вкрай небезпечних віддаленим променевих уражень.

Розробляючи тактику лікування для кожного конкретного випадку, команда практикуючих фахівців (що складається з хірурга, хіміотерапевта і радіолога) повинна врахувати два вкрай важливих чинники:

• прогностичні ознаки, виявлені у маленьких пацієнтів у процесі постановки діагнозу;
• реакцію злоякісного новоутворення робилося лікування.

Ретельно проаналізувавши дані діагностичного обстеження та дія терапії на стан пухлини, фахівці вибирають або інтенсивні методи лікування (у випадку несприятливого прогнозу), або менш агресивні (при позитивному прогнозі).

Прогноз

• Дворічна виживаність хворих з ганглионейробластомой в середньому не перевищує 70%.
• Найбільш сприятливим прогнозом мають пухлини, локалізовані в області заднього середостіння. Виживаність таких пацієнтів перебуває на рівні 80%.
• Виживаність при ганглионейробластоме, розташована в заочеревинному просторі, становить не більше 60%.
• У разі раннього виявлення пухлини, а також після радикального її видалення дворічна виживаність пацієнтів становить не менше 95%.
• Ганглионейробластома поширеного характеру, а також дала метастази залишає шанс на дворічне виживання лише половині хворих.