Народна медицина        06 Серпня 2018        183         0

Як відбувається видалення апендициту: види процедур, відновлення після операції

Видалення апендициту проводиться у разі запалення апендикса – придаток сліпої кишки. Операцію з висіченню відростка проводять двома принципово різними способами: лапаротомически або лапароскопічно. Ці методи відрізняються своїми перевагами і недоліками. Остаточний вибір способу доступу до очеревині проводиться на основі показань і протипоказань, можливостей медичного закладу. Незалежно від методу хірургічного втручання пацієнту даються рекомендації на відновний період, хоча час реабілітації в кожному випадку значно відрізняється.

1 Види операцій

Видалення апендициту називається аппендэктомией. Назва процедури означає повне усунення запаленого червоподібного відростка.

Як відбувається видалення апендициту: види процедур, відновлення після операції

Операція може бути проведена двома способами:

  • 1. Класична порожнинна апендектомія, проводиться шляхом лапаротомії, тобто відкритого доступу в порожнину живота з розрізанням черевної стінки.
  • 2. Закрита апендектомія з допомогою лапароскопії – доступу в очеревину через невеликі проколи на животі.
  • Плюси і мінуси кожного методу описані в таблиці:

    Тип доступу в черевну полостьПреимуществаНедостатки

    Лапаротомія
    • Доступність технології проведення операції.
    • Повна візуалізація хірургом черевної порожнини.
    • Точність роботи завдяки тактильної чутливості хірурга
    • Довгий реабілітаційний період, у тому числі тривале перебування в лікарні.
    • Значні косметичні дефекти на животі.
    • Строгий постільний режим після операції.
    • Сильна травматизація стінки очеревини.
    • Необхідність загального наркозу.
    • Висока ймовірність виникнення післяопераційних ускладнень
    Лапароскопія
    • Короткий реабілітаційний період.
    • Відсутність великих косметичних дефектів на шкірі після хірургічного втручання.
    • Швидке відновлення перистальтики товстого кишечника.
    • Слабка травматизація стінки очеревини.
    • Відсутність суворого постільного режиму після операції.
    • Мала ймовірність післяопераційних ускладнень
    • Необхідність дорогого обладнання, інструментів, кваліфікованого персоналу.
    • Двомірна (неповна) візуалізація.
    • Необхідність загального наркозу.
    • Відсутність тактильної чутливості у хірурга

    З переваг і недоліків виграє лапароскопічний метод проведення апендектомії. Однак цей спосіб видалення апендициту не надто часто використовується в державних медичних установах. Незважаючи на багато недоліків (для пацієнта), класична порожнинна операція застосовується частіше, оскільки має більш дешеву технологію.

    1.1 Класична апендектомія

    Лапаротомический метод видалення апендициту залишається найбільш часто використовуваним, однак хірурги застосовують його тільки після розгляду показань і протипоказань:

    ПоказанияПротивопоказания

    • Хронічний апендицит;
    • гострий апендицит, у тому числі ускладнений перитонітом;
    • апендикулярний інфільтрат
    • Стан агонії у пацієнта;
    • письмова відмова хворого від хірургічних процедур;
    • виражена декомпенсація дихальної і серцево-судинної системи, печінки або нирок (при плановій операції)

    При наявності ознак гострого апендициту або перитоніту хірургічне втручання проводиться негайно. При інфільтраті спочатку використовується консервативне лікування, а операція планується на кілька місяців пізніше усунення гострого процесу. При хронічному апендициті апендектомію проводять планово.

    При відкритій порожнинної операції пацієнта не готують особливим чином. При вираженому водно-сольовому дисбалансі та/або перитоніті внутрішньовенно вводять антибіотики і рідини.

    Технологія оперативного втручання описана в таблиці:

    Етап класичної аппендэктомииОписание

    АнестезіяОперація проводиться під загальним наркозом. Пацієнта вводять в анестезію внутрішньовенними та/або інгаляційними препаратами. У рідкісних випадках виконується спинномозкова анестезіяПідготовка операційного столу і пацієнтаПацієнта розташовують горизонтально – лежачи на спині. Місце розрізу черевної стінки обробляють антисептичним розчином (спирт, Бетадин – Повідон-йод, спиртовий розчин йоду)Здійснення доступу до очеревині

    Доступ визначається місцем розташування апендикса. Лікар при проведенні огляду визначає максимально болючу точку, де і розташований запалений червоподібний відросток. Виділяють кілька варіантів доступу:

    • косий надріз за Волковичем – Дьяконовим;
    • поперечний доступ;
    • поздовжній доступ по Ленандеру.

    Як відбувається видалення апендициту: види процедур, відновлення після операції

    Косий надріз (№ 7 на малюнку) використовується найчастіше. Хірург візуально зазначає лінію, що йде від пупка до верхівки крила клубової кістки справа, і розбиває її на три сегменти. У точці перетину середнього і нижнього відрізка робить розріз шкіри перпендикулярно візуальної лінії. Довжина розрізу зазвичай досягає до 7-8 см, причому 1/3 її частина розташовується вище візуальної лінії, а 2/3 – нижче.

    При поперечному доступі надріз виконується паралельно реберної дузі в середній 1/3 частини живота. Для поперечного доступу шкіру в нижній частині живота розрізають уздовж краю правого прямого м’яза.

    Далі, після розсічення шкірних покривів, пошарово поділяють тканини передньої черевної стінки. Спосіб поділу варіюється від шару тканини:

  • 1. Скальпелем розрізають підшкірну жирову тканину і поверхневу фасцію.
  • 2. Спеціальними ножицями – апоневроз зовнішньої косою м’язи.
  • 3. Ретрактором зміщують в бік зовнішню косу м’яз.
  • 4. Розсовують двома зімкнутими затискачами внутрішню косу і поперечну м’язи живота.
  • 5. Руками або тупим предметом зміщують в бік передочеревинну клітковину.
  • 6. Захоплюють пінцетами і розсікають між ними скальпелем очеревину.
  • Після розсічення очеревини за допомогою затискачів відтягують її краю і фіксують до тканин операційного столу. Під час поетапного поділу тканин перерізані судини затягують швами для запобігання надмірної крововтрати

    Ревізія органів, виявлення апендикса

    Хірург вказівним пальцем оглядає товстий кишечник. Він звертає увагу на спайки і інші утворення, здатні перешкодити оголення запалення апендикса.

    При відсутності ускладнень лікар витягає сліпу кишку, утримуючи її вологою марлею, внаслідок чого оголюється апендикс. Вологою марлею відгороджується інша частина кишки і черевна порожнина. Якщо при спробі вивільнення кишки виникають труднощі, розріз збільшують. Під час виконання описаних маніпуляцій хірург оцінює стан внутрішніх органів і очеревини, зазначає всі морфологічні дефекти

    Видалення апендициту

    Виявлений і оголений апендикс видаляють, накладають шви на дефекти в сліпій кишці і його брижі. Нитки використовують кетгутовые або синтетичні.

    Резекція проходить поетапно:

  • 1. Накладення затискача на брижі апендикса у верхній частині.
  • 2. Проколювання брижі біля основи апендикса.
  • 3. Накладення вздовж апендикса другого затиску.
  • 4. Зашивання судин брижі.
  • 5. Відсікання апендикса.
  • 6. Накладення затиску біля основи апендикса.
  • 7. Перев’язка відростка між сліпою кишкою та зажимом.
  • 8. Накладення на сліпу кишку спеціального шва.
  • 9. Відсікання апендикса між місцем перев’язки і зажимом.
  • 10. Занурення за допомогою пінцета кукси відростка в просвіт кишки.
  • 11. Затягування шва на сліпій кишці.
  • 12. Зашивання поверхнево у вигляді букви Z.
  • При апендициті нерідко виникають складнощі в оголенні і виведенні апендикса в просвіт розрізу, тому видалення проводять антеградным і ретроградним способом. Перший спосіб описаний вище.

    Суть другого полягає в тому, що всі дії та етапи резекції виконуються навпаки. Спочатку апендикс відокремлюють від сліпої кишки, занурюють його кінець в просвіт рани і поступово відсікають спайки, що зв’язують відросток і навколишні тканини і органи. Тільки в кінці перев’язується і відсікається брижа

    Санація та дренаж черевної порожнини

    Після видалення апендикса наступним етапом є санація черевної порожнини. Вона проводиться за допомогою тампонів і електровідсмоктувача. При відсутності ускладнень порожнину зашивають наглухо. Якщо виникають особливі показання для подальшої санації та відкачування рідини з черевної порожнини, встановлюють спеціальні дренажі.

    Показанням до дренування служать:

    • перитоніт;
    • запалення в заочеревинної клітковині;
    • абсцес в районі апендикса;
    • неповна зупинка кровотечі;
    • невпевненість хірурга в надійному занурення кукси апендикса;
    • невпевненість хірурга в повному висічення відростка.

    Дренажі – гумові трубки або смужки, які допомагають вивести продукти запального процесу. Їх поміщають в порожнину живота через додатковий розріз. Як правило, після апендектомії ставлять один дренаж в зоні віддаленого відростка. Однак при перитоніті необхідний додатковий, встановлюється вздовж правого бічного каналу.

    Через 2-3 дні дренажі видаляють. За цей час стан організму стабілізується, запалення згасають

    Завершення операції

    Операційний доступ закривають пошарово, в зворотному напрямку проведених розрізів. Для цього проводять наступні маніпуляції:

    • закривають очеревину вузловими швами;
    • ретракторы видаляють і з’єднують м’язові волокна прямою і косою м’язи живота;
    • зближують кінці апоневрозу зовнішньої косою м’язи (без шва);
    • накладають шви, що розсмоктуються, на підшкірну клітковину;
    • накладають шви переривчастого типу з шовкових ниток на шкіру

    Як відбувається видалення апендициту: види процедур, відновлення після операції

    Класичний спосіб операції для видалення апендициту займає від 40 до 60 хвилин. При виявленні ускладнень, вираженому спайковому процесі і нестандартному розташуванні запалення апендикса процедура триває до 2-3 годин. Загальний стан організму відновлюється через 3-7 днів. У перші 2-3 дні встановлюється строгий постільний режим. Шви знімають через 7-10 діб після операції.

    1.2 Лапароскопічна апендектомія

    Лапароскопічний доступ для видалення запаленого апендикса є малотравматичним (малоінвазивним). Видалення даними способом вибирається після оцінки показань і протипоказань. На відміну від класичної апендектомії лапароскопія має більшу кількість протипоказань, які підрозділяються на загальні і місцеві:

    ПоказанияПротивопоказания

    ЗагальніМісцеві
    • Гострий апендицит у першу добу від початку приступу;
    • гострий апендицит у дитини, хворих на цукровий діабет або при ожирінні високого ступеня;
    • хронічний апендицит
    • Вагітність у 3-му триместрі;
    • гостра дихальна недостатність через обструкції легенів;
    • гострі захворювання серцево-судинної системи;
    • протипоказання для загальної анестезії;
    • порушення згортання крові
    • Гострий апендицит терміном більше доби;
    • абсцес або флегмона в області апендикса;
    • поширення перитоніту;
    • виражений спайковий процес в очеревині;
    • нестандартне розташування апендикса;
    • апендикулярний інфільтрат

    Видалення апендициту лапароскопічним способом повинно бути виконано в найкоротші терміни від початку захворювання. Воно не вимагає ніякої спеціальної підготовки для пацієнта. До оперативного втручання хворому ставлять крапельницю з фізіологічним розчином або розчином Рінгера, вводять антибактеріальні препарати широкого спектру дії.

    В операційній лікар-анестезіолог вводить внутрішньовенно премедикацію, встановлює ендотрахеальну трубку з інгаляційним наркозом. Всі маніпуляції з лапароскопічним доступом проходять під загальним наркозом.

    Опис представлено в таблиці:

    Етап лапароскопічної аппендэктомииОписание

    Здійснення доступу до очеревині Як відбувається видалення апендициту: види процедур, відновлення після операції

    У передній черевній стінці роблять невеликі отвори, довжина яких становить 10-15 мм. Спочатку робиться три розрізи, через які проколюється передня стінка живота.

    Два проколу проектують сліпу кишку, розташовуються трохи нижче правого підребер’я, а третій виконується в районі лобка. В отвори встановлюють спеціальні металеві трубки (троакари), через які вводять лапароскопічні прилади (камеру, лазер і інші хірургічні інструменти)

    Ревізія органів черевної порожниниУ порожнину живота через перший прокол подається вуглекислий газ. Він дозволяє краще візуалізувати внутрішні органи. Після цього вводиться лапароскоп і робиться ревізія вмісту черевної порожнини. Якщо під час цього виявляються утруднення для лапароскопічної маніпуляції, то їх зараховують до протипоказань. У такому разі дістають лапароскоп, а операцію продовжують відкритим методомРезекція апендикса

    Якщо протипоказання відсутні, операцію продовжують лапароскопічним методом. У вільні 2 отвори вводять ендоскопічні інструменти. Маніпуляції з видалення червоподібного відростка практично ті ж самі, що і при порожнинної операції.

    Брижу затискають і перев’язують або накладають титанові кліпси. У підстави апендикса накладають кліпси і затиск, виконують розріз ножицями між ними. Відрізаний апендикс виводять назовні через троакар

    Санація та дренування очеревиниПотім детально досліджують порожнину живота на наявність кровотечі і скупчення ексудатів. Також електровідсмоктувачі видаляють рідину і осушують очеревину. При особливих показаннях, як і при відкритій апендектомії, проводять дренування. Трубку для дренажу залишають в одному з бічних проколівЗавершення операціїПісля успішного виконання всіх маніпуляцій акуратно видаляють троакари. Проколи вшивають в підшкірній клітковині розсмоктуючими нитками, накладають шви на шкіру

    Як відбувається видалення апендициту: види процедур, відновлення після операції

    Сліди залишаються мінімальні, але зовсім без шраму не обійтися

    При відсутності ускладнень для лапароскопічної апендектомії потрібно від 30 до 40 хвилин. Цей метод дозволяє провести досить швидку реабілітацію. Дренаж видаляють на другу добу, а вже через 2-3 дні пацієнта виписують. Однак обмеження на фізичні навантаження встановлюють, як і після порожнинної операції.

    2 Відновлення в лікарні

    В першу добу після оперативного лікування пацієнту забороняється приймати їжу. Не рекомендується також вживати воду в перші години.

    Після оперативного втручання лежати на правому боці не можна – сплять і лежать тільки на лівому. Встають з ліжка тільки через добу. При проведеної резекції лапароскопічним методом підніматися можна через 5-6 годин, але за допомогою медперсоналу або рідних/близьких. Ходити рекомендується помірно.

    Післяопераційні шви щодня обробляють антисептичними засобами. Для профілактики запальних реакцій за приєднання вторинної інфекції приймають призначені лікарем антибіотики. При запорах, щоб не спровокувати ускладнення, пацієнтові роблять клізму.

    Нормою є підвищена температура в перші дні. Однак якщо вона не нормалізується протягом тижня, необхідна консультація лікаря. Також важливо стежити за больовими відчуттями. У нормі живіт в області розрізу не повинен хворіти. Для полегшення болю і запобігання розбіжності швів рекомендують носити бандаж.

    При виписці пацієнта (при відкритій операції – на 7-е – 10-е добу, при лапароскопії – на 2-е – 3-і) попередньо знімають шви. Лікарі дають рекомендації щодо післяопераційної реабілітації в домашніх умовах.

    3 Нюанси реабілітації

    Згідно з рекомендаціями лікарів термін реабілітації повинен становити не менше 4 тижнів. У цей період пацієнт зобов’язаний самостійно слідкувати за станом післяопераційного шва і організму. Відновлення повинно проходити без почервоніння, свербежу, підвищеної температури і тим більше виділень із зашитої надрізу в животі. При виникненні подібних симптомів слід негайно звернутися до лікаря.

    Діти і дорослі пацієнти, які мають значну вагу, відновлюються довше. Для них обов’язковою умовою є носіння бандажа.

    Якщо перші 4 тижні домашньої реабілітації проходять без ускладнень, хворому дозволяється приступати до наступного етапу відновлення. Він включає піші прогулянки на досить великі відстані. Допускається відвідування басейну, але за умови неактивних навантажень.

    Значну роль в успішному відновленні відіграє дієта. Певні обмеження накладаються на відвідування саун і лазень, прийняття водних процедур і т. д.

    3.1 Дієта

    Обмеження в харчуванні відіграють ключову роль, оскільки недотримання дієти може привести до розбіжності швів або розвитку гнійного запалення.

    Протягом декількох днів після хірургічного втручання допускається вживання лише щадної їжі. Вона повинна легко засвоюватися, тому хворому дають перетерті страви або желе. Харчування покликана нормалізувати роботу кишечника.

    Заборонені і рекомендовані страви представлені в таблиці:

    Можна (рекомендовані) з перших днейВводят поступово (через 2 доби)Категорично заборонені (весь період реабілітації)

    • Бульйон низькій концентрації;
    • рисова каша;
    • трав’яні чаї, відвар шипшини;
    • свіжовичавлений сік (розведений водою для зниження кислотності)
    • Парові каші;
    • протерті супи;
    • овочі та фрукти на пару;
    • кисломолочні продукти низької жирності;
    • пісне м’ясо
    • Соління;
    • маринади;
    • копчене;
    • жирне;
    • смажене

    3.2 Водні процедури і засмага

    Приймати водні процедури не можна до зняття швів, однак не забороняється дотримуватися гігієни окремих зон. Для очищення живота краще використовувати мокру губку, щоб вода не потрапляла на рану.

    Приймати ванну або купатися дозволяється тільки через 2 тижні, навіть якщо шов знімають раніше. Після зняття шва можна приймати тільки душ, оскільки така водна процедура не провокує рясне змочування післяопераційної рани.

    Ходити в басейн можна тільки після повного загоєння шкірних покривів – приблизно через 4 тижні. Відвідувати лазню і сауну не варто раніше ніж через місяць.

    На ранніх етапах відновлення рану не можна піддавати впливу ультрафіолету і сонця, тому не рекомендується ходити на пляж або відвідувати солярій. Пізніше засмагати можна, закриваючи місце розрізу від дії прямих сонячних променів.

    3.3 Фізична активність

    Для профілактики більшості ускладнень пацієнту можуть порекомендувати дихальну гімнастику. Лікувальна фізкультура включає прості вправи, що виконуються лежачи на спині. Піші прогулянки в повільному темпі здійснюють при відсутності ускладнень через кілька тижнів реабілітації.

    Заняття спортом протипоказані до повного загоєння рубців. Як правило, фізичні навантаження дозволяються через 3 місяці, однак вправи на прес і підняття важких заборонені як мінімум на півроку.

    3.4 Куріння

    Сигаретний дим негативно впливає на дихальну систему людини, а після апендектомії всього лише одна сигарета здатна спровокувати ларингоспазм, тому після операції заборонено курити 3 доби.

    Якщо у пацієнта розвинувся перитоніт, про шкідливу звичку потрібно забути як мінімум на тиждень.

    3.5 Інтимне життя

    При проведеної без ускладнень операції статевий спокій радять дотримуватися протягом тижня. До нормального статевого життя рекомендується повертатися як мінімум через 7 днів після зняття швів.

    4 Можливі ускладнення

    Протягом двох місяців після апендектомії можливе виникнення різних ускладнень. В числі наслідків неправильно проведеної операції та/або недотримання умов реабілітації виступають:

    • спайки черевної порожнини;
    • нагноєння і запалення в прооперованої зоні;
    • пілефлебіт;
    • грижа;
    • перитоніт і т. д.

    Перитоніт як при запаленому апендиксі, так і після хірургічних маніпуляцій є небезпечним ускладненням, які вимагають негайного лікарського втручання.

    Докладно негативні наслідки операції описані в таблиці:

    Ускладнення аппендэктомииОписание

    Спайки

    Зустрічається у 60% пацієнтів. Симптоматика спайкового процесу:

    • напади, що порушують роботу травного тракту;
    • болючість в правому боці навіть при найменших фізичних навантаженнях;
    • підвищена температура
    Нагноєння і запалення в зоні прооперованої

    Виражаються наступними симптомами:

    • висока температура;
    • гіперемія і набряклість в області шва.

    Дані стану лікують антибіотиками до тих пір, поки аналізи крові не покажуть норму і не нормалізується температура. При нагноєннях показано зняття швів та видалення гною. Після очищення рани накладаються нові шви

    Пілефлебіт

    Досить рідкісне ускладнення, яке найчастіше виникає при гангренозному апендициті. Симптоми пілефлебіту:

    • висока температура;
    • жовтяниця;
    • метеоризм;
    • збільшення печінки;
    • болючість в правому боці
    Непрохідність кишечникаНайчастіше формується при гангренозному апендициті. Причиною непрохідності стає травма кишечника або внутрішньочеревна інфекція. Проявляється болючістю живота і відсутністю повноцінного спорожнення кишечника. Як правило, це ускладнення проявляється на 5-е – 6-е добу, але може виникнути і через 3 тижні після апендектоміїГрижа

    З’являється в районі післяопераційного шва. Спровокувати ускладнення можуть:

    • неправильне харчування, що призвело до метеоризму і здуття живота;
    • надмірні фізичні навантаження.

    Незважаючи на те що післяопераційна грижа є частим наслідком, вона не представляє серйозної загрози при своєчасному зверненні до лікаря. Для профілактики рекомендують щодня робити піші прогулянки в повільному темпі

    Перитоніт

    При лопнув гангренозному апендициті є ризик перитоніту. Однак післяопераційний гнійний перитоніт дещо відрізняється від того, який проявляється при запаленому апендиксі. У пацієнта спостерігаються постійні болі в животі та інші симптоми подразненої очеревини.

    На перитоніт також можуть вказати підвищена температура та інші симптоми запалення, які досягають найвищого розвитку на 5-ту – 7-му добу реабілітації. При нормальному перебігу відновного етапу у пацієнта відсутні які-небудь скарги подібного роду